夯實醫(yī)學基本功 提升臨床思維能力

主講：宋敏教授夯實醫(yī)學基本功提升臨床思維能力一.醫(yī)學及基本功醫(yī)被認為是人類的崇高事業(yè),故醫(yī)者首先應該是道德的師表。醫(yī)學作為一門醫(yī)人的科學，摻不得半點虛假。醫(yī)學工作者扮演的都是治病救人的角色，必須遵循《新世紀的醫(yī)師專業(yè)精神——醫(yī)師宣言》所倡導的3項基本原則以及一系列明確的職業(yè)責任，即要對患者負責，也要對社會負責。一.醫(yī)學及基本功臨床醫(yī)學的特點是以個別人為對象進行研究分析，以達到為其服務的目的。一個臨床醫(yī)生在面對其服務對象時，需要作出判斷：健康的人：可因缺乏某些醫(yī)學知識或疑病而前來咨詢。亞健康狀態(tài)的人：需辯清是生理或心理或社會適應能力方面的問題。一.醫(yī)學及基本功病人：①是何系統(tǒng)，何器官出現(xiàn)了異常；②是何性質的問題，功能性的或器官性的；③可能的病因？嚴重程度？發(fā)展趨勢？④有無生命危險？是否需要某種緊急處理；⑤是否同時存在兩種或兩種以上的疾病，其相互關系是什么？主次矛盾又是什么？⑥應該做些什么來證實或否定你的判斷；證實了該如何處理；如果否定了，下一步該做什么。一.醫(yī)學及基本功以上這一系列的問題，在接診后10-15分鐘內需做出回答，做出相關的診治處理。是否熟練正確，是否療效肯定顯著。是人們（患者）判斷一個醫(yī)生是否有經驗？基本功是否扎實？這取決于其臨床思維能力的高低。吳階平院士說：“醫(yī)生要把知識變成能力，重要的是要提高臨床思維能力，要學習辯證法”。一.醫(yī)學及基本功基本功應該包含基本知識，基本理論和基本技能。高等醫(yī)學院校是臨床醫(yī)師的搖籃，提高醫(yī)學生乃至醫(yī)師的“三基”能歷，是教學的總目標，也是為病人服務的硬件水平。一.醫(yī)學及基本功基本知識：文、史、哲，政、經、法，數(shù)、理、化，天、地、生等多方面的知識，具備之可為良好的承擔職業(yè)責任奠定基礎。基本理論：醫(yī)預階段基礎醫(yī)學階段臨床醫(yī)學階段基本技能：對臨床醫(yī)生來說就是應用基礎知識和基本理論解決實際問題的方法和手段。它包括：①臨床醫(yī)學中的調查研究方法②科學的臨床思維二、臨床思維能力思維是人類理性活動的基本方式，思維能力是最具人類特色的能力。臨床思維能力的培養(yǎng)是高等醫(yī)學教育的一項重要任務，然而又常為人們所忽視的問題。如何培養(yǎng)成為符合現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展要求的合格醫(yī)學人才？達到全球醫(yī)學教學最低基本要求（GMER）——世界各地醫(yī)學院校培養(yǎng)的醫(yī)生都必須具備的基本素質，這主要體現(xiàn)在臨床技能、臨床思維和臨床態(tài)度等三個方面。