《甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷問題研究4300字（論文）》

甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的超聲診斷進展【摘要】：甲狀腺結(jié)節(jié)近年來在內(nèi)分泌系統(tǒng)中的發(fā)病率越來越高。超聲檢查目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于甲狀腺疾病的診斷中，相關(guān)的診斷新技術(shù)也迅速地發(fā)展。本文對彩色多普勒超聲、超聲造影成像（UC）、超聲彈性成像（UE）和超聲引導(dǎo)下的細針穿刺活檢（US-GFNAC）診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的現(xiàn)狀和發(fā)展進行綜述?！娟P(guān)鍵詞】：超聲檢查;造影;甲狀腺癌;彈性;超聲引導(dǎo)下穿刺引言甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)中的常見疾病之一。甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率高達20%～76%[2]，其中惡性結(jié)節(jié)檢出率可達5%～15%[3]，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率高，致使部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)被誤診為惡性結(jié)節(jié)后過度手術(shù)，給患者造成不必要的損害，因此，手術(shù)前準確的診斷是非常重要的。近年來，隨著彩色多普勒超聲在甲狀腺疾病中的廣泛應(yīng)用及深入研究，彩色多普勒超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的確診率逐漸地得到提高。本文對彩色多普勒超聲及其衍生技術(shù)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的現(xiàn)狀和發(fā)展進行綜述。一、彩色多普勒超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性目前，彩色多普勒超聲是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的首選手段。彩色多普勒超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，主要從結(jié)節(jié)的邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、鈣化、彩色多普勒血流信號、是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面來判斷。1.結(jié)節(jié)的邊界：結(jié)節(jié)的邊界指的是結(jié)節(jié)和非結(jié)節(jié)的連接面。由于部分甲狀腺惡性腫瘤組織向周邊浸潤生長，大多數(shù)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)邊界模糊，邊緣成角，欠規(guī)整或呈毛刺狀。不過，惡性的甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)這樣的少數(shù)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)邊界可表現(xiàn)為相對清晰。2.結(jié)節(jié)的形態(tài)：結(jié)節(jié)的形態(tài)分為規(guī)則形和不規(guī)則形。大部分甲狀腺惡性結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，無明顯包膜，呈縱向生長，縱橫比（A/T）≥1，因此，縱橫比（A/T）≥1是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的重要特征之一[15、20]。腫塊較大時，由于受被膜限制，形態(tài)可表現(xiàn)為相對規(guī)則形。小部分甲狀腺惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為相對規(guī)則形。3.結(jié)節(jié)的內(nèi)部回聲：超聲波進入人體后遇到兩種不同聲阻抗的組織的時候，從這兩種組織的交界面反射回來形成回聲，回聲的強弱由交界面兩側(cè)組織的聲阻抗的差數(shù)決定。如果甲狀腺結(jié)節(jié)同時包含實質(zhì)性和囊性這兩種結(jié)構(gòu)，就用實質(zhì)性部分的回聲作為評價標準。甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)實質(zhì)性結(jié)構(gòu)的回聲按照從弱到強的順序可分為5種類型：極低回聲、低回聲、等回聲、高回聲、強回聲。Nam-Goong等人[10]認為極低回聲和低回聲的甲狀腺結(jié)節(jié)是惡性的可能性大于等回聲、高回聲和強回聲的甲狀腺結(jié)節(jié)。已確診的乳頭狀甲狀腺癌（PTC）迄今多見于極低回聲和低回聲的實質(zhì)性結(jié)節(jié)[11]，似乎在一定程度上驗證了此論斷。然而，也有人不同意此觀點乃至提出異議。另外，Yuan等人[12]發(fā)現(xiàn)61%的乳頭狀甲狀腺癌（PTC）是均勻低回聲，但Ohmori等人[13]報道大多數(shù)乳頭狀甲狀腺癌（PTC）回聲不均勻。4.結(jié)節(jié)的鈣化：根據(jù)彩色多普勒超聲影像顯現(xiàn)出甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的大小和形態(tài)，甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化可分為4種類型：微鈣化、內(nèi)部粗鈣化、周邊環(huán)狀鈣化、孤立鈣化。若甲狀腺結(jié)節(jié)同時包含微鈣化和粗鈣化這兩種鈣化，則被劃入微鈣化。其中，微鈣化與乳頭狀甲狀腺癌（PTC）的關(guān)系最為密切，有人甚至認為微鈣化對乳頭狀甲狀腺癌（PTC）的診斷特異性可達100%[14]。內(nèi)部粗鈣化和周邊環(huán)狀鈣化在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)內(nèi)都可見發(fā)生，多見于甲狀腺良性結(jié)節(jié)內(nèi)。有文獻報道：甲狀腺良性結(jié)節(jié)內(nèi)部粗鈣化的發(fā)生率可達80%～90%。