案例分析(藥理)

案例8.1:

患者，男，35歲。因肺部感染在注射青霉素過程中發(fā)生頭暈、心慌、氣憋、四肢發(fā)冷，隨即出現(xiàn)呼吸困難，大汗淋漓、面色蒼白、抽搐、表情淡漠。診斷為過敏性休克，處方為：Rp：

1%腎上腺素注射液

1ml×1

用法：0.5ml

皮下注射

立即！請問：1．腎上腺素為什么是過敏性休克的首選藥？2．應(yīng)用腎上腺素搶救時應(yīng)如何做好用藥護理？案例8.1分析:

１．腎上腺素能興奮心臟，收縮血管，升高血壓，舒張支氣管平滑肌并抑制肥大細胞釋放過敏介質(zhì)。

2．①過敏性休克是臨床急癥，注射前應(yīng)備好藥物及搶救用具，發(fā)生過敏性休克立即搶救。②可采用皮下注射或肌注0.3～0.5mg。也可用0.1～0.5mg以生理鹽水稀釋后緩慢靜脈推注或取本品4～8mg加入500～1000ml生理鹽水中靜脈滴注。用藥過程中注意觀察心率、血壓、脈搏及病情變化。③性質(zhì)不穩(wěn)定，避光保存，定期檢查效期及顏色變化。在堿性環(huán)境中易氧化失效，故禁與堿性藥物配伍。案例9.1:

患者，男，49歲，左足曾受外傷，兩年來常感左足五趾麻木疼痛，夜重晝輕，行走困難，休息后癥狀減輕，近發(fā)現(xiàn)逐漸左大趾皮色紫黯，局部潰爛疼痛難忍，經(jīng)診斷為左足血栓閉塞性脈管炎。請問：1．應(yīng)選用何藥治療？2．用該藥治療會有哪些不良反應(yīng)？如何做好用藥護理。案例9.1分析:

１．應(yīng)選用α受體阻斷藥酚妥拉明等藥物治療。

2．不良反應(yīng)有：①心血管反應(yīng)常見低血壓，靜脈給藥可引起心率加快、心律失常和心絞痛，故冠心患者慎用。②胃腸反應(yīng)常見腹痛、腹瀉、嘔吐等，可誘發(fā)或加劇潰瘍病，故潰瘍病患者慎用。用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓、心率、脈搏變化，并注意觀察患者肢體循環(huán)情況。用藥后囑患者臥床休息30分鐘，以防發(fā)生直立性低血壓；一旦發(fā)生低血壓應(yīng)讓患者平臥，采用頭低足高位，必要時給去甲腎上腺素解救。案例10-1:

女，43歲，行“局麻下行乳房良性腫瘤切除術(shù)”。局麻藥局部浸潤麻醉后5分鐘，病人突然煩躁不安，寒戰(zhàn)、呼吸急促、胸悶，繼之四肢抽搐、驚厥。為什么會出現(xiàn)上述癥狀？如何預(yù)防？案例10-1分析:

上述癥狀為患者應(yīng)用局麻藥出現(xiàn)的不良反應(yīng)。產(chǎn)生的原因有：①用量過大；②誤入血管；③吸收過快。預(yù)防措施包括：①應(yīng)控制劑量，不超過一次限量；②注藥前先做“回抽試驗”，回抽無血后方可注入藥物；③局麻藥液中加入少量腎上腺素。在指、趾端及陰莖等末梢部位用藥時，則不宜加腎上腺素；④警惕中毒先兆如多語、抽搐、驚厥、昏睡等。案例11.1:

李某，男，17歲。一直體健?？釔劬W(wǎng)游，暑假期間當(dāng)了一個多月的游戲代練,天天凌晨3-4點才睡。開學(xué)后辭去代練，但是，晚上11點上床后依然凌晨3、4點才能睡著，早上6、7點就醒，且多夢、易醒、醒后無法入睡。1.你考慮他是什么問題？2.請給與建議。1.李某可能是失眠癥2.首先去除病因，逐漸調(diào)整生活規(guī)律和作息時間，適當(dāng)進行運動，弱化之前網(wǎng)游的精神緊張；必要時選用短效或中效三唑侖或艾司唑侖等。案例11.1分析:案例11.2:

連某，男，2歲，一天前因發(fā)熱頭痛就診于附近診所，鄉(xiāng)村醫(yī)生曾給與“頭孢噻肟”肌注。2小時前，該患兒突發(fā)抽搐二次，但間歇期間神志清楚。半小時前，患兒哭鬧，頭向后仰翹，呈典型的角弓反張狀。初診為細菌感染性發(fā)熱、高熱驚厥，立即給予地西泮靜注，驚厥癥狀即停，但病人出現(xiàn)呼吸淺慢、脈細速、心率減慢等。請問：

1.病人可能出現(xiàn)了什么情況？

2.此時護士應(yīng)如何處理？

3.應(yīng)用地西泮時應(yīng)如何進行用藥護理？1.患兒可能為地西泮急性中毒2.護士應(yīng)：①立即報告醫(yī)生；②維持患兒生命體征：如吸氧、確保靜脈通道，給與呼吸興奮藥、升壓藥、氟馬西尼等解救。3.應(yīng)用地西泮時的用藥護理：①靜脈注射時應(yīng)緩慢，每分鐘不宜超過5mg；肌內(nèi)注射宜深部肌內(nèi)注射，勿誤入血管；②注意呼吸、體溫變化，保持皮膚干燥清潔等。案例11.2分析:案例12.2:

林某，女，9歲，因癲癇大發(fā)作入院，其母敘述曾服苯巴比妥10個月，療效不佳，2日前停掉苯巴比妥，改服治療量苯妥英鈉。服用苯妥英鈉后，病情反而加重，請問:1.這是什么原因?2.這種做法違背了抗癲癇藥的何項用藥原則？

1.苯妥英鈉的血藥濃度尚未來及達到有效血藥濃度。

2.久用應(yīng)逐漸減量慢停。案例12.2分析:案例14.1:

患者，女，35歲。因夫妻感情破裂離婚，隨后認為某醫(yī)生對己鐘情，懷疑壞人對其跟蹤，堅信某醫(yī)生通過心理學(xué)家間歇地測驗她的思想感情，且心理學(xué)家受壞人利用對其迫害。被診為精神分裂癥（鐘情妄想和被害體驗）而住院治療。住院期間待人有禮，言談中肯，主動敘述自己的病態(tài)體驗，敘述時情感色彩濃厚，將現(xiàn)實生活中的見聞編織成一個結(jié)構(gòu)嚴密的系統(tǒng)妄想。經(jīng)藥物治療，癥狀得到控制，生活表現(xiàn)如常，工作能力、性格、情感等均無明顯變化，與家人相處好。后又兩次因癥狀加重住院治療。最近一次入院時，出現(xiàn)被控制感、妄想，并伴有幻觸，認為有人用儀器操縱她，使她興奮、血壓上升電。試分析該病例的病情發(fā)展及處理辦法。1.該患者病情由家庭事件誘發(fā)，在住院正規(guī)治療期間癥狀可控制，出院后可能沒按規(guī)范治療而時常反復(fù)、加重2.處理辦法：

告知患者家屬及朋友，按醫(yī)囑進行長期規(guī)范藥療注重心理治療和社會康復(fù)治療，避免精神刺激

……案例14.1分析:案例15.1:

患者，男，55歲。3個月前發(fā)生急性心肌梗死，經(jīng)治療后基本好轉(zhuǎn)。近兩周未曾用藥。近日夜里突發(fā)劇咳而憋醒，不能平臥，咳出粉紅色泡沫樣痰，病人煩躁、大汗淋漓。查體：心率120次/min、呼吸38次/min、血壓160/94mmHg，兩肺野可聞及濕啰音。此患者被診斷為心源性哮喘。

請問：

1.請選擇治療藥物并說明選擇的依據(jù)是什么？

2.用藥時應(yīng)做好哪些用藥護理？

1.可以選用嗎啡或者哌替啶。依據(jù)：（1）首先，該類藥物可以擴張外周血管，降低外周阻力，減輕心臟負荷，緩解心功能；（2）第二，藥物可以抑制呼吸，減慢呼吸頻率，緩解表淺急促的呼吸；（3）同時藥物可以是患者情緒安定，有利疾病治療。案例15.1分析:

2.

