高處墜落傷護(hù)理查房

關(guān)于高處墜落傷護(hù)理查房第一頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日病情介紹病情觀察與治療管道護(hù)理相關(guān)護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理

第二頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日病情介紹因“高處墜落致全身多處疼痛、流血伴活動(dòng)障礙8小時(shí)”入院。2016-08-0206時(shí)從四樓墜落，全身多處疼痛、流血伴活動(dòng)障礙，隨即昏迷，清醒后感胸部、頭部、腰部、雙側(cè)跟部疼痛明顯，活動(dòng)后加重；頭頂部及雙足跟破皮、流血，胸腰椎及雙下肢活動(dòng)受限，皮膚感覺(jué)減弱。感頭暈，短暫性意識(shí)障礙，胸悶、氣促。雙下肢肌力2級(jí)，皮膚感覺(jué)減弱。查體：血壓：128/68mmHg，神志清楚，痛苦面容。前胸部擠壓痛，可觸及胸骨骨擦感，雙肺叩診清音；雙肺呼吸音減弱。腹腔穿刺抽出少許不凝血。右側(cè)會(huì)陰部可見(jiàn)瘀斑，骨盆骨折。既往史：既往外院明確診斷“慢性咽喉炎、胃潰瘍”，未行特殊治療。第三頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查CT示：1、右側(cè)微量氣胸；兩肺挫傷，雙側(cè)胸腔少量積液；心包積液，縱隔挫傷；2、腹腔游離氣體、腹水3、腰1、2、4、5椎體及附件多發(fā)骨折，腰3左側(cè)橫突骨折，左側(cè)骶骨骨折，椎旁軟組織挫傷。X線示：雙側(cè)跟骨骨折第四頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日病情觀察密切觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫，觀察患者意識(shí)、表情、皮膚和黏膜色澤，尿量，有無(wú)泌尿系損傷以及了解休克程度。觀察患者的語(yǔ)言、行為、意識(shí)等，特別注意呼吸、循環(huán)功能的變化。便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種細(xì)微的臨床征兆和變化，為搶救患者生命贏得寶貴的時(shí)間。第五頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日治療入院后給予禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素沖擊治療、預(yù)防感染、化痰、止血、抗休克治療，雙側(cè)血胸給予行雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引出血性胸液，完善術(shù)前檢查，于2016-8-5全麻下行“胸骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+腰椎后路減壓內(nèi)固定術(shù)”，8-10行雙側(cè)跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。第六頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日管道護(hù)理胸腔閉式引流管護(hù)理導(dǎo)尿管腰椎、雙足傷口引流管第七頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日胸腔閉式引流管保持管道在位通暢，翻身時(shí)注意保護(hù)好引流管，嚴(yán)防管道脫落、扭曲、受壓和阻塞；水封瓶應(yīng)每日在無(wú)菌、密閉操作下更換1次，引流管應(yīng)插入液面以下3~4cm，防止氣胸的發(fā)生，并記錄24小時(shí)引流液顏色和性質(zhì)、量。如有下列情況，應(yīng)預(yù)防是否為內(nèi)出血：

a、術(shù)后任何1h引流量超過(guò)400~500ml。

b、術(shù)后前6h引流量超過(guò)1200ml。c、每小時(shí)引流量超過(guò)200ml，連續(xù)3h；d、24h后引流液顏色較深者。第八頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)尿管?chē)?yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，給予會(huì)陰擦洗2/日。尿袋請(qǐng)勿高于膀胱水平，防止尿液逆流引起泌尿系感染?；颊吣苓M(jìn)食時(shí)鼓勵(lì)其多飲水，飲水2000～3000ml/日，以保證足夠的尿量，增加內(nèi)沖洗作用。如尿液混濁或長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予膀胱沖洗。第九頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日腰椎、雙足傷口引流管

