開放性腹部創(chuàng)傷的現(xiàn)場救治及內(nèi)臟破裂的診治

開放性腹部創(chuàng)傷的現(xiàn)場救治及內(nèi)臟破裂的診治第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日什么叫腹部外傷？（Abdominalinjury）腹部受各種致傷因子作用而發(fā)生的組織破壞和功能障礙

第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日

腹部外傷在戰(zhàn)時(shí)和平時(shí)均較常見戰(zhàn)時(shí)平時(shí)發(fā)生率死亡率發(fā)生率死亡率一次世界大戰(zhàn)5-8%53.3%

0.4-1.8%

10-20％二次世界大戰(zhàn)25%

朝鮮戰(zhàn)爭12%

越南戰(zhàn)爭10%第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日★主要危險(xiǎn)：

1腹腔實(shí)性臟器或大血管損傷引起大出血

2空腔臟器破裂造成腹腔感染★降低死亡率關(guān)鍵:1早期正確診斷

2及時(shí)的適當(dāng)處理第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日

貫通傷穿透傷盲管傷開放性非穿透傷腹部損傷單純腹壁傷閉合性腹腔臟器傷醫(yī)源性病因及分類第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日

腹腔臟器受傷機(jī)會(huì)%

穿透傷鈍性傷肝37脾26.2小腸26腎24.2

結(jié)腸16.5肝16.2

大血管11系膜25

系膜大網(wǎng)膜9.5胰1.4脾7膈1.1膈5.5

腎5

胰3.5十二指腸2.5

其它

第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日

嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟傷取決下列因素:1暴力強(qiáng)度（單位面積受力大?。?、速度硬度、著力部位和方向

2解剖特點(diǎn)

3內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日

現(xiàn)場急救時(shí)，突出于腹外的臟器，不要送回腹腔，而應(yīng)用無菌紗布或無菌碗加以保護(hù)。第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日

臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)1單純腹壁損傷Injuryofabdominalwall2實(shí)質(zhì)性臟器損傷Injuryofparenchymatousorgan3空腔臟器損傷Injuryofviscusorgan4空腔、實(shí)質(zhì)臟器兼有損傷第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日

診斷步驟（diagnosestep）一有無內(nèi)臟傷?

詳細(xì)了解受傷史觀察生命體征變化，并注意有無休克全面而重點(diǎn)的體格檢查必要的化驗(yàn)檢查第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日★有下列情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷

1早期出現(xiàn)休克(shock)2持性腹痛或進(jìn)行性加重伴胃腸道癥狀

3明顯的腹膜剌激征

4嘔血、便血和血尿

5有氣腹

6腹部有移動(dòng)性濁音(shiftingdullness)7直腸前壁有壓痛，波動(dòng)感或指套有血第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日二、哪類臟器損傷實(shí)質(zhì)性臟器受損以內(nèi)出血為主空腔臟器受損以腹膜炎為主第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日

2臟器受損的典型表現(xiàn)(1)有惡心(nausea)嘔吐(vomit)、便血(hemafecia)氣腹(aeroperitoneum)者多為胃腸損傷，再結(jié)合暴力部位,腹膜炎部位和程度判斷部位(2)排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者示泌尿系損傷(urinarysysteminjury)(3)有肩部牽扯痛等膈面腹膜刺激征(peritonealirritationsign)者示上腹臟器,尤其肝脾破裂多見(4)有下位肋骨骨折(fractureofrib)示肝和脾破裂(ruptureofspleenandliver)(5)骨盆骨折(pelvicfracture)第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日

三是否有多發(fā)性損傷？(multipleinjury)(1)腹內(nèi)某種臟器多處破裂(2)腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器損傷(3)合并腹部以外臟器損傷(4)腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器

診治中應(yīng)強(qiáng)調(diào)全局觀點(diǎn)，避免漏診，杜絕嚴(yán)重后果發(fā)生第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日四輔助檢查

1實(shí)驗(yàn)室檢查laboratoryexamination

2B超聲B-ultrasound3X線x-ray4CTcomputedtomography5診斷性腹腔穿刺和灌洗diagnosticabdominalparacentesisandclysis6腹腔鏡laparoscope第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日

診斷性腹腔灌洗術(shù)：diagnosticabdominalclysis

A灌洗液含有肉眼血液，膽汁(bile)，胃腸內(nèi)容物或證明是尿液

B顯微鏡下RBC>100×109/LWBC>0.5×109/LC淀粉酶>100Somogyi單位,灌洗液中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌(bacterium)。第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日五不能確定有否內(nèi)臟傷?----嚴(yán)密觀察

