床邊檢驗(yàn)在急診中的應(yīng)用

第一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日床邊檢驗(yàn)的定義：

是指可以在病人床邊或病房?jī)?nèi)進(jìn)行的檢查。這種方法的“可選取性和床邊監(jiān)測(cè)性”已得到了醫(yī)療過程中的共識(shí)。這種檢測(cè)包含了一大類操作簡(jiǎn)單快速，且試劑穩(wěn)定，便于保存和攜帶，而又不缺乏準(zhǔn)確性的臨床檢測(cè)方法。第二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日床邊檢驗(yàn)的特點(diǎn)：操作自動(dòng)化，能進(jìn)行定期的校正。簡(jiǎn)便的操作界面，使用人員無需經(jīng)過復(fù)雜培訓(xùn)。整套設(shè)備不顯龐大，便于移動(dòng)式攜帶，且具備各類數(shù)據(jù)輸入接口，包括打印、RS232接口等。精確性、準(zhǔn)確性基本接近大型設(shè)備，在不同的溫度條件下系統(tǒng)具有相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定性。

通過標(biāo)準(zhǔn)接口，可以與中心實(shí)驗(yàn)室信息聯(lián)系交換。第三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日目前國(guó)內(nèi)主要開展項(xiàng)目1.動(dòng)脈血?dú)夥治?.血漿腦鈉肽（Pro-BNP）3.肌鈣蛋白測(cè)定4.D-二聚體5.降鈣素原測(cè)定6.血糖測(cè)定第四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日一、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ò娊赓|(zhì)、血乳酸測(cè)定）

通過血?dú)夥治?，能?duì)病人的通氣功能、換氣功能（主要是缺氧和二氧化碳潴留情況）及機(jī)體的酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂等有一個(gè)全面的了解。各種疾病中出現(xiàn)不同類型（單純或復(fù)合型）的酸堿失調(diào)可以根據(jù)血?dú)夥治鲎鞒稣_的判斷，以利于找到病因并給予快速、適當(dāng)?shù)奶幚?。同時(shí)，PH值是估計(jì)預(yù)后的主要特征之一，即PH愈低，糾正越困難，預(yù)后愈差。血?dú)夥治鲞€可以快速反應(yīng)出電解質(zhì)紊亂的情況，對(duì)于治療和觀察病情是一個(gè)良好的手段。第五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日血?dú)夥治鲈谛姆文X復(fù)蘇中的應(yīng)用6H6T低血容量創(chuàng)傷低氧血癥張力性氣胸酸中毒肺栓塞高或低血鉀心臟栓塞低血糖心包填塞低體溫藥物過量第六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日血?dú)夥治雠R床應(yīng)用 患者男性，17歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)20分鐘”持續(xù)CPR入院。既往體健。查體：深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大0.3CM，對(duì)光反射消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)未及，心音未及，四肢肌張力下降。持續(xù)CPR，予氣管插管，機(jī)械通氣，腎上腺素1mg/3min——心電監(jiān)護(hù)示室顫，予雙相150J除顫1次，可達(dá)龍等藥物治療，5分鐘后床邊血?dú)夥治觯篜H6.909，PO225.8mmHg，PCO298.8mmHg，BE-15.7mmol/L，血乳酸：22.22mmol/L，予5%碳酸氫鈉150ml靜滴。反復(fù)室顫，多次電除顫。20分鐘后復(fù)查血?dú)猓篜H6.86，PO280.1mmHg，PCO2104.8mmHg，BE-17.6mmol/L，再次5%碳酸氫鈉200ml靜滴40分鐘后床邊血?dú)夥治觯篜H7.035，PO237.8mmHg，PCO278.4mmHg，BE-12.8mmol/L。持續(xù)CPR，深靜脈穿刺，5%碳酸氫鈉100ml，補(bǔ)液等治療。1h后，床邊血?dú)猓篜H7.24，PO298.4mmHg，PCO246.7mmHg，BE-7.6mmol/L，血乳酸13.75mmol/L。繼續(xù)CPR，74min后，患者轉(zhuǎn)為竇性心律，2小時(shí)后轉(zhuǎn)入ICU治療，目前康復(fù)治療中。第七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日二、腦鈉肽的生物合成