用藥護理應(yīng)注意：

用藥期間監(jiān)測血壓、呼吸和瞳孔。一旦發(fā)生呼吸減慢、血壓降低、瞳孔縮小，要積極搶救，措施主要為人工呼吸、吸氧、應(yīng)用中樞興奮藥和靜注阿片受體拮抗劑等。

避免長期反復(fù)用藥，以免引起藥物依賴性。案例15.1分析:案例16.1:

患者，男，63歲。一年前無誘因出現(xiàn)雙側(cè)腕關(guān)節(jié)腫痛，三個月后受累關(guān)節(jié)增多，雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙肩、雙膝均受累，且伴有明顯晨僵感，寒冷刺激時病情明顯加重，以清痹骨康丸治療，效果不明顯。隨病程延長，多關(guān)節(jié)出現(xiàn)畸形，生活不能自理，遂入院治療。臨床診斷手和腕的后前位X線照片顯示有骨侵蝕狹窄，類風(fēng)濕因子陽性。服用萘普生500mg，一日2次；潑尼松40mg，一日1次。5天后出現(xiàn)黑便，實驗室檢查：大便潛血陽性。試分析討論引起消化道出血的原因是什么？應(yīng)用萘普生應(yīng)注意什么？消化道出血可能由于聯(lián)合應(yīng)用萘普生和潑尼松引起。萘普生屬于芳基丙酸類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，在用藥過程中有輕微胃腸道反應(yīng)，單獨應(yīng)用時胃腸出血不常見。潑尼松是較常用的糖皮質(zhì)激素，用藥過程中可以刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌，誘發(fā)消化性潰瘍。兩藥聯(lián)合對消化道的損傷作用加大，嚴重時可以造成出血甚至穿孔。案例16.1分析:應(yīng)用萘普生時應(yīng)注意：1.密切觀察患者的不適癥狀，如出現(xiàn)上腹部不適、惡心、嘔吐、消化不良、便秘等癥狀時，對患者進行解釋、心理疏導(dǎo)，一般不需要中斷治療。2.如出現(xiàn)黑便、胃腸出血時，要及時通知醫(yī)生，停用藥物，給予相應(yīng)的治療，消化性潰瘍病史者慎用。3.萘普生與阿司匹林有交叉過敏反應(yīng)，禁用于對本品及對阿司匹林過敏的患者。案例16.1分析:案例17.1:

患者，男，3歲。因感染性肺炎伴呼吸衰竭來院診治。醫(yī)生給予：二甲弗林8mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，用藥后患者出現(xiàn)驚厥。請分析產(chǎn)生驚厥的原因，應(yīng)用二甲弗林應(yīng)注意什么？案例17.1分析:患兒發(fā)生驚厥的原因可能是二甲弗林用藥劑量太大，大劑量二甲弗林可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛而強烈的興奮，甚至興奮脊髓而引起驚厥。應(yīng)用二甲弗林過程中，應(yīng)該注意藥物的劑量，兒童藥按照體重給藥；控制給藥間隔的時間，密切觀察呼吸頻率、呼吸幅度；觀察患者精神狀態(tài)，如出現(xiàn)煩躁不安、反射亢進、肌震顫等現(xiàn)象，要減量或減慢滴速。

患者，女，74歲。反復(fù)心悸氣促10余年，加重半月入院?；颊?0年前診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。10年前活動后出現(xiàn)心悸氣促，并反復(fù)發(fā)作。半月前因“感冒”導(dǎo)致上述癥狀加重。體查：煩躁不安、面色蒼白、口唇紫紺、呼吸急速、心動過速、血壓升高，雙肺可聞及哮鳴音。胸部X線檢查：肺血管紋理模糊，肺門陰影不清楚。診斷：1.風(fēng)濕性心臟?。憾獍戟M窄心功能衰竭