二、臨床思維能力臨床思維是在診治過程中從患者主訴、體征、檢查出的問題，根據(jù)經驗聯(lián)系的醫(yī)學知識，或從患者以往的資料考慮，推斷患者的身體狀態(tài)（稱為臨床推斷）、確定診療計劃等的臨床能力，側重于臨床思考。換言之，既是醫(yī)生對疾病理性認識的過程。診斷過程稱為診斷思維；治療方案的選擇，決策稱為治療思維。二、臨床思維能力臨床思維的任務：在于把握臨床實踐中的特殊矛盾和特殊本質。臨床思維的對象：是患有疾病的患者臨床思維的基本形式：包括臨床概念、臨床判斷、臨床推理、臨床假說、臨床經驗、臨床直覺、臨床想象、臨床靈感、臨床機遇等九種。且都是臨床醫(yī)生經常運用和必須掌握的內容，其間存在這內在聯(lián)系。二、臨床思維能力臨床思維規(guī)律：按照普通思維的規(guī)律，圍繞著有可能的“這個病”去推測病因、判斷病所、評估器官功能。按照對立統(tǒng)一的規(guī)律，作為指導去具體分析“這個病”在“這個人”身上屬于哪一型、處于哪一期，發(fā)生了什么并發(fā)癥，存在什么伴發(fā)病，心理上有什么變化，工作、生活上有什么影響。此或稱臨床思維的特殊規(guī)律。總之臨床思維是一個整體，是抽象思維、形象思維、具體思維、靈感思維等形式協(xié)同作用和自然綜合的整體。二、臨床思維能力臨床思維方法：是臨床思維形式的活的靈魂，是臨床思維規(guī)律的具體運用，是臨床思維過程中最積極主動的環(huán)節(jié)。臨床思維的特殊方法，有篩選排除法、試治證偽法、取象比類法等。二、臨床思維能力一個醫(yī)生駕馭臨床的能力如何，能否成材，主要取決于思維能力。良好的思維方法是醫(yī)生成才的重要因素之一?！夺t(yī)界名家從醫(yī)感悟》一書值得我們拜讀。在相關的誤診病例總結中，73％與思維方法不當有關，許多醫(yī)學界根據(jù)自己的實踐表明：正確的思維可促使正確診斷的確立，而不當?shù)乃季S易導致診斷治療的偏離，出現(xiàn)不良的后果。二、臨床思維能力醫(yī)生的臨床思維能力：是在臨床實踐中不斷積累、感悟、總結而獲得的。思維能力的提高，一是需要醫(yī)生有關注的意識，投入一定的注意力；二是要有一定的理論知識，掌握其理性認識的規(guī)律性；三是要在臨床上不斷地感悟和總結。二、臨床思維能力思維也是一門科學：從上所論已顯見其重要性和深遠意義，目前已有院校在本科第四年加開《臨床思維學》課程，向學生講授臨床思維學地基本知識。但我們也應該看到，臨床醫(yī)生多數(shù)沒有接受過專門學習，對此只要學會應用其核心地理論知識，并結核臨床不斷應用其方法是十分必要的。臨床醫(yī)學中的調查研究方法了解病人的就診目的、確定調查方向全面查體是正確診斷的關鍵積極學習、合理選用實驗診斷和影像技術，以提高診斷正確率、縮短診斷過程科學的臨床思維分析資料，找出主要矛盾，得出初步診斷，確定治療方案，追蹤療效。兩個以上矛盾同時存在，要找出主要矛盾，注意矛盾轉化違背科學規(guī)律，盲目處理病人，后果不堪設想正確處理三個關系