1號(hào)染色體短臂上基因表達(dá)

108-AA肽前體原

內(nèi)切酶 32-AAC端片（BNP)76-AAN末端片(NT-BNP)特點(diǎn)：特點(diǎn)：有活性無活性半衰期極短（20min)半衰期較長(zhǎng)(60-120min)

濃度降低濃度較高（1-10倍）分泌對(duì)心室變化反應(yīng)靈敏分泌對(duì)心室變化反應(yīng)極靈敏體外不穩(wěn)定體外穩(wěn)定，易檢測(cè)受外源BNP影響不受外源BNP影響意義更大第八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日NT-proBNP的分泌調(diào)控第九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日冠脈血栓形成猝死心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動(dòng)脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險(xiǎn)因子高血壓，高脂血，糖尿病，吸煙DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌喪失心室重構(gòu)心室擴(kuò)大NT-proBNP釋放proBNP是心功能變化的靈敏指標(biāo)臨床檢測(cè)輔助判斷避免第十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日腦鈉肽的臨床測(cè)定

測(cè)定血液中的B型腦鈉肽（BNP）和NT-proBNP可以為臨床提供許多有用的信息。常用的方法有：（一）：放射免疫法（IRA）;(二)：免疫放射法（IRMA）：敏感、準(zhǔn)確、易于操作。（三）：電化學(xué)法（ECLA）：較IRMA更敏感、準(zhǔn)確。（四）：酶聯(lián)免疫法（ELSA）：具有快速、簡(jiǎn)便、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)。正常值：BNP：＜100ng/L，NT-proBNP：6-112ng/L，健康人群兩者相似。女性高于男性，隨年齡增加而增高。目前國(guó)內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。最近研究出了快速試劑盒，用于床旁檢測(cè)，為臨床提供了快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的方法。臨床測(cè)定NT-proBNP時(shí)，不受外源、時(shí)間和機(jī)體活動(dòng)狀態(tài)的影響，結(jié)果更敏感、穩(wěn)定、特異性更高，比BNP測(cè)定意義更大。第十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日Pro-BNP及血漿腦鈉肽NT-proBNPBNP分子大小76個(gè)氨基酸32個(gè)氨基酸生物活性無有基因重組BNP不干擾干擾體內(nèi)半衰期120min20min清除方式腎臟排泄受體介導(dǎo)清除檢測(cè)標(biāo)本血漿或血清EDTA抗凝血漿穩(wěn)定性室溫3天2~8℃6天-20℃

24個(gè)月2~8℃

1天-20℃長(zhǎng)期第十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日2008年歐洲心衰聯(lián)盟診斷標(biāo)準(zhǔn)

雙截點(diǎn)法（目前國(guó)內(nèi)采用）參考值項(xiàng)目排除(ng/L)間區(qū)(ng/L)診斷(ng/L)BNP<100100-400>400NT-proBNP<400400-2000>2000(450,900)意義心衰可能性小（不考慮年齡因素）結(jié)合臨床綜合考慮心衰可能性大預(yù)測(cè)值99%>90%第十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日三、肌鈣蛋白 目前，用于ACS實(shí)驗(yàn)室診斷的是cTnT和cTnI。 cTnT和cTnI對(duì)心肌損傷或壞死有高度的敏感性和特異性，已成為診斷心肌損傷，特別是心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 由于cTnI分子量小，在AMI時(shí)更易彌散入血，這可能是cTnI在AMI早期敏感性較高的原因。cTnT分子量稍大，其血濃度增高出現(xiàn)略晚，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，表明cTnT檢測(cè)AMI窗口較cTnI更寬。 cTnT的特異性(74-96%)比cTnI(93-99%)略低，因在肌病、腎衰時(shí)也可陽性，而此時(shí)cTnI一般為陰性。 在AMI后30天死亡率的預(yù)報(bào)方面，cTnT優(yōu)于cTnI。第十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日參考值cTnT＞0.2ug/l為臨界值；＞0.5ug/l可以診斷AMI；cTnI＞1.5ug/l為臨界值。3-4h即升高，cTnT12-24h達(dá)峰值，10—15d恢復(fù)正常；cTnI14-20h達(dá)峰值，5-7d恢復(fù)正常。第十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日肌鈣蛋白升高的病因心梗ACS典型AMISTEMINSTEMI非ACS冠脈需氧量增加（穩(wěn)定冠心病損傷）高血壓（小血管）痙攣栓塞PIC心胸手術(shù)可卡因/甲基安非他明非冠脈缺氧全腦缺血灌注不足心胸外科手術(shù)第十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日肌鈣蛋白升高的病因非心梗心臟性系統(tǒng)性CHFPE感染（病毒性心肌?。┲卸荆ㄝ飙h(huán)類）炎癥心肌炎創(chuàng)傷鈍性胸壁損傷心包炎CHF（容量超負(fù)荷）創(chuàng)傷手術(shù)腎衰竭電休克膿毒血癥消融手術(shù)惡性腫瘤卒中應(yīng)激性心肌病蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤(rùn)性疾病第十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日血液cTn水平與可能病因的關(guān)系無論何種病因，肌鈣蛋白升高均提示預(yù)后較差。第十八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日 2012年11月12日《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》（J

