第三章-局部血液循環(huán)障礙

目的要求1.掌握淤血、出血、血栓形成、栓塞和梗死的概念。2.掌握淤血的原因、病理變化和后果。3.掌握血栓形成的原因、發(fā)展過程及對(duì)機(jī)體影響。4.熟悉栓子的運(yùn)行途徑，栓塞、梗死、出血的原因，病變特點(diǎn)及對(duì)人體的影響。5.分析淤血、血栓形成、栓塞和梗死的關(guān)系。6.了解充血和缺血的概念、原因、表現(xiàn)及后果。2023/2/61前言

血液循環(huán)是機(jī)體重要的生理機(jī)能之一，通過血液循環(huán)向組織輸送氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)帶走CO2和代謝廢物，保證新陳代謝正常進(jìn)行。血液循環(huán)一旦發(fā)生障礙，則將引起各器官代謝紊亂、功能失調(diào)和形態(tài)改變。所以它與其它各種病理過程（如變性、壞死、炎癥等）關(guān)系十分密切。病理教研室張玉華2023/2/62維持正常血液循環(huán)條件⑴心、血管結(jié)構(gòu)功能正常；⑵血量恒定水平；⑶血液為液態(tài)；⑷凝血-抗凝血系統(tǒng)完善；⑸正常神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)。病理教研室張玉華2023/2/63血液循環(huán)障礙全身性血液循環(huán)障礙

局部性血液循環(huán)障礙病理教研室張玉華2023/2/64血栓形成栓塞栓子梗死3.血液性狀或血管內(nèi)容物異常2.血管壁通透性增高或完整性破壞

水腫

出血（漏出性或破裂性）1.血液流量改變量多：充血和淤血量少：缺血2023/2/65一、充血和淤血二、血栓形成三、栓塞四、梗死2023/2/66局部血液循環(huán)障礙模式圖一、充血和淤血（一）充血?jiǎng)用}血輸入量增多，致使局部組織或器官內(nèi)血含量增多。病理性充血：⑴炎性充血（早期）：結(jié)膜炎、癤⑵減壓后充血：繃帶包扎的肢體、一次大量抽放腹水⑶側(cè)支性充血：缺血周圍吻合支動(dòng)脈開放1.原因和分類：生理性：運(yùn)動(dòng)的肌肉（血管）充血；妊娠子宮；飯后的胃腸血管充血；激動(dòng)、害羞（面紅耳赤）2023/2/682023/2/692.病理變化:細(xì)動(dòng)脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張,局部血量增多;發(fā)生在體表時(shí),鮮紅色、局溫增高、體積略大、重量↑、代謝↑、機(jī)能↑。3.結(jié)局：多為暫時(shí)性，原因去除，即可恢復(fù)有利：Ｏ2↑、代謝↑、機(jī)能↑、抵抗力↑，加速損害的修復(fù)。不利：腦膜血管充血→頭痛、頭暈→腦出血

（高血壓病人）（一）充血2023/2/610（二）淤血定義：由于靜脈血液回流受阻使血液淤積在小靜脈和毛細(xì)血管中，造成局部組織或器官內(nèi)的靜脈血增多，稱淤血。⒈原因：

⑴靜脈受壓

⑵靜脈腔內(nèi)阻塞（血栓形成）

⑶心力衰竭

左心衰肺淤血；

右心衰肝脾腎等淤血2023/2/612（二）淤血⒉病理變化肉眼：淤血的組織或器官體積增大，重量增加，包膜緊張，局部暗紅或紫藍(lán)色（發(fā)紺）；局部體表溫度降低。鏡下：淤血組織內(nèi)的小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張、充滿血液。（二）淤血2023/2/6133.結(jié)局淤血是可復(fù)性的；但長(zhǎng)期淤血可引起：⑴小V和cap內(nèi)壓↑→血漿外滲→淤血性水腫⑵缺O(jiān)2→cap通透性↑→RBC外滲→淤血性出血⑶缺O(jiān)2→代謝障礙,中間代謝產(chǎn)物堆積→組織損傷⑷缺O(jiān)2→細(xì)胞崩解產(chǎn)物刺激，結(jié)締組織增生，網(wǎng)狀纖維膠原化→淤血性硬化(器官硬化)⑸血流淤滯,RBC粘集→促進(jìn)血栓形成（二）淤血2023/2/614⑴發(fā)病機(jī)理：