2.心源性肺水腫。請問為消除和減輕水腫應(yīng)給予何種利尿藥治療？用藥過程中護理人員應(yīng)注意一些什么問題？案例18.1:

1.為消除和減輕水腫可給予呋塞米治療。

2.治療過程中用藥護理措施有:①使用前需詳細了解患者治療前的血壓、體重及水腫情況，心、肝、腎功能，有無藥物過敏史；患者近期是否或正在應(yīng)用氨基糖苷類、強心苷、華法林等與本類藥有相互作用的藥物。用藥前還應(yīng)作好血液化驗指標。②用藥期間應(yīng)防止和避免電解質(zhì)紊亂；③用藥期間還要預(yù)防和避免脫水；警惕耳毒性等。案例18.1分析:案例19.1:

曾某，女，58歲，患有高血壓。近日勞動時，感到胸悶，心悸（HR98次/分），又進一步發(fā)展到心前區(qū)疼痛。到醫(yī)院檢查后診斷為高血壓伴勞累型心絞痛。請問：

1.你考慮選用哪種藥物治療最為合適？

2.伴哪些疾病則禁用該藥物？

3.用藥過程中應(yīng)如何做好用藥護理？

本病例診斷為高血壓伴勞累型心絞痛，心率較快。宜選用既能治療高血壓，又能治療心絞痛，且能減慢心率藥物。故應(yīng)選β受體阻斷藥。

β受體阻斷藥的禁忌癥有：支氣管哮喘、竇性心動過緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯。用藥護理應(yīng)做好：用藥前評估是否有禁忌癥；用藥中應(yīng)注意觀察，防止誘發(fā)支氣管哮喘、心力衰竭和低血糖等；長期用藥后停藥不可突然停藥，防治發(fā)生停藥反跳。

案例19.1分析

患者,男性，52歲，由于見了老同學(xué)情緒激動，又喝了大量濃茶，竇性心律達到118次/分。經(jīng)臨床檢查，診斷為竇性心動過速。請問：

1.該患者首選什么治療藥物最為適宜。說明選藥依據(jù)。

2.患者并發(fā)哪些疾病應(yīng)禁用該藥。案例20.1:

患者是由于情緒激動，又喝了大量濃茶，使交感神經(jīng)過度興奮，導(dǎo)致竇性心動過速。治療竇性心動過速的首選藥物是β受體阻斷藥如普萘洛爾。因為此類藥物通過阻斷竇房結(jié)上的β受體，使心率恢復(fù)正常。如患者并發(fā)支氣管哮喘、竇性心動過緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯等疾病禁用。案例20.1分析

患者，男，62歲，患有高血壓18年，因胸骨后疼痛、陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥、惡心、腹脹、納差收入院。體格檢查：BP：156/88mmHg；HR：130次/分，節(jié)律不整；R：26次/分。肝臟肋下2指、劍突下4指并有壓痛，頸靜脈怒張，下肢浮腫。X線檢查顯示：心臟顯著增大，心胸比0.7。診斷為：充血性心力衰竭。給予：①吸氧；②毒毛花苷K注射劑0.25mg加入50%葡萄糖40ml，緩慢靜脈注射；③螺內(nèi)酯20mg/次，一日2次。請分析此病例中患者用藥的合理性，并進一步提出你的用藥建議。案例21.1:

案例21.1分析

本患者有高血壓病史，體檢有輕度高血壓，心衰，心率快，節(jié)律不整，呼吸困難（缺氧），肝腫大，頸靜脈怒張，下肢水腫等。因此，治療給予吸氧；用毒毛花苷K治療心衰；用螺內(nèi)酯進行利尿，以消除水腫。進一步用藥建議：適當(dāng)選用降壓藥，可減輕心衰癥狀。急性心衰用毒毛花苷K治療緩解后，可改用地高辛片口服。用螺內(nèi)酯進行利尿如效果不好，可改用高效能和中效能的利尿藥，但要注意補鉀。