Am

Coll

Cardiol）在線發(fā)表了“解讀肌鈣蛋白升高臨床實(shí)踐意義的專家共識(shí)”（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”），以指導(dǎo)臨床醫(yī)師何時(shí)進(jìn)行肌鈣蛋白檢測(cè)以及如何解讀其結(jié)果。 它強(qiáng)調(diào),最重要的一點(diǎn)就是：要知道肌鈣蛋白升高只是一個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果，表示可能發(fā)生心肌壞死，檢驗(yàn)本身或檢驗(yàn)結(jié)果并不表示任何病因。第十九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日四、D-二聚體

Ｄ-二聚體是最簡(jiǎn)單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，其質(zhì)量濃度的增加反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。因此，Ｄ-二聚體質(zhì)量濃度對(duì)血栓性疾病的診斷、療效評(píng)估和預(yù)后判斷具有重要的意義。第二十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日自行聚合凝血酶激活因子Ⅷ交聯(lián)交聯(lián)纖維蛋白體內(nèi)發(fā)生凝血DIC，深靜脈血栓等凝血酶作用于纖維蛋白纖維蛋白α鏈上裂解出FPA，生成纖維蛋白Iβ鏈上裂解出FPB，生成纖維蛋白ⅡD-二聚體纖溶酶D-二聚體的形成分子量為19000，是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物中最小的交聯(lián)片段第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日Ｄ-二聚體急診臨床應(yīng)用 Ｄ-二聚體檢測(cè)的急診臨床應(yīng)用可分成兩大部分：①與靜脈血栓栓塞癥相關(guān)的疾病如急性肺栓塞、深靜脈血栓形成及腦靜脈（竇）血栓癥等；②非靜脈血栓栓塞癥如急性主動(dòng)脈夾層、腦卒中、DIC、膿毒癥、急性冠脈綜合征以及慢性阻塞性肺病等。第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日D-二聚體可能升高原因急性肺栓塞嚴(yán)重感染／膿毒癥／炎癥／創(chuàng)傷急性心肌梗死腦卒中彌漫性血管內(nèi)凝血腎臟疾病嚴(yán)重肝疾病第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日排除肺栓塞診斷肺栓塞疑診肺栓塞病史、體格檢查、血?dú)夥治?、胸片、心電圖、D-二聚體臨床判斷評(píng)價(jià)≤4分臨床判斷評(píng)價(jià)＞4分D-Dimer正常高排除肺栓塞CT肺動(dòng)脈造影正常陽性急性肺栓塞的診斷流程第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日肺栓塞Geneva量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)年齡>65歲（1分）以前有DVT/PE（3分）1月內(nèi)手術(shù)（全麻）骨折（下肢）（2分）惡性腫瘤（實(shí)體或血液，目前活動(dòng)或者1年內(nèi)治愈）（2分）單側(cè)下肢疼痛（3分）咯血（2分）心率75~94次/分（3分）心率>95次/分（5分）下肢深靜脈觸痛及單側(cè)水腫（4分）第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日五、降鈣素原降鈣素原（PCT）的結(jié)構(gòu) 血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì) 分子量：14.5kDa