二尖瓣狹窄→左房壓力↑→阻遏肺靜脈血入左心房→肺淤血⑵病理變化：

①肉眼：肺組織疏松，血管豐富，淤血時(shí)常發(fā)生水腫，紅細(xì)胞漏出，切面呈紅褐色，有多量粉紅色泡沫狀液體逸出。慢性肺淤血2023/2/615慢性肺淤血②鏡下：肺泡壁毛細(xì)血管高度擴(kuò)張充血，肺泡腔可有大量水腫液、少量紅細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，紅細(xì)胞被巨噬吞噬后，形成棕黃色的含鐵血黃素，此種含有含鐵血黃素顆粒的巨噬細(xì)胞稱為心力衰竭細(xì)胞，若隨痰咳出，則痰為鐵銹色；長(zhǎng)期淤血，還可引起肺泡壁纖維組織增生及網(wǎng)狀纖維膠原化，使肺質(zhì)地變硬，呈棕褐色稱肺褐色硬變或肺棕色硬化。肺水腫肺水腫2023/2/617心衰細(xì)胞2023/2/618慢性肺淤血（褐色硬變）慢性肺淤血(褐色硬變)⑴肉眼：體積增大，包膜緊張（肝區(qū)疼痛，壓痛），暗紅色，質(zhì)實(shí)。表面及切面可見紅-黃相間的網(wǎng)絡(luò)狀花紋，狀如中藥檳榔切面，故有“檳榔肝”之稱。慢性肝淤血2023/2/620慢性肝淤血（大體）2023/2/621⑵鏡下:

中央V及其周圍肝竇擴(kuò)張淤血；小葉中心肝索萎縮，消失。小葉周邊及淤血區(qū)附近肝細(xì)胞因缺氧而脂肪變性；后期，結(jié)締組織增生，肝體積縮小，而發(fā)生淤血性肝硬變（心源性肝硬變）。慢性肝淤血2023/2/622慢性肝淤血（低倍鏡）2023/2/623慢性肝淤血與心源性肝硬化（低倍鏡）2023/2/624概念：在活體的心、血管內(nèi)，血液中某些有形成分聚集、析出形成固體質(zhì)塊的過程稱血栓形成。二、血栓形成所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓。2023/2/625凝血活素

＋

Ca2+正常血液凝固過程凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白2023/2/626（一）血栓形成的條件⒈心、血管內(nèi)膜受損

④釋放血小板因子，激活整個(gè)凝血系統(tǒng)。③內(nèi)膜受損，釋放出組織凝血因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；②內(nèi)膜受損，使內(nèi)皮下膠原纖維裸露，激活Ⅻ因子，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；①表面粗糙，有利于血小板沉積和粘附；（一）血栓形成的條件⒉血流緩慢及渦流形成：血栓發(fā)生情況：靜脈比動(dòng)脈多4倍；下肢靜脈內(nèi)血栓比上肢靜脈內(nèi)多3倍⑴血流緩慢和渦流形成→軸流變寬、邊流變窄或消失→血小板壁立（沉積）⑵血流緩慢粘集的血小板和形成的凝血因子不易被稀釋和沖走。（一）血栓形成的條件2023/2/628⒊血液凝固性增高：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、手術(shù)后或產(chǎn)后→血液凝血因子、血小板數(shù)量增多、粘性增加（代償性）→易于形成血栓；燒傷、脫水→血液濃縮→粘稠度↑→血栓形成。例：手術(shù)后并發(fā)下肢靜脈內(nèi)血栓形成（一）血栓形成的條件2023/2/629（二）血栓形成的過程及類型血管內(nèi)膜粗糙，血小板沉積，局部血流形成渦流血小板繼續(xù)沉積形成小梁，小梁周圍有白細(xì)胞粘附小梁間形成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼中充滿紅細(xì)胞血管腔阻塞，局部血流停滯，停滯之血液凝固2023/2/6302023/2/631血栓類型⒈白色血栓：多見于心臟和動(dòng)脈，以及靜脈血栓的頭部；肉眼：灰白色，表面粗糙有波紋，質(zhì)實(shí)，與血管壁緊密粘連。鏡下：由血小板和少量纖維蛋白構(gòu)成2023/2/632風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎2023/2/633⒉混合血栓：靜脈血栓體部肉眼：呈紅-白相間條紋狀；鏡下：由纖維蛋白和紅細(xì)胞、血小板小梁及白細(xì)胞構(gòu)成血栓類型2023/2/6342023/2/635⒊紅色血栓：靜脈血栓尾部，由纖維蛋白和紅細(xì)胞構(gòu)成，呈暗紅色。⒋透明血栓（微血栓）：發(fā)生在微循環(huán)小血管內(nèi)，常見于DIC，由纖維蛋白構(gòu)成。血栓類型2023/2/636透明血栓（鏡下）2023/2/637（三）血栓的轉(zhuǎn)歸1.溶解栓塞栓子4.鈣化3.機(jī)化與再通2.脫落2023/2/638機(jī)化與再通2023/2/639（四）對(duì)機(jī)體的影響有利：

