《人工氣管護理問題研究5000字（論文）》

人工氣管切開吸痰的護理研究進展綜述報告摘要：從痰液抽吸時間、氣道加濕、抽吸管、負抽吸壓力、抽吸深度和抽吸持續(xù)時間等方面綜述了人工器官切開吸痰患者的護理。各種類型的證據趨于一致，例如在抽吸前后給予純氧、抽吸持續(xù)時間、抽吸管的選擇、抽吸負壓等是一致的。護士可以按照現行規(guī)定進行吸痰操作。然而，在吸痰前是否先應用生理鹽水滴注和封閉式吸痰尚無統(tǒng)一看法，這需要進一步的臨床研究。關鍵詞：機械通氣；人工氣道；吸痰；氣管內吸痰；綜述氣管切開術是指頸部氣管切開，將氣囊套（一次性的，大容量的）放入氣管中以及與呼吸機的連接;這種手術技術是搶救危重病人的重要措施，特別是喉源性呼吸困難，呼吸功能障礙等[1]。及時有效地清除呼吸道分泌物是人工氣道管理的最基本，最重要的措施。吸痰護理是去除呼吸道分泌物的重要方法。由于氣管切開術會改變患者正常呼吸道的解剖結構，破壞呼吸系統(tǒng)，并加重患者自身的嚴重疾病，因此更有可能引起一系列嚴重并發(fā)癥[2]。吸痰是消除呼吸道呼吸道分泌物的重要措施之一[3]。吸痰是一種侵入性手術。由于患者的身體健康和侵入性程序，可能會發(fā)生并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥是低氧血癥，氣道粘膜損傷，支氣管痙攣，繼發(fā)性呼吸道感染、肺不張、刺激性窒息、心律不齊、心臟驟停、死亡等[4-5]。因此，能夠及時，有效和安全地進行吸痰非常重要。現在，通過收集近年來有關氣管吸引的研究文獻，從吸引時機，吸引方法和方法等方面出發(fā)，對氣管吸引的研究和合理應用進行了總結和歸納，以幫助護理人員合理安全。。識別吸痰手術，以便將基于證據的研究結果應用于臨床護理手術。1吸痰時機吸痰是必不可少的，但必須把握時機。研究發(fā)現，抽吸并不能完全清除氣道周圍的分泌物。吸吮時更頻繁，更多的患者會有不良反應，平均住院時間，經濟負擔更重，護士的工作量也更重。吸痰可以改善不良狀況的發(fā)生。與按時抽吸相比，按需抽吸可以減少氣道粘膜損傷，減少呼吸道繼發(fā)感染，減少痰液抵抗力的發(fā)生，并縮短患者的平均住院時間[6]。按時吸痰是指在固定的時間抽吸病人。從理論上講，它可以有效清除呼吸道分泌物，但是臨床實踐表明，對于痰液最多或痰液阻塞最嚴重的患者，抽吸時間并不是最佳的。吸痰時機不及時清除痰液，會加重患者的不適感，增加氣道損傷的機會[7-8]；吸痰法強調在吸痰前使用痰液適應癥和患者的身體狀況評估患者是否需要吸痰，而不是常規(guī)和程序化的操作，這種操作可以減少由吸痰引起的不良反應的發(fā)生[9]。2呼吸道濕化呼吸道加濕是抽吸人工氣道之前的基本操作。過去，通常通過氣道滴入鹽水，即在吸痰之前將2.5至5.0mL鹽水注入吸管。此操作可能導致患者劇烈咳嗽以幫助分泌物排出。但是，這種方法仍存在爭議，許多國外有關隨機對照試驗的研究均未發(fā)現證據支持從血液動力學，血氧飽和度和氣管中吸痰之前輸注鹽水。抽吸率和氣管插管率沒有顯著改善[1,11?12]。此外，使用生理鹽水可能會從氣管內導管驅除含細菌的生物膜，從而導致感染。因此，輸注鹽水不會產生任何預期的影響，也不會產生感染的潛在風險[13]。3吸痰管的選擇吸痰管的選擇直接影響吸痰量。較粗的吸管可以有效地吸引呼吸道中的痰液，但是過粗的吸管會導致呼吸道的有效通氣不足，并且還可能導致吸負壓過大，從而導致肺部內部負壓導致肺泡閉塞[13]。吸管的細節(jié)過多會導致無法有效地抽出痰液，從而增加了吸痰次數，進而增加了患者的痛苦和風險。通常建議使用盡可能細的吸管。成人使用的抽吸管的外徑小于氣管導管和氣管切開術導管的內徑的50％。兒童應小于氣管內徑的50％?66％。嬰兒少于70％[14-15]。另外，可以根據人工氣道套管的直徑來計算所使用的痰管的類型。吸氣管的類型（F）=（人工氣道套管的內徑（mm）-11×2。例如，人工氣道的內徑為8mm），您可以選擇14F型的吸管?？梢员M可能增加吸管的直徑，以確保吸引效果，而不會增加由吸引引起的缺氧[16]。4吸引負壓的選擇負壓是吸痰操作的驅動力。雖然目前推薦的機械通氣成人安全、有效的吸痰負壓范圍是150~200mmHg[16](1mmHg=0.133kPa)，但是沒有指出是該壓力是吸痰初始設置壓力還是吸痰過程中維持壓力，根據理想氣體狀態(tài)方程，當氣體處于某一平衡狀態(tài)時，氣體的壓力與體積成反比，即體積越大，壓強越小。如果吸痰初始壓力設置不當，則吸痰效果不能保證，因此選擇適宜的吸痰初始負壓至關重要。有研究采取3種吸痰初始負壓對機械通氣病人進行吸痰，觀察吸痰過程中壓力下降趨勢、吸痰效果、氣管黏膜損傷及其對血流動力學的影響，以期尋找適合機械通氣病人安全、有效的吸痰初始負壓。李松梅等的研究表明，在為機械通氣病人實施開放式吸痰操作過程中，將吸痰初始負壓設置在250mmHg，隨著吸引過程中壓力的逐漸下降，能夠保證吸痰過程中維持壓力在100~200mmHg，不僅能達到有效吸痰，同時吸痰間隔時間較長，而且對病人氣道黏膜損傷、血流動力學影響最小，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進病人康復，為臨床護理人員及實習生吸痰操作培訓提供依據。但對于機械通氣病人密閉式吸痰操作初始負壓設置有待進一步研究。5確定吸痰深度提高機械通氣患者的舒適度,關鍵之處在于吸痰管的插入深度,既能保證氣道的通暢,又能減少因吸痰導致的各種不良反應[17]。長時間的臨床實踐發(fā)現,對于ICU機械通氣患者,吸痰管插入的深度達到氣管導管的刻度時,再加深插入1cm,能夠獲得理想的吸痰效果,而且能降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率。相關調查顯示：ICU患者中應用最多的吸痰方式是國際呼吸大會(AARC)推薦的第一種吸痰方式,即吸痰管插入氣道內,遇到阻力后向上提1~2cm,該方式優(yōu)勢與缺點并存,一方面吸痰效果較好,另一方面,很容易導致患者長時間、劇烈的嗆咳。嗆咳發(fā)生的短時間內,患者的氣道壓力迅速上升,而機械通氣患者使用的通氣管道是全密閉式的,氣道壓過高,會對氣道黏膜造成損傷,繼而出現帶血的分泌物,如痰中帶血。而且氣道黏膜受損后,會嚴重影響患者的呼吸功能,延長ICU治療時間,增加治療費用[18]。如果采用AARC提出的第二種吸痰方式,即吸痰管插入深度與氣管插管長度相同,雖然患者的并發(fā)癥較少,但也無法達到理想的吸痰效果,患者24h內的吸痰次數增加,而且需要更長的時間才能恢復SPO2。單位時間內,頻繁的侵擾氣道,患者很容易在吸痰時出現缺氧癥狀[19-20]。梁偉珍等的研究表明，吸痰管插入深度比氣管插管深度長1cm,對患者氣道分泌物的清除效果比較徹底,同時又能減少吸痰次數,減輕對氣道的損傷,不會嚴重影響患者的氣道黏膜與心率,安全性得以保障。6吸痰持續(xù)時間對于吸痰時間的掌握是確保病人安全、降低并發(fā)癥的關鍵。但是，由于很難確定哪種并發(fā)癥的發(fā)生可歸因于吸痰時長，因此，關于吸痰最長持續(xù)時間多久為宜的報道并不充分。目前，Wood等[21]提出負壓吸痰時間應<10s，整個吸痰時間應<15s為佳。7吸痰所致低氧血癥的預防由于患者的機械通氣中斷和肺泡中含氧氣體的提取，吸痰很容易導致缺氧。目前，在抽吸前后施用高濃度氧氣的方法可以增加人體的氧氣儲備，并彌補由抽吸引起的暫時性缺氧[22]。Oh等[16]在2003年進行了一項關于預防由抽吸引起的低氧血癥的有效措施的薈萃分析。結果表明，在抽吸之前施用純氧可將低氧血癥的發(fā)生率降低32％。并且在吸痰前后給予高濃度的氧氣可以將低氧血癥的發(fā)生率降低49％。布魯克斯等[23]建議，有創(chuàng)傷，心臟病或慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患者在吸痰前后應給予純氧，以防止氧飽和度降低。AARC指南還規(guī)定，如果患者的血氧飽和度顯著降低，建議在抽吸之前增加血氧濃度。但是，應注意，提供高濃度的氧氣并非沒有任何風險。研究表明，吸入高濃度的氧氣會導致健康個體的吸入性肺不張。這種作用和隨后的肺容量減少對重癥患者和急性肺損傷患者尤其有害。因此，不建議按照常規(guī)程序在吸氣之前先給氧氣[24]。8吸痰方式：開放式吸痰和密閉式吸痰開放式痰液抽吸是將抽吸管直接插入氣道或口鼻進行抽吸。操作方便，簡單。它已被廣泛用于臨床實踐。但是，在每次吸痰過程中，氣管開放性痰需要將人工氣道與呼吸機分開。此過程可能導致血液動力學不穩(wěn)定，大大降低肺活量，并降低動脈血氧飽和度，并容易導致心率加快，血壓升高，導致心律不齊。就吸痰而言，由于閉合的吸痰不需要人工復蘇器，因此咳嗽和排痰過程在一定程度上減少了，從而降低了通過吸管去除痰的能力。Lasocki等人已經證實了這種機制[18]。Lasocki等[18]建議使用封閉吸氣時可將負壓調節(jié)至400mmHg，以達到與開放吸氣相同的效果。在過去的10年中，臨床上已逐漸使用封閉式吸痰。它可以在不中斷機械通氣的情況下抽吸痰液，可以維持通氣和吸入氣體的氧氣濃度，并有效地防止痰液抽吸引起的低氧血癥。疾病。研究表明，就肺活量，顱內壓和患者情緒而言，封閉式抽吸優(yōu)于開放式抽吸。它還可以減少護理人員暴露于患者分泌物中的風險，從而減少交叉感染的機會[25感染26]。但是，沒有證據表明封閉吸氣和開放吸氣之間的血氧飽和度，部分氧壓，心率和血壓存在差異[27?29]。另外，盡管封閉的痰液抽吸可以引起呼吸機導管中耐藥菌的生長[30]，但沒有證據表明閉合的痰液抽吸可以增加呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率。9小結氣管內吸痰作為急救過程中保持氣道通暢的重要方法，是十分重要的臨床護理操作。然而在實際臨床操作中還有一些不規(guī)范及存在爭議之處。通過回顧整理近年來關于氣管內吸痰相關研究文獻，發(fā)現在吸痰時機、吸痰前后給予純氧、吸痰時長、吸痰管選擇、吸痰負壓等方面各類證據已趨向一致，護士在執(zhí)行吸痰操作時可根據現行規(guī)范操作。但在吸痰前滴注生理鹽水、密閉式吸痰的應用方面仍未形成統(tǒng)一的觀點，有待臨床進一步研究證明。參考文獻[1]魏艾,曾毓,許敏娟,沈觀樂,龐倩.以護士為主導的針對性護理在改善患者人工氣道痰液堵塞的應用探討[J].中外醫(yī)學研究,2020,18(02):98-100.[2]章艷,葉良鳳,蔡俊偉.系統(tǒng)氣道管理對防止危重癥患者人工氣道痰痂堵管的效果分析[J].首都食品與醫(yī)藥,2020,27(02):166.[3]王麗紅.高血壓腦出血術后機械通氣期間人工氣道的護理[J].中國實用醫(yī)藥,2019,14(27):131-132.[4]張宏,郭廷婷.密閉式吸痰對VAP的預防作用研究[J].現代醫(yī)藥衛(wèi)生,2019,35(17):2684-2686.[5]薛鵬揚,高健,周文華,史冬雷.機械通氣病人人工氣道內吸痰護理研究進展[J].護理研究,2019,33(14):2446-2448.[6]陳蘭.ICU未建立人工氣道患者不同吸痰護理的效果分析[J].實用臨床護理學電子雜志,2019,4(26):137.[7]陳翠卿.有創(chuàng)機械通氣在新生兒氣管內吸痰護理中的應用研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2019,14(03):374-377.[8]李晶,張丹,王琳,云震,宦海燕.ICU患者人工氣道內痰痂形成原因分析及護理對策分析[J].實用臨床護理學電子雜志,2019,4(23):1-2.[9]劉雨菲.人工氣道濕化效果護理質量敏感指標體系的構建[D].山西中醫(yī)藥大學,2019.[10]李菊華.ICU人工氣道機械通氣患者應用密閉式吸痰的綜合護理體會[J].河南外科學雜志,2019,25(03):165-166.[11]李曉青,張娜.不同吸痰方式對人工氣道患者吸痰安全性及效果的影響[J].現代醫(yī)學,2019,47(04):469-471.[12]李時安.觀察舒適護理在ICU人工氣道吸痰患者中的應用[J].中國實用醫(yī)藥,2019,14(07)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