116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì) 無激素活性 在炎癥刺激特別是細(xì)菌感染/膿毒血癥狀態(tài) 下，機(jī)體各個(gè)組織、多種細(xì)胞類型均可產(chǎn)生 PCT并釋放進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日降鈣素原降鈣素原的生物學(xué)特性

快速、高特異性增長(zhǎng) 感染開始后，3-6小時(shí)即可迅速檢測(cè)到其水平 的增長(zhǎng) 快速衰減 半衰期約20-24小時(shí)第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日降鈣素原 健康人的血漿PCT質(zhì)量濃度低于0.05ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血漿PCT質(zhì)量濃度高于0.05ng/ml，最高可達(dá)0.1ng/ml。但一般不超過0.3ng/ml。膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過0.5ng/ml。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者PCT質(zhì)量濃度波動(dòng)在5~500ng/ml之間。極少數(shù)嚴(yán)重感染患者血漿PCT水平超過1000ng/ml。第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日可能引起PCT假陽性的情況急性期 多發(fā)創(chuàng)傷早期、大手術(shù)或嚴(yán)重?zé)齻恍律鷥撼錾畛鯉兹盏认到y(tǒng)性疾病及綜合征 噬血細(xì)胞綜合征；川崎??；伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥等實(shí)體腫瘤、惡性血液腫瘤、移植 移植物抗宿主?。黄鞴僖浦埠?；唑來膦酸注射后；小細(xì)胞肺癌；甲狀腺髓樣癌等第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日可能引起PCT假陰性的情況社區(qū)獲得性肺炎極早期局灶性感染（除軟組織膿腫）非典型肺炎結(jié)核布魯氏菌病萊姆病第三十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日

PCT<0.1ng/ml：不建議使用抗生素(根據(jù)臨床實(shí)際，甚至可低于0.25ng/ml)

PCT>0.5ng/ml提示存在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥，排除其他導(dǎo)致PCT增高的原因，則需要開始抗生素治療； 在急診，PCT>0.25ng/ml亦可提示感染，如有其他感染證據(jù)則可開始抗生素治療作為開始抗生素治療的指征第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日作為抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn) 如治療開始72h內(nèi)每天較前一天下降30％以上，認(rèn)為治療有效，可繼續(xù)使用原抗生素方案； 如治療最初幾天內(nèi)PCT不降，提示該治療方案效果不佳，應(yīng)調(diào)整第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日根據(jù)PCT水平確定抗生素療程

如PCT水平較初始值下降90％以上，建議停止抗生素治療第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日六、血糖急診搶救過程中，加強(qiáng)血糖檢測(cè)，盡量早起診斷及針對(duì)性治療，顯得尤為重要。糖尿病酮癥、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷，都可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。入院后及時(shí)檢測(cè)患者血糖，對(duì)疾病診斷及治療過程都是至關(guān)重要的。第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日Page

351、低血糖

低血糖癥

無意識(shí)低血糖血糖值已降至3.9mmol/L或以下，但患者沒有出現(xiàn)或覺察癥狀血糖低

，有癥狀低血糖的三種情況

低血糖反應(yīng)1指因血糖的迅速下降，使機(jī)體產(chǎn)生低血糖癥狀，血糖可為正常，又稱“假性低血糖”23第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日Page

36低血糖的癥狀 心悸、出汗、饑餓明顯，有時(shí)可發(fā)生手抖、頭昏，需補(bǔ)充含糖食物方可糾正。

僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。

是在中度低血糖癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞神經(jīng)供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識(shí)（認(rèn)人、認(rèn)方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。

重度中度輕度第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日鑒于低血糖引起的相關(guān)并發(fā)癥及嚴(yán)重不良后果，院前急救是碰到有糖尿病病史患者出現(xiàn)的意識(shí)障礙等問題，即可即時(shí)給予監(jiān)測(cè)血糖，如發(fā)現(xiàn)低血糖引起，則可以給于高糖靜脈注射對(duì)癥處理，盡量減短細(xì)胞缺氧時(shí)間。第三十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日2、高血糖高血糖危象是糖尿病未