⒈止血；⒉防止細(xì)菌及其毒素?cái)U(kuò)散、蔓延有害：⒈堵塞血管，阻斷血流（側(cè)支不能建立）阻塞動(dòng)脈→缺血→壞死；阻塞靜脈→淤血，水腫；⒉血栓脫落→栓子→栓塞⒊形成心瓣膜病4.透明血栓：DIC→廣泛出血和休克2023/2/640壞疽足壞疽概念：

不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血流運(yùn)行，堵塞血管腔的現(xiàn)象稱為栓塞。

堵塞血管的異常物質(zhì)稱為栓子。三、栓塞2023/2/642(一)栓子運(yùn)行途徑⒈來(lái)自右心及靜脈系統(tǒng)的栓子，可引起肺動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞；⒉來(lái)自左心及動(dòng)脈系統(tǒng)的栓子，可引起腦、脾、腎及下肢動(dòng)脈栓塞；⒊來(lái)自門靜脈系統(tǒng)栓子，可引起肝內(nèi)門靜脈分支栓塞；⒋交叉栓塞；⒌逆行栓塞。2023/2/643栓子運(yùn)行途徑模式圖2023/2/645（二）栓塞的類型和對(duì)機(jī)體的影響⒈血栓栓塞:⑴肺動(dòng)脈栓塞：栓子95%以上來(lái)自下肢深靜脈

①較小栓子栓塞肺動(dòng)脈個(gè)別小分支，不引起嚴(yán)重后果；

②若栓塞前，肺已有嚴(yán)重淤血，致該區(qū)微循環(huán)內(nèi)壓力明顯升高，側(cè)支供血受阻，局部缺血壞死；

③栓子數(shù)量多，廣泛栓塞于肺動(dòng)脈的多數(shù)小分支，即使體積不大，也可引起急性右心衰竭猝死；

④栓子較大栓塞于動(dòng)脈主干或其大分支，患者可猝死

⑵動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞：腦、脾、腎動(dòng)脈栓塞→梗死。2023/2/646動(dòng)畫¨肺動(dòng)脈血栓栓塞肺動(dòng)脈主干血栓栓塞2023/2/648肺動(dòng)脈血栓栓塞（鏡下）2023/2/649⒉脂肪栓塞：

機(jī)制：四肢長(zhǎng)管狀骨骨折或脂肪組織嚴(yán)重挫傷

，脂肪小滴入血→右心→肺動(dòng)脈小分支或肺毛細(xì)血管栓塞→左心→體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)→全身器官尤其是腦栓塞。

后果：主要取決于進(jìn)入血液中脂肪量的多少

脂肪較多(9～12克)，栓塞于肺A多數(shù)小分（75%），可引起急性右心衰而死亡。2023/2/650脂肪栓塞（肺，HE）2023/2/651脂肪栓塞（肺，油紅）2023/2/652脂肪栓塞2023/2/653（二）栓塞的類型和對(duì)機(jī)體的影響⒊氣體栓塞：

空氣栓塞：空氣→鎖骨下Ｖ、頸Ｖ→右心（猝死）→肺動(dòng)脈→肺毛細(xì)血管→左心→冠狀動(dòng)脈或腦動(dòng)脈栓塞→死亡氮?dú)馑ㄈp壓病）2023/2/6542023/2/655（二）栓塞的類型和對(duì)機(jī)體的影響⒋羊水栓塞：

少見（1/50000）但后果嚴(yán)重，患者可突然出現(xiàn)呼吸困難，紫紺、休克而死亡（80%以上）

。

分娩→宮內(nèi)壓↑→羊水→破裂子宮靜脈竇或子宮頸靜脈→母體血循環(huán)→肺毛細(xì)血管栓塞猝死原因：過敏性休克，DIC等2023/2/656動(dòng)畫:羊水栓塞羊水栓塞（肺毛細(xì)血管內(nèi)見角化上皮）2023/2/658（二）栓塞的類型和對(duì)機(jī)體的影響⒌其他栓塞：瘤細(xì)胞栓塞；細(xì)菌栓塞；寄生蟲栓塞2023/2/659概念：組織或器官因血流中斷而引起的缺血性壞死，稱梗死。（一）梗死的原因