患者，女，62歲。近1個月在運動、激動、勞累時經(jīng)常感覺胸骨中上部有緊縮感、窒息感，有時伴壓榨樣疼痛，每次持續(xù)幾分鐘，伴頭昏、乏力，有時伴左上肢內(nèi)側(cè)酸痛乏力，經(jīng)休息后癥狀可緩解?；颊哂性l(fā)性高血壓病史5年，肥胖10年。查體：神志清楚，口唇無發(fā)紺；心率88次/分，血壓160/90mmHg，律齊，無其他陽性體征。診斷為“穩(wěn)定型心絞痛”。醫(yī)生處方如下：①普萘洛爾一次10mg，一日3次；②鹽酸維拉帕米緩釋片一次240mg，每日早晨1次；③硝酸甘油一次0.5mg，必要時舌下含化。請分析該患者用藥的合理性，并進一步提出你的用藥建議。案例22.1:

案例22.1分析:

患者心絞痛的同時還有高血壓，普萘洛爾既有抗心絞痛作用，而且還有抗高血壓作用。維拉帕米屬鈣拮抗劑，有擴血管作用，也是治療心絞痛的常用藥物，兩藥合用有協(xié)同作用。給予硝酸甘油的目的是心絞痛發(fā)作時舌下含化，可迅速緩解癥狀。用藥時應(yīng)注意以下幾點：①用藥前后監(jiān)測血壓、心率。②用藥后要注意休息，不能突然變換體位，以防出現(xiàn)體位性低血壓。案例25.1:

患者，女，17歲。參加了學(xué)校春游一天。當(dāng)晚回家，感覺面部皮膚搔癢、紅腫，漸加重。請問該患者可能出現(xiàn)什么問題？應(yīng)該進一步采取何種藥物治療？案例25.1分析:

患者外出春游一天，應(yīng)為皮膚粘膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病，可用H1受體阻斷藥治療。案例26.1:

患者男性36歲。出租車司機，有吸煙史，間斷少量飲酒。因“噯氣、反酸、上腹部疼痛加重二月余”就診。病程中伴消瘦、乏力，食欲不振。胃鏡檢查為慢性淺表性胃竇炎（并膽汁反流）、胃潰瘍。

醫(yī)生開寫下列藥物：奧美拉唑、普魯本辛、多潘立酮請分析該處方是否合理？為什么？案例26.1分析:

普魯本辛為抗膽堿藥，能松弛胃腸道平滑肌，延長胃排空時間。多潘立酮能使胃運動功能亢進，加速胃內(nèi)容物通過。二者合用作用拮抗，療效降低。案例分析患者，男，55歲。既往有支氣管哮喘病史。入院3天前受涼，后出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰喘息，伴發(fā)熱。查體:體溫38.3℃。咽部充血，雙肺呼吸音粗，可聞及散在分布呼氣相哮鳴音。診斷：支氣管哮喘合并感染。先后給予0.9%氯化鈉250ml+環(huán)丙沙星0.4靜滴，0.9%氯化鈉250ml+氨茶堿0.25靜滴。請分析該處方是否合理？為什么？案例27.1分析

兩藥同時使用，環(huán)丙沙星可抑制肝藥酶的代謝，使茶堿代謝降低，血藥濃度升高，約有30%的患者，血藥濃度升至中毒范圍，尤其是慢性阻塞性肺部疾患病人發(fā)生率較高，往往服藥后2～3天出現(xiàn)。案例28.1:

一初產(chǎn)婦，29歲，妊娠42周，尚未臨產(chǎn)。超聲顯示：胎盤功能正常，羊水量減少，診斷為過期妊娠，給予縮宮素2.5U靜脈滴注引產(chǎn)，要求護士根據(jù)宮縮、胎心情況調(diào)整滴速，一般每隔15～25min調(diào)節(jié)1次，最大滴速不得超過30滴/分，直至出現(xiàn)有效宮縮。請問為什么應(yīng)逐漸調(diào)整滴速，而不是直接用最大滴速？案例28.1分析:

用藥過程中密切監(jiān)測宮縮和胎心情況，根據(jù)子宮收縮情況調(diào)整靜脈滴注速度，最大滴速每分鐘30滴，如大劑量使用可能引起子宮強直性收縮的發(fā)生，出現(xiàn)胎兒窒息死亡或子宮破裂。案例34.1: