老年高尿酸特點(diǎn)及治療

關(guān)于老年高尿酸特點(diǎn)及治療第一頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日第二頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日前言HUA常與傳統(tǒng)的代謝性心血管危險(xiǎn)因素高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等伴發(fā)，因此長(zhǎng)期以來(lái)HUA僅僅被認(rèn)為是代謝異常的一種標(biāo)記。近20年來(lái)10多個(gè)前瞻性大規(guī)模臨床研究，約10萬(wàn)例以上的觀察對(duì)象，采用多因素回歸分析證實(shí)HUA是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素第三頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日高尿酸血癥（HUA）診斷標(biāo)準(zhǔn)

正常血尿酸濃度男性150-350umol／L(2.5-5.83mg/dl)女性100-300umol／L（1.66-5.0mg/dl)高尿酸血癥男性血尿酸濃度>420umol／L(7.0mg/dl)

女性血尿酸濃度>357umol／L(6.0mg/dl)

這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過(guò)此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。第四頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前多采用1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷關(guān)節(jié)液中有尿酸鹽結(jié)晶或痛風(fēng)石或如下12條中的6條>1次急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1天內(nèi)關(guān)節(jié)炎癥達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作關(guān)節(jié)發(fā)紅MTPJ1腫脹或疼痛單側(cè)MTPJ1發(fā)作可疑痛風(fēng)石單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作高尿酸血癥（HUA）X線上有不對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹X線片有不伴骨糜爛的骨皮質(zhì)下囊腫炎癥發(fā)作期滑液培養(yǎng)陰性WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900;JclinRheumatol,2009,15:22-24金標(biāo)準(zhǔn)(確診項(xiàng)）

第五頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)資料據(jù)估算，目前我國(guó)約有高尿酸血癥患者1.2億，（約占人口10%），高發(fā)年齡為男性50-59歲，女性絕經(jīng)后。5%-10%的高尿酸血癥患者會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)第六頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)資料前瞻性研究發(fā)現(xiàn)在美國(guó)有6千1百萬(wàn)人有痛風(fēng)，男性高于女性，3-4：1，隨著年齡升高發(fā)病人數(shù)遞增。只有22%血尿酸大于535Umol/L的患者在5年內(nèi)會(huì)發(fā)生痛風(fēng)。2/3患者在反復(fù)發(fā)生痛風(fēng)之前1年有至少有1關(guān)節(jié)痛風(fēng)發(fā)作。在老年人群中，男女差異縮?。涸蛉丝诜植继卣?，飲食結(jié)構(gòu)改變。女性絕經(jīng)后雌激素下降導(dǎo)致尿酸排泄水平降低。此外胰島素抵抗，代謝綜合征，肥胖，腎功不全，高血壓，心血管疾病，臟器移植，腫瘤患者在老年人群中增多也是高尿酸血癥及痛風(fēng)老年人增多原因。發(fā)病機(jī)制中基因變異占少數(shù)，主要誘因與酒精攝入，利尿劑使用，外科手術(shù)，不適當(dāng)醫(yī)療措施有關(guān)。第八頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日尿酸的來(lái)源尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物人體尿酸來(lái)源有兩條途徑一是內(nèi)源性的，由體內(nèi)核蛋白分解代謝產(chǎn)生，約占總量2/3二是外源性的，由攝入的富含嘌呤食物分解代謝產(chǎn)生1/3尿酸主要經(jīng)腸道(1/3)

腎臟(2/3)排泄第九頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3凡是影響血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以導(dǎo)致血尿酸水平增加尿酸的代謝第十頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日尿酸的生物學(xué)作用抗氧化成份血漿中重要的抗氧化劑，與多種氧化物作用通過(guò)清除過(guò)氧化物陰離子，阻斷過(guò)氧化物與NO的反應(yīng)，并防止peroxynitrite（細(xì)胞毒性物質(zhì)）的生成毒性作用內(nèi)分泌功能紊亂損害乙酰膽堿介導(dǎo)的血管舒張，以及NO的釋放血管平滑肌細(xì)胞的增殖

促進(jìn)生長(zhǎng)因子、血管收縮和促炎癥分子的產(chǎn)生AdelE.Berbari.ESH2010.UpdateonHypertensionManagement.第十一頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日尿酸直接的病理作用尿酸