5.彩色多普勒血流信號：部分甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊未見明顯血流信號或可見少量血流信號，部分甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊都可見較豐富的血流信號，因此，彩色多普勒血流信號僅能為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性提供參考。目前，很多研究認為：甲狀腺良性結(jié)節(jié)多以周邊型血流為主，而惡性結(jié)節(jié)多以中央向周邊發(fā)散的中央型血流為主[5]。微小甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)豐富血流信號對診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)仍具有較重要的參考意義[1]。6.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷標準之一，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)容易向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是乳頭狀甲狀腺癌（PTC），其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在臨床上高達20%～50%，微轉(zhuǎn)移率高達90%。發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有重要的診斷價值[17]。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后，經(jīng)常表現(xiàn)以下征象：球狀淋巴結(jié)、淋巴結(jié)回聲不均勻、淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)液化及鈣化、頸部血管出現(xiàn)血栓等。7.小結(jié)：綜合上述指標，彩色多普勒超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷率可達86.67%[16]。但由于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在彩色多普勒超聲影像上存在一定的交叉重疊，特別是小結(jié)節(jié)，僅靠彩色多普勒超聲無法分辨出其良惡性，需要使用其他的檢查設(shè)備和檢查方法加以鑒別。二、超聲造影成像（UltrasonicContrast,UC）診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性超聲造影成像（UC）是在常規(guī)超聲成像的基礎(chǔ)上，利用超聲造影劑的微氣泡在超聲聲場中共振所產(chǎn)生的諧波信號形成影像。超聲造影成像（UC）向人體外周靜脈注射超聲造影劑，增強人體血流反射超聲波能力，從而增強超聲顯示低速血流的能力，提高超聲影像的清晰度和分辨率，更敏感、更清晰地展現(xiàn)組織的血流灌注狀況及血流動力學變化，動態(tài)地觀察組織的微循環(huán)灌注信息，從而提高病變的檢出率。利用超聲造影成像（UC）檢測肝、腎等腹腔臟器的腫瘤日趨成熟，但超聲造影成像（UC）應(yīng)用于檢測甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性尚處于探究階段。近年來的研究多認為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影成像（UC）存在明顯差異的增強模式[13]，甲狀腺癌表現(xiàn)為非均勻增強模式，而甲狀腺良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為環(huán)狀均勻增強模式，大部分具有較高的敏感性和特異性。但有研究發(fā)現(xiàn)對于≤10mm的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲造影成像（UC）增強模式無明顯差異。超聲造影成像（UC）可為常規(guī)的彩色多普勒超聲無法鑒別良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷提供補充性的信息。然而，影響超聲造影成像（UC）診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的因素很多，且甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在超聲造影成像（UC）影像上也存在一定的交叉重疊，超聲造影成像（UC）診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的臨床價值還需要得到更深更強的探究。三、超聲彈性成像（ultrasonicelastography,UE）診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性1991年，Ophir首次提出超聲彈性成像（UE）概念，通過20多年的實踐及探究，該技術(shù)不斷地得到發(fā)展及應(yīng)用。超聲彈性成像（UE）的原理是：惡性腫瘤常因組織細胞失去正常的調(diào)控，導(dǎo)致細胞過度增生，嚴重者可浸潤周邊組織，導(dǎo)致惡性腫瘤與周邊組織結(jié)構(gòu)粘連，活動度降低，彈性減少而硬度增加，因此，良惡性腫瘤組織硬度存在一定的差異，進一步地說，良惡性腫瘤組織彈性系數(shù)存在一定的差異，因此，我們可以通過超聲彈性成像（UE）判斷腫瘤組織形變程度來判斷腫瘤組織的彈性和硬度進而判斷腫瘤良惡性。早期超聲彈性成像（UE）根據(jù)積分法（5分法）和應(yīng)變率比值法（strainratio,SR）來測量。積分法（5分法）根據(jù)不同組織的彈性系數(shù)不同，通過被測組織交變振動或被施加一定的壓力后所產(chǎn)生的應(yīng)變不同，利用彩色編碼成像來直接判斷，容易受到主觀因素影響[21]。應(yīng)變率比值法（strainratio,SR）對被測組織彈性應(yīng)變率比值（strainratio,SR）實時監(jiān)測，以數(shù)值形式評估組織的相對硬度，相對于積分法（5分法）更客觀。這兩種方法都是通過交變振動或外加壓力來成像，容易受操作者手法影響，導(dǎo)致檢測結(jié)果重復(fù)性低。近年來，新一代超聲彈性成像（UE）技術(shù)——聲脈沖輻射力彈性成像（ARFI）技術(shù)開始應(yīng)用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，其中包括聲觸診組織成像（VTI）和聲觸診組織量化（VTQ）兩種技術(shù)。