努力提高臨床醫(yī)學水平診斷與治療正確的診斷來源于周密的調查研究和縝密的分析思考，是正確治療的前提條件，也是臨床醫(yī)生必須遵守的一項準則。為使臨床診斷能及時而準確地反映疾病地本質，必須遵守早期診斷、動態(tài)診斷、綜合診斷、具體診斷等四項原則正確處理三個關系

努力提高臨床醫(yī)學水平戰(zhàn)士和武器醫(yī)生是捍衛(wèi)健康和生命地戰(zhàn)士，“武器”是醫(yī)生用來診斷、檢查、治療疾病地醫(yī)學器械設備及藥物等。如果針對病情，科學、合理地選擇和使用武器，需追求GMER所言地臨床態(tài)度，切忌武器指揮戰(zhàn)士，倡導診療過程中的醫(yī)患溝通與必要的健康教育。正確處理三個關系

努力提高臨床醫(yī)學水平“常規(guī)武器”和“尖端武器”近20年來，醫(yī)療診斷的方法和手段，藥物和治療方法可謂日新月異，層出不窮，使醫(yī)生們如虎添翼，救危、急、重癥及疑難雜癥于沉疴之中；面對臨床醫(yī)學分科越來越細，?？萍夹g越來越專，學科間的滲透和較差越來越普遍，面對這前所未有的機遇和挑戰(zhàn)、這不可阻擋趨勢和潮流，每位臨床醫(yī)生務須正確認識繼承傳統(tǒng)和發(fā)展未來之間的關系。正確處理三個關系

努力提高臨床醫(yī)學水平常規(guī)武器：中醫(yī)之四診八綱、理法方藥西醫(yī)之視、觸、叩、聽尖端武器：顯微鏡（300年前）、X線與心電圖（100年前）醫(yī)用超聲儀器、CT、MRI、ECT、醫(yī)用內鏡（近20年）＋各科治療新技術正確處理三個關系

努力提高臨床醫(yī)學水平目前存在的問題是：①有人盲目追求高技術、濫用尖端武器、浪費醫(yī)療資源，造成看病貴、看病難。②有人鄙視基本技術，或自身又不具備醫(yī)學基本診療技能。正確處理三個關系

努力提高臨床醫(yī)學水平正確的作為是：①注重加強基本功的訓練，達到熟練應用的程度。②積極學習新技術，了解其基本原理和方法，適應證和禁忌癥，做到合理選用。③做“手藝人”與“機器人”的有機結合，練就為患者服務，不斷提高醫(yī)療質量的硬本領。三、中醫(yī)骨傷科學的診治思維理念學習的關鍵在理解，理解的前提是熟悉和了解創(chuàng)造這些知識的人們的思維特點、規(guī)律和當時的文化環(huán)境。中醫(yī)在宏觀戰(zhàn)略上，重視人的特殊性，強調人的整體性，主張標本兼治，關注人體同心理、同社會、同環(huán)境的統(tǒng)一和諧。故中醫(yī)診治思維的優(yōu)勢、特色就在于：整體觀念、辨證施治、綜合療法。三、中醫(yī)骨傷科學的診治思維理念中醫(yī)骨傷科學的治療原則（16字原則）——動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫(yī)患合作。中醫(yī)骨傷科學的治療方法（16字治法）手法整復、夾板固定、內外用藥、功能鍛煉。三、中醫(yī)骨傷科學的診治思維理念中醫(yī)骨傷科學的診治思維理念——（1）注重整體觀念、辨證施治。講究同病異治、異病同治，此與WHO組織所言“個體化選擇性治療”觀點相一致。（2）倡導綜合療法的應用。其目的為：提高療效、縮短療程、加速康復。再者為：以人為本、奠定地位、增進效益。三、中醫(yī)骨傷科學的診治思維理念作為現(xiàn)階段的中西醫(yī)結合骨傷科——應在全面掌握中、西醫(yī)兩個學科基礎理論的前提下，立足于臨床的結合，即“兩個基礎、一個臨床”，以提高臨床療效作為宗旨，針對不同部位，不同類型的疾病，探索操作簡便，病苦輕、愈合快、并發(fā)癥少、費用低的治療方法，結合中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，采用擇優(yōu)、互補、綜合等方法，有機地靈活選擇使用，在此基礎上不斷改進提高。三、中醫(yī)骨傷科學的診治思維理念擇優(yōu)運用法：根據(jù)具體傷病，合理科學確定治療方案，力爭最佳療效。能保守的切不可保守以免喪失最佳治療時機。優(yōu)勢互補法：是指將中西醫(yī)治療方法的長處有機的結合應用，克服單一方法的不足，達到提高臨床療效的目的。此點尤在骨傷科內治方法上，要在疾病診斷上“病證結合”、在療效判斷上“中西互參”，做到深化認識、拓寬思路，提高診療水平。三、中醫(yī)骨傷科學的診治思維理念綜合診療法：是指同時運用中、西醫(yī)能