OATMAP激酶Erk1/2,p38核轉(zhuǎn)錄因子(NF-KB,AP-1)↑COX2(TXA2)細(xì)胞增殖炎癥↑PDGF↑MCP-1血管平滑肌細(xì)胞陰離子交換體/運(yùn)載體JohnsonetalHypertension41:1183-1190,2003第十二頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日M.T.Leetal.NDT,2008腎對(duì)尿酸的轉(zhuǎn)運(yùn)-轉(zhuǎn)運(yùn)子的發(fā)現(xiàn)負(fù)責(zé)尿酸50％重吸收第十三頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日尿酸的腎臟排泄尿酸的腎臟排泄腎小球排泄近端小管100%重吸收50%分泌40%重吸收

0%50%10%濾過(guò)100%第十四頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日腎對(duì)尿酸的轉(zhuǎn)運(yùn)100%經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)近端腎小管的復(fù)雜處理過(guò)程S1段98％主動(dòng)重吸收S2段主動(dòng)重吸收減少，分泌量增多，達(dá)50％S3段被動(dòng)彌散入血－分泌后重吸收40％－44％最終隨尿排出占6－10％GFR不是唯一影響血尿酸的因素第十五頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日J(rèn)AMA.1993;270:354-359高尿酸血癥和腎臟對(duì)鈉的重吸收增加有關(guān)第十六頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日高尿酸血癥的危害血尿酸升高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟刺激血管壁痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓第十七頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日危險(xiǎn)因素包括：高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常高尿酸血癥有痛風(fēng)發(fā)作或痛風(fēng)結(jié)節(jié)無(wú)痛風(fēng)發(fā)作但合并心血管危險(xiǎn)因素?zé)o痛風(fēng)發(fā)作無(wú)心血管危險(xiǎn)因素420-480umol/L480umol/L以上420-540umol/L540umol/L以上藥物治療+生活指導(dǎo)

短期生活指導(dǎo)無(wú)效，藥物治療藥物治療+生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)無(wú)效藥物治療藥物治療+生活指導(dǎo)

高尿酸血癥治療流程

--引自《無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》第十八頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日HUA分型診斷尿酸排泄尿酸清除率尿酸排泄不良型<0.48mg/kg/h<6.2ml/min尿酸生成過(guò)多型<0.51mg/kg/h≥6.2ml/min混合型>0.51mg/kg/h<6.2ml/min根據(jù)尿尿酸水平進(jìn)行分型：尿酸清除率=尿尿酸x每分鐘尿量/血尿酸第十九頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日特點(diǎn)排出減少混合合成增加成年人的高尿酸血癥排出減少占90％第二十頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日腎對(duì)尿酸的排泄的特點(diǎn)代謝綜合征DM高血壓CKD男性高齡長(zhǎng)期用利尿劑環(huán)孢霉素啤酒紅肉海鮮第二十一頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日高胰島素血癥和尿酸排泄分?jǐn)?shù)下降有關(guān)AmJPhysiologyEndocrinolMetab

,1995 Hyperinsulinemia Normal pSUA(mM) 303+/-13 304+/-12>0.05UAER(mumol/min) 1.66+/-0.21 2.12+/-0.23 0.03UACR(ml/min) 5.6+/-0.8 7.3+/-0.8 0.03UAFE(%) 4.48+/-0.80 6.06+/-0.64<0.03第二十二頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日青春期前青春期后老年期男男男女女女腎對(duì)尿酸的清除率雌激素第二十三頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日Familialjuvenilehyperuricemicnephropathy

一組常染色體顯性遺傳疾病高尿酸血癥尿酸的排泄分?jǐn)?shù)下降進(jìn)展性的慢性腎臟病，無(wú)腎髓質(zhì)內(nèi)的痛風(fēng)結(jié)節(jié)也可稱(chēng)為髓質(zhì)囊腫性腎臟病（MCKD）MCKD1－－－1q21,17MCKD2－－－UromodulinMCKD3－－－1q41.18