術(shù)后引流管應(yīng)妥善固定，翻身時(shí)防止?fàn)坷?，避免扭曲、受壓、反折脫落或堵塞；記?4小時(shí)引流液，嚴(yán)格無(wú)菌操作，更換時(shí)應(yīng)夾緊引流管。正常引流液為暗紅色血性液體，一般引流量24h不超過(guò)300mL，如引流液突然增多或變?yōu)樾鯛睿瑧?yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。第十頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日相關(guān)護(hù)理呼吸道護(hù)理疼痛護(hù)理飲食護(hù)理心理護(hù)理第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日呼吸道護(hù)理給予患者去枕平臥,保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道血液、痰液、嘔吐物、異物等，遵醫(yī)囑氧氣吸入，必要時(shí)可給予口咽通氣或建立人工氣道，如患者呼吸衰竭給予氣管插管并呼吸機(jī)輔助呼吸，確保呼吸道通暢。并注意保護(hù)腦部，減少腦組織缺氧。第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日疼痛護(hù)理由于創(chuàng)傷大，在病人疼痛難忍時(shí)，正確評(píng)估患者疼痛程度，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，取舒適體位，聽(tīng)音樂(lè)或看書(shū)籍等轉(zhuǎn)移其注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日飲食護(hù)理

患者早期遵醫(yī)囑給予禁食，術(shù)后機(jī)體又處于高代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。我們通過(guò)靜脈高營(yíng)養(yǎng)24小時(shí)給予輸液，并輸注白蛋白以及適當(dāng)補(bǔ)充濃氯化鈉，可進(jìn)食時(shí)給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以增強(qiáng)抵抗力。第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日心理護(hù)理該患者表現(xiàn)極其害怕恐懼，同時(shí)由于骨折等引起的疼痛，在身體及心理上都有創(chuàng)傷，因此，護(hù)士應(yīng)用恰當(dāng)?shù)慕涣骷记桑v解疾病相關(guān)知識(shí)，幫助病人熟悉病房環(huán)境及同病室病人，耐心解釋護(hù)理問(wèn)題，給予患者信任與安全感，使患者意志堅(jiān)定，同時(shí)做好患者家屬的心理護(hù)理，以更好的配合治療護(hù)理工作的順利進(jìn)行。第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理生命體征改變的可能肺部感染的可能管道脫落的危險(xiǎn)泌尿系感染的可能下肢靜脈血栓的可能自理能力下降皮膚完整性受損關(guān)節(jié)畸形的可能第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日生命體征改變的可能密切觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)，并給予對(duì)癥處理。第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日肺部感染的可能鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽1/2小時(shí)。定時(shí)改變體位1/2小時(shí)，叩背以利排痰。指導(dǎo)病人正確進(jìn)行霧化吸入治療。注意保暖，預(yù)防感冒，口腔護(hù)理2/日。盡量減少探視人員，開(kāi)窗通風(fēng)，病房每日用消毒液拖地二次。第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日管道脫落的危險(xiǎn)患者術(shù)后留置胸腔閉式引流管、傷口引流管、導(dǎo)尿管，應(yīng)及時(shí)檢查各管道是否暢通，防止滑脫并準(zhǔn)確地記錄24小時(shí)引流量，注意觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日泌尿系感染的可能指導(dǎo)患者家屬引流袋勿高于膀胱水平，以免尿液逆流引起感染，做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持尿道口清潔。定時(shí)更換引流袋（一次性尿袋每日更換，抗返流尿袋一周更換一次）。第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日下肢靜脈血栓的可能注意保護(hù)血管，密切觀察靜脈穿刺區(qū)的皮膚變化，指導(dǎo)并協(xié)助患者活動(dòng)四肢、給予肌肉按摩等功能鍛煉，促進(jìn)下肢靜脈回流。第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日自理能力下降經(jīng)常巡視病房，滿足患者日常生活所需，給予協(xié)助擦浴、進(jìn)食等，制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，逐步增強(qiáng)自理能力。第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日皮膚完整性受損應(yīng)保持床單位清潔、整齊，經(jīng)常按摩受壓處皮膚，可給予墊水墊，經(jīng)常給予溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥，并及時(shí)更換衣服、床單，嚴(yán)格床旁交接班，注意查看受壓部位的皮膚情況。第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)節(jié)畸形的可能