1.血栓形成（最常見）：心肌梗死

2.動(dòng)脈栓塞：脾、腎梗死、肺梗死

3.動(dòng)脈受壓閉塞：腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊→腸梗死

4.動(dòng)脈持續(xù)性痙攣：心肌梗死四、梗死2023/2/660（二）類型和病理變化1.貧血性梗死2.出血性梗死3.敗血性梗死：含細(xì)菌栓子引起的梗死（化膿）2023/2/661貧血性梗死與出血性梗死的區(qū)別⑴心肌梗死：見于冠心病，多由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成引起，呈不規(guī)則形或地圖狀。

⑵脾、腎梗死：多因栓塞引起，呈灰黃（白）色，錐體形，周圍有明顯充血帶。

⑶腦梗死：常因腦動(dòng)脈粥樣硬化繼發(fā)血栓形成或栓塞，因腦組織含有多量類脂質(zhì)和水份，故多發(fā)生軟化、液化而形成囊腔。貧血性梗死2023/2/663

心肌梗死

(梗死灶呈不規(guī)則形)脾梗死（梗死灶呈錐體形）2023/2/665腦梗死（腦軟化）出血性梗死（1）肺出血性梗死：常發(fā)生在二尖瓣狹窄合并心力衰竭的基礎(chǔ)上，又伴肺小動(dòng)脈栓塞時(shí)。

肉眼：梗死常位于肺下葉尤其是肋隔角處，外觀呈錐體形、顏色暗紅、質(zhì)較實(shí)；

鏡下：梗死區(qū)肺泡壁結(jié)構(gòu)不清，充滿大量紅細(xì)胞，梗死周邊肺組織有不同程度淤血、水腫。2023/2/667

肺出血性梗死

(梗死灶呈錐體形)肺出血性梗死（低倍鏡）2023/2/669出血性梗死（2）腸梗死常發(fā)生在腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)或嵌頓疝時(shí)。

機(jī)制：首先腸系膜靜脈受壓引起局部嚴(yán)重淤血，隨著病變的發(fā)展，腸系膜動(dòng)脈也受壓致管腔狹窄甚至閉塞，雖然腸的側(cè)支吻合支非常豐富，但腸壁的嚴(yán)重淤血使局部微循環(huán)內(nèi)壓力明顯升高，腸系膜動(dòng)脈的吻合支不能克服增高的壓力代償供血，逐引起腸出血性梗死。肉眼：腸梗死多發(fā)生在小腸，呈節(jié)段性、紫紅色，缺乏光澤，質(zhì)地脆弱，容易造成腸穿孔。

鏡下：廣泛壞死伴出血2023/2/670腸套疊－腸扭轉(zhuǎn)－嵌頓疝2023/2/671腸出血性梗死2023/2/672腸出血性梗死（低倍鏡）2023/2/673取決于：梗死灶大小、梗死部位、有無(wú)細(xì)菌感染

⑴脾、腎梗死對(duì)機(jī)體影響不大；

⑵梗死發(fā)生在重要生命器官危害較大；（如心肌梗死可致心功能不全而猝死）

⑶四肢的梗死合并腐敗菌感染形成干性壞疽；

⑷肺、腸梗死合并腐敗菌感染可形成濕性壞疽；

⑸敗血性梗死局部梗死灶內(nèi)可出現(xiàn)膿腫。梗死轉(zhuǎn)歸：①軟化、液化吸收；②機(jī)化；③鈣化。2023/2/674病例討論1.男，58歲?；几哐獕阂咽嗄辍＝瓿Ｓ斜忝?，五日前大便時(shí)突然昏倒，并伴大小便失禁和右側(cè)上、下肢麻痹。2.女，60歲，5年前已確診為腦動(dòng)脈粥樣硬化（血管內(nèi)膜受損害），四天前早晨醒來(lái)自覺頭暈并發(fā)現(xiàn)右側(cè)上、下肢不能自如活動(dòng)，且病情逐漸加重，至次日上午右側(cè)上、下肢麻痹。3.女，27歲，患風(fēng)濕性心臟病伴亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（二尖瓣有贅生物形成）。起床下地活動(dòng)時(shí)，突然感覺頭暈，當(dāng)即臥床，次日發(fā)現(xiàn)右上、下肢麻痹。2023/2/675回答下列問題1、上述三位患者之共同特點(diǎn)是有頭暈、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和右上、下肢麻痹。請(qǐng)結(jié)合解剖學(xué)知識(shí)，考慮上述患者病變部位可能在何處？2、結(jié)合局部血液循環(huán)障礙一章的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步考慮，上述三位患者的病變性質(zhì)是否相同？根據(jù)已提供的簡(jiǎn)要病史，初步考慮三位患者的診斷分別是什么，并提出診斷的根據(jù)。病例討論2023/2/676