第二十四頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日慢性高尿酸血癥腎病

Gouty/ChronicUrateNephropathy病理改變

尸解痛風(fēng)病有腎病變者100%，慢性腎小管間質(zhì)病，病變隋質(zhì)部位最嚴(yán)重

遠(yuǎn)端集合管和間質(zhì)內(nèi)形成痛風(fēng)結(jié)節(jié)腎小管萎縮，官腔擴(kuò)張間質(zhì)纖維化腎小球硬化細(xì)動(dòng)脈硬化動(dòng)脈壁內(nèi)膜纖維化及增厚

腎及關(guān)節(jié)的痛風(fēng)結(jié)節(jié)第二十五頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日痛風(fēng)性腎?。蛩猁}腎?。┑诙?yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日

Iseki等對(duì)48177例日本成人隨訪7年，根據(jù)性別和基線尿酸值計(jì)算終末期腎病的累積發(fā)病率，發(fā)現(xiàn):血尿酸水平男≥7.0mg/dl(420umol/l)

女≥6.0mg/dl(357umol/l)終末期腎病的發(fā)生危險(xiǎn)分別增加4倍和9倍。AmJKidneyDis,2004,44:642-650第二十七頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日慢性尿酸性腎病的病理改變

典型的尿酸性腎病:

痛風(fēng)石在皮髓交界處及髓質(zhì)深部沉積。

尿酸晶體主要在遠(yuǎn)端集合管和腎間質(zhì)沉積。這些結(jié)晶體形成核心，周?chē)准?xì)胞、巨嗜細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維物質(zhì)包裹。

長(zhǎng)期患者，腎臟不僅有痛風(fēng)石形成，伴有一些非特異的病變，如腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化、動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈壁增厚。第二十八頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日腎臟損害急性梗阻性腎病尿酸性腎結(jié)石第二十九頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日慢性尿酸性腎病的病理改變

典型的尿酸性腎病:

痛風(fēng)石在皮髓交界處及髓質(zhì)深部沉積。

尿酸晶體主要在遠(yuǎn)端集合管和腎間質(zhì)沉積。這些結(jié)晶體形成核心，周?chē)准?xì)胞、巨嗜細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維物質(zhì)包裹。

長(zhǎng)期患者，腎臟不僅有痛風(fēng)石形成，伴有一些非特異的病變，如腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化、動(dòng)脈硬化及動(dòng)脈壁增厚。第三十頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日腎動(dòng)脈硬化痛風(fēng)石沉積腎間質(zhì)纖維化尿酸鹽結(jié)晶第三十一頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日慢性尿酸性腎病的病理改變

痛風(fēng)石在皮髓交界處及髓質(zhì)深部沉積尿酸結(jié)晶形成核心，周?chē)准?xì)胞、巨嗜細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維物質(zhì)包裹，呈“戒指”樣第三十二頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日好發(fā)部位足跟踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)痛風(fēng)好發(fā)部位第三十三頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日尿酸結(jié)石第三十四頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日第三十五頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日第三十六頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日第三十七頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日第三十八頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日第三十九頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日第四十頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日尿酸…最近被認(rèn)為是高血壓，CVD，CKD的危險(xiǎn)因素，并作為代謝綜合癥與其新診斷的相關(guān)腎病發(fā)病率升高之間的聯(lián)系降低高血尿酸水平可能逆轉(zhuǎn)青少年的新發(fā)高血壓，并延遲CKD患者腎臟功能不全的進(jìn)展尿酸作為多種CV疾病的危險(xiǎn)因素

現(xiàn)已得到了越來(lái)越多的關(guān)注AdelE.Berbari.ESH2010.UpdateonHypertensionManagement.第四十一頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日NHANES研究：血尿酸水平每升高59.48μmol/L對(duì)全因、心血管和缺血性心臟病死亡的危險(xiǎn)度的影響.CurrMedResOpin.2004Mar;20(3):369-79.第四十二頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日10.90.80.70.60.50.40.30.20.10累積生存率HUA是心衰病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素0122436486072

時(shí)間(月)3個(gè)危險(xiǎn)因素n=13,alldeadafter16months61830425466782個(gè)危險(xiǎn)因素n=36,27deaths1個(gè)危險(xiǎn)因素n=57,29deaths沒(méi)有危險(xiǎn)因素n=44,7deaths94%60%28%

危險(xiǎn)因素: 1.低射血分?jǐn)?shù)（LVEF）(<25%) 2.低氧耗峰值（MVO2）(<14ml/kg/min) 3.高尿酸(>565μmol/l=>9.50mg)Kaplan-MeierSurvivalPlotfortheEffectofMultipleRiskFactorsinPatientswithCHF第四十三頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日HUA是冠心病預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素

芝加哥心臟研究共入選患者24997例，隨訪11.5年

結(jié)果提示:血尿酸是女性全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子男性血尿酸與全因死亡相關(guān)聯(lián)，但不獨(dú)立相關(guān)JClinEpidemiol,1989,42:257-267第四十四頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日高尿酸誘發(fā)高血壓發(fā)病的機(jī)制動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示:高尿酸血癥時(shí)，腎單位近段小管重吸收鈉增加高尿酸水平可增強(qiáng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性高尿酸水平降低NO系統(tǒng)的表達(dá)MazzaliM,etal.Hypertension2001第四十五頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日HUA與糖尿病II型糖尿病合并HUA，發(fā)生率約占25%。

國(guó)內(nèi)外研究顯示，HUA可損傷胰腺細(xì)胞功能，加重胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，導(dǎo)致糖耐量異常和糖尿病發(fā)病。韓國(guó)和日本兩項(xiàng)前瞻性臨床研究證實(shí)HUA對(duì)血糖代謝的影響共入選2951例中年HUA患者，隨訪6-7年發(fā)現(xiàn)基線血尿酸水平>398umo/l者遠(yuǎn)期糖耐量異常和II型糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)比<280umo/l者增加78%。EuorJEpidem2003,18:523-530;臨床內(nèi)科雜志，2005，22：797-799第四十六頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日HUA與糖尿病前期國(guó)內(nèi)HUA合并PDM的老年患者與正常血尿酸的老年P(guān)DM患者，對(duì)照性研究顯示：血尿酸水平與空腹血糖FPG、空腹胰島素FNS、HOMA-IR正相關(guān)血尿酸水平與胰島素敏感指數(shù)ISI呈負(fù)相關(guān)《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》，2009，1，20-21第四十七頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日強(qiáng)調(diào)急性期的治療，同時(shí)開(kāi)始關(guān)注緩解期的降尿酸治療強(qiáng)調(diào)急性期的治療重視急性期的治療，同時(shí)強(qiáng)調(diào)緩解期的降尿酸治療,尤其是降尿酸治療的達(dá)標(biāo)和達(dá)標(biāo)的長(zhǎng)期性早期指南中期指南近期指南從指南更新看GOUT治療發(fā)展第四十八頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日EULAR關(guān)于痛風(fēng)的診斷建議ZhangW,etal.AnnRheumDis,2006,65:1301-1311

關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)為快速發(fā)生的嚴(yán)重疼痛、腫脹和壓痛，6-12小時(shí)達(dá)高峰。尤其是皮膚表面發(fā)紅，雖對(duì)痛風(fēng)診斷無(wú)特異性，但高度提示晶體性炎癥。有典型痛風(fēng)（如復(fù)發(fā)性痛風(fēng)足），單純?cè)\斷應(yīng)是準(zhǔn)確的，但未正式證實(shí)晶體的存在不能確診痛風(fēng)滑液或痛風(fēng)石吸取物中證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶可確診痛風(fēng)對(duì)不能確診的炎性關(guān)節(jié)炎,均推薦在其滑液中常規(guī)找尿酸鹽結(jié)晶無(wú)癥狀性關(guān)節(jié)內(nèi)證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶可確診痛風(fēng)間歇期痛風(fēng)與敗血癥可同時(shí)存在,故懷疑化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí),即使證實(shí)有尿酸鹽晶體存在,也應(yīng)行革蘭染色和滑液培養(yǎng)作為痛風(fēng)最重要的危險(xiǎn)因素,血尿酸的高低不能證實(shí)或排除痛風(fēng),因不少的高尿酸血癥者不發(fā)展為痛風(fēng),而在痛風(fēng)急性發(fā)作期,血尿酸水平可正常某些痛風(fēng)患者,尤其是有家族史的年輕痛風(fēng)患者(年齡小于25歲的發(fā)作者)或有腎結(jié)石者,應(yīng)行腎臟尿酸分泌測(cè)定雖然放射線有助于鑒別診斷,且可顯示慢性痛風(fēng)的典型特征,但對(duì)早期或急性痛風(fēng)的確診無(wú)幫助應(yīng)評(píng)估痛風(fēng)和相關(guān)并發(fā)癥包括代謝綜合癥(肥胖、高脂血癥、高血糖、高血壓)的危險(xiǎn)因素第四十九頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日目的減輕急性痛風(fēng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙和疼痛降低痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)降低心腦血管疾病和慢性腎功不全發(fā)生或延緩終末期腎病出現(xiàn)。治療目的第五十頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日痛風(fēng)的治療遺傳因素——家族易感性（不可控）環(huán)境因素——生活方式相關(guān)（可控）

最佳治療方案非藥物治療+藥物治療第五十一頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防及治療建議改善生活方式積極治療與尿酸升高有關(guān)的心血管和代謝危險(xiǎn)因素避免長(zhǎng)期應(yīng)用使血尿酸升高藥物應(yīng)用降尿酸藥物第五十二頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日降尿酸治療應(yīng)使癥狀體征得到有效而持續(xù)的改善。所有痛風(fēng)患者降尿酸目標(biāo)：血尿酸<360μmol/L血尿酸控制<300μmol/L更佳（痛風(fēng)石能逐漸被吸收，可預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害）美國(guó)ACR2012年痛風(fēng)治療指南血尿酸控制目標(biāo)ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461第五十三頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日人群因素：隨年齡增加、男性、肥胖、一級(jí)親屬中有HUA史、受教育程度高、靜坐的生活方式和經(jīng)濟(jì)狀況好的人群易發(fā)生HUA。飲食因素：進(jìn)食高嘌呤食物如肉類(lèi)、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒（尤其是啤酒）以及體育鍛煉均可使血尿酸增加。疾病因素：HUA多與高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病伴發(fā)藥物因素：某些藥物長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致血尿酸增高，如小劑量阿司匹林，袢利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑、胰島素、糖皮質(zhì)激素、鈣離子拮抗劑和β受體阻滯劑等都阻止尿酸排泄?？刂聘吣蛩嵛ｋU(xiǎn)因素第五十四頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日

飲食控制

低嘌呤飲食（海鮮，動(dòng)物內(nèi)臟）控制蛋白攝入1.0克/公斤/天少食豆制品多吃蔬菜水果避免酒精飲料（啤酒葡萄酒）多飲水1.5升-2升第五十五頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日

堿化尿液碳酸氫鈉：口服尿PH維持在范圍堿化尿液有利于尿酸鹽晶體溶解和從尿液排出第五十六頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日治療建議NSAIDs和秋水仙堿是急性痛風(fēng)一線用藥。兩者療效差異目前不明。無(wú)法耐受上述藥物者，可選用糖皮質(zhì)激素第五十七頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日治療建議非甾類(lèi)抗炎藥：是控制痛風(fēng)急性發(fā)作癥狀的首選藥，其藥物發(fā)揮作用的速度不及秋水仙堿，但抗炎鎮(zhèn)痛作用顯著，藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)相對(duì)較少。主要通過(guò)抑制環(huán)氧合酶活性而發(fā)揮抗炎作用。作為治療痛風(fēng)發(fā)作的經(jīng)典非甾類(lèi)抗炎藥吲哚美辛在臨床上應(yīng)用已久,療效早已得到肯定。但應(yīng)注意，阿司匹林因小劑量使用即能增高血尿酸水平，所以應(yīng)選擇水楊酸類(lèi)以外的其他非甾類(lèi)抗炎藥,除此以外，治療痛風(fēng)有效的藥物還包括雙氯芬酸、洛索洛芬、美洛昔康、萘普生等。第五十八頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日非甾類(lèi)抗炎藥有研究表明，非甾類(lèi)抗炎藥對(duì)嚴(yán)重單關(guān)節(jié)炎發(fā)作的療效比中度多關(guān)節(jié)炎發(fā)作的療效好非甾類(lèi)抗炎藥通常對(duì)胃腸道有不良反應(yīng)，需使用COX一2抑制劑減少胃