聲脈沖輻射力彈性成像（ARFI）的優(yōu)勢在于儀器自動發(fā)射超聲脈沖波，避免人為的施壓，具有非依賴性，檢測值重復(fù)性更好，對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷具有不錯的價值。超聲彈性成像（UE）診斷結(jié)節(jié)良惡性的效果受結(jié)節(jié)的位置、大小、鈣化、組織分化程度、內(nèi)部液化及壞死等因素影響。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲彈性成像（UE）存在部分交叉重疊。甲狀腺峽部結(jié)節(jié)由于結(jié)節(jié)周圍正常的腺體組織較少，彈性檢測值偏低；甲狀腺結(jié)節(jié)太小，彩色組織編碼范圍小，容易受周圍組織影響；濾泡性甲狀腺癌等分化較好的甲狀腺腫瘤組織，它們與正常的甲狀腺腺體組織硬度差別不大，容易被誤診為良性結(jié)節(jié)。因此，常規(guī)超聲成像和超聲彈性成像（UE）仍然無法鑒別所有的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。四、超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性進行細針穿刺活檢超聲引導(dǎo)下的細針穿刺抽吸活組織供細胞學檢查（ultrasound-guidedfine-needleaspirationcytology,US-GFNAC）由美國學者在19世紀30年代首先提出，隨后逐漸地被學者認為是一種有價值的手術(shù)前診斷方法[18]，特別是甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)彩色多普勒超聲、超聲造影成像（UC）及超聲彈性成像（UE）等檢查后仍無法確定其良惡性的情況下，超聲引導(dǎo)下細針穿刺細胞學檢查（US-GFNAC），獲取甲狀腺結(jié)節(jié)的細胞，根據(jù)細胞學形態(tài)結(jié)構(gòu)特點來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，安全，簡便，快速，可重復(fù)操作，對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的確診率可超過80%[19]，在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷中起到關(guān)鍵性的作用，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用。甲狀腺組織血供豐富，富含大量的膠質(zhì)蛋白，細針穿刺極易受到紅細胞、白細胞等血細胞和膠質(zhì)蛋白等的影響，致使細胞排列不規(guī)則，部分細胞交叉重疊，從而致使部分涂片令人不滿意，影響診斷準確率；同時，部分甲狀腺結(jié)節(jié)細胞呈非典型改變或不典型濾泡樣變，常規(guī)的甲狀腺細胞學涂片無法確診其結(jié)構(gòu)。曾有文獻報道：超聲引導(dǎo)下細針穿刺細胞學檢查（US-GFNAC）仍無法對20％～25％的細胞學結(jié)果做出診斷診斷。五、總結(jié)目前常規(guī)的彩色多普勒超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中起重要作用，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合超聲造影成像（UC）、超聲彈性成像（UE）、超聲引導(dǎo)下細針穿刺細胞學檢查（US-GFNAC）等，可以明顯地提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷準確性。參考文獻[1]VasileiadisI，KarakostasE，CharitoudisG，etal.Papillarythyroidmicrocarcinoma:clinicopathologicalcharacteristicsandimplicationsfortreatmentin276patients[J].EurJClinInvest，2012，42(6):657-664.[2].張廣超，閻杰，趙強，等，兒童甲狀腺癌.中華小兒外科雜志.1998.19(1):3638[3].葉真，張性浩，魏林，等.甲狀腺癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與血行轉(zhuǎn)移.中華外科雜志.1999.37(2):89-90[4].中山.同濟醫(yī)科大學病理學教研室編，外科病理學（下冊）.湖北科學技術(shù)出版社.1999.12991303[5]RohJL，ParkJY，ParkCI.Totalthyroidectomyplusneckdissectionindifferentiatedpapillarythyroidcarcinomapatients:patternofnodalmetastasis，morbidity，recurrence，andpostoperativelevelsofserumparathyroidhormone[J].AnnSurg，2007，245(4):604-610.[6]LeeYS，JeongJJ，NamKH，etal.Papillarycarcinomalocatedinthethyroidisthmus[J].WorldJSurg，2010，34(1):36-39.[7]李宏杰，楊小平，胡新榮，等.中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃在乳頭狀甲狀腺癌（PTC）治療中的臨床價值[J].中外醫(yī)學研究，2012，10（17）：5-6.[8]BelfioreA，LaRosaGL，LaPortaGA，etal.Cancerriskinpatientswithcoldthyroidnodules:relevanceofiodineintake，sex，age，andmultinodularity.AmJMed，1992，93(4):363-369.[9]JunP，ChowLC，JeffreyRB.Thesonographicfeaturesofpapillarythyroidcarcinomas:pictorialessay.UltrasoundQ，2005，21(1):39-45.[10]Nam-GoongIS，KimHY，GongG，etal.Ultrasonography-guidedfine-needleaspirationofthyroidincidentaloma:correlationwithpathologicalfindings.ClinEndocrinol(O