老年人經(jīng)濟(jì)