腸道的不良反應(yīng),本藥對(duì)心血管疾病的影響與他其他非甾類(lèi)抗炎藥相比，是否具有優(yōu)勢(shì)尚無(wú)結(jié)論。相比非甾類(lèi)抗炎藥物，選擇性COX一2抑制劑對(duì)腎功能亦有不良反應(yīng)。因此,對(duì)正在服用降壓藥和利尿劑的老年高血壓合并痛風(fēng)腎病的患者應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能,聯(lián)合用藥時(shí)注意>2種的非甾類(lèi)抗炎藥不能同時(shí)合用。除藥物過(guò)敏、外周血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)明顯降低、消化道活動(dòng)性潰瘍、長(zhǎng)期服用抗凝藥及肝、腎功能不全者，絕大多數(shù)患者應(yīng)首選非甾類(lèi)抗炎藥。使用非甾類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)在發(fā)作的1～2天給予最大量，癥狀緩解后迅速減至常規(guī)量，5—7天后停用。

第五十九頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日治療建議秋水仙堿:對(duì)已存在肝腎功能減退的患者，以及老年患者應(yīng)慎重使用，除非病情急需而其他藥物又不能奏效時(shí),可減量或短期應(yīng)用。

目前有研究表明開(kāi)始1.2mg負(fù)荷劑量，繼之1小時(shí)后服0.6mg，有50%患者疼痛可以緩解·，繼之傳統(tǒng)方法療效相當(dāng)，副作用小。（我國(guó)患者的用法及用量，第1天1．5—3．0mg，分2或3次服用，以后每日0．5～1．5rag，分2或3次服用；連續(xù)7～14天為1個(gè)療程。當(dāng)痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，可每1小時(shí)服用0．5rag或每2小時(shí)服用1mg，直到癥狀解除或患者產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸癥狀，每日最大量6mg為極限，一般

均可在當(dāng)天見(jiàn)效。以后應(yīng)減少至每日0．5～lmg，直至關(guān)節(jié)腫痛完全消退即可停藥或再維持幾天，以免反跳現(xiàn)象的出現(xiàn)）。該療程在3天內(nèi)不得重復(fù)進(jìn)行。第六十頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日治療建議糖皮質(zhì)激素激素：包括強(qiáng)的松、促皮質(zhì)激素和去炎松等。能迅速緩解急性發(fā)作，但停藥后往往出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象，只限于對(duì)秋水仙堿及非甾體抗炎藥有禁忌者。

痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，多表現(xiàn)為腳踝關(guān)節(jié)或腳指，手臂、手指關(guān)節(jié)處疼痛、腫脹、發(fā)紅，常

累及l(fā)～2個(gè)關(guān)節(jié)，治療以關(guān)節(jié)腔內(nèi)或局部注射長(zhǎng)效激素如曲安奈德或復(fù)方倍他米松。注射糖皮質(zhì)激素前應(yīng)排除關(guān)節(jié)內(nèi)

感染，并注意藥物不良反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素不宜長(zhǎng)期使用。未長(zhǎng)期使用過(guò)激素的患者可選用促腎上腺皮質(zhì)激素，一般為40IU，肌肉注射，8小時(shí)后重復(fù)1次，療效與每日3次的50mg吲哚美辛相似。第六十一頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日治療建議生物制劑（尿酸結(jié)晶可以激活

NLRP3炎癥因子）如抗腫瘤壞死因子(TNF)或抗白細(xì)胞介素一1，當(dāng)少數(shù)痛風(fēng)患者經(jīng)上述藥物治療后仍不能控制痛風(fēng)的急

性發(fā)作時(shí)可考慮用生物制劑。研究顯示，應(yīng)用IL一1受體阻滯劑阿那白滯素，100mg／日，皮下注射，治療3天后，患者的關(guān)節(jié)癥狀很快緩解，且不良反應(yīng)少，但其療效和安全性尚需要進(jìn)一步的對(duì)照研究。注意使用前需排除感染(尤其是結(jié)核)、

腫瘤和充血性心力衰竭等。

第六十二頁(yè)，共七十頁(yè)，2022年，8月28日治療建議緩解期治療

減少尿酸合成：別嘌醇片(100mg)，

亦作別嘌呤醇，普遍用于治