xx大學(xué)研究生家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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專業(yè)

年級(jí)

姓名

學(xué)號(hào)

性別

民族

出世年月

政治面貌

個(gè)人特長(zhǎng)

入學(xué)前戶口城鎮(zhèn)

□農(nóng)村畢業(yè)學(xué)校

身份證號(hào):

移動(dòng)電話:

家庭通訊信息?。▍^(qū)沛)

市(地/州盟)

縣(市、區(qū)/旗)

郵政編碼:

聯(lián)系電話:

家庭成員處境姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作(學(xué)習(xí))單位年收入(元)

職業(yè)健康狀況

特殊群體類型1.建檔立卡貧困家庭學(xué)生:□是□否

2.最低生活保障家庭學(xué)生:□是□否3.特困撫養(yǎng)學(xué)生:□是□否

4.孤殘學(xué)生:□是□否5.烈士或優(yōu)撫對(duì)象子女:□是□否

6.殘疾人子女:□是□否

7.單親家庭、父母離異:□是□否

影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息1.家庭人口共

2.家庭收入主要來(lái)源

3.當(dāng)年各種收入總計(jì)

4.家庭人均年收入

元5.家庭遭遇自然苦難處境:

6.家庭遭遇突發(fā)意外事情:

7.家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)才能弱處境:

8.家庭成員失業(yè)處境:

9家庭欠債處境:

10.其他處境:

11.學(xué)生本學(xué)年已獲資助處境:

12.學(xué)費(fèi)來(lái)源:□家庭收入、□非家庭成員資助、□非助學(xué)貸款類借款、□助學(xué)貸款

13.家庭供給的生活費(fèi)

元/月14.贍養(yǎng)老人處境:□0人、□1人、□2人、□3人、□4人及以上

15.父親兄弟姐妹數(shù):

人(在世的人數(shù))

16.母親兄弟姐妹數(shù):

人(在世的人數(shù))

17.住房類型:□自建樓房、□自建平房、□商品房、□經(jīng)濟(jì)適用房、□福利房、□借住親戚摯友房屋、□租房、其他

18.住房面積:

平方米19.交通工具:□機(jī)動(dòng)車(類型

價(jià)值

萬(wàn))

20.家庭所在地是否貧困縣:

□否

□是(□國(guó)家級(jí)

□省級(jí))

本人是否有意申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)貸款

□是

□否

個(gè)人承諾:

學(xué)生本人簽字:

日注:本表供研究生家庭經(jīng)濟(jì)困難認(rèn)定和申請(qǐng)國(guó)家助學(xué)貸

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