1測BP,P,R1次/15-30分

2檢查腹部體征1次/30分

3測RBC,HB和紅細(xì)胞壓積1次/30-60分,復(fù)查WBC4必要時(shí)重復(fù)診斷性腹穿或腹腔灌洗diagnosticabdominalparacentesisandclysis

注意事項(xiàng):

觀察期三不(不隨便搬動(dòng)患者,不注射止痛藥（acesodyne),不給飲食)第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日

觀察期間處理:1擴(kuò)容防休克(fluidexpansiontopreventshock)2廣譜抗菌素防治感染(broadspectrumantibioticspreventinfection)3疑有空腔臟器破裂,明顯腹脹時(shí)胃腸減壓(gastrointestinaldecompression)第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日六剖腹探查exploratorylaparotomy指征

1痛腹,腹膜刺激征加重或范圍括大

2腸鳴減少,消失或明顯腹脹

3全身情況有惡化趨勢,口渴,煩燥,脈快,T,WBC上升

4膈下游離氣體(freeair)5RBC進(jìn)行性下降

6BP穩(wěn)定→不穩(wěn)定→下降

7腹穿陽性

8胃腸出血(gastrointestinalhemorrhage:GIH)9經(jīng)抗休克（shock)不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化

第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日

防治休克(shock)是治療中重要環(huán)節(jié):

無休克者,保持安靜,輸液;確診后可用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑

有休克的內(nèi)出血,積極抗休克,力爭血壓回升至

90mmHg后手術(shù)

積極抗休克而未能糾正示腹內(nèi)進(jìn)行性大出血,抗休克同時(shí)剖腹止血

空腔臟器損傷,休克晚,多為失液性休克,糾正休克前提下手術(shù)

伴感染性休克者,休克不易究正,糾休克同時(shí)手術(shù),并用大量抗生素.第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日

手術(shù)治療基本原則basicprinciple

麻醉：氣管插管全麻切口：就近切口便于探察原則:先止血后修補(bǔ)第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日

腹腔內(nèi)出血探查順序參考點(diǎn)(referencepoint)

1根據(jù)受傷史和體征確定

2凝血塊集中處

3猛烈出血,一時(shí)無法判明出血來源而失血危及生命時(shí)用手指壓迫主動(dòng)脈穿過膈肌處,暫時(shí)控制出血,爭得時(shí)間補(bǔ)充血容量,再查明原因止血第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日

無腹腔內(nèi)出血探查順：肝脾腎→胃十二指腸1部→小、大腸及其系膜→盆腔臟器→胃后壁和胰腺→切開后腹膜探查十二指腸2、3、4段

處理原則：先止血后修補(bǔ)

第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日

關(guān)腹前注意事項(xiàng)1恢復(fù)腹內(nèi)正常解剖關(guān)系2徹底清除腹內(nèi)殘留液體3仔細(xì)核清器械和紗布4污染重傷口皮下放引流條(drain)，

污染輕者分層縫合(suture)切口

第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日

常見內(nèi)臟損傷的特征和處理

第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日

脾破裂splenicrupture在腹部閉合傷中居首位，占20-40％。中央型破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部）分型被膜下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊）真性破裂（實(shí)質(zhì)破裂累及被膜）

延遲性脾破裂delayedrupturespleen（二周以內(nèi)）第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日

脾破裂splenicrupture

脾切除splenectomy脾部份切除脾修補(bǔ)spleenrestore

脾移植spleentransplantationgOveruhelmingpostsplenectomryinfectionOPSI保脾手術(shù)，在兒童中較為肯定,成人需進(jìn)一步研究手術(shù)方式第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日

肝破裂hepatorrhexis

占腹部損傷15-20％，右>左肝

損傷特點(diǎn)：

1可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征較脾破裂明顯

2血液可通過膽系進(jìn)入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞

手術(shù)目的:

徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽漏、充分引流第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日

肝破裂hepatorrhexis

縫合修補(bǔ)肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：有肝病者宜慎重手術(shù)方式肝切除術(shù)Hepatectomy壓迫填塞止血下腔靜脈右心房置管分流無論采用何種手術(shù)均應(yīng)在創(chuàng)面和肝內(nèi)充分引流

第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日第三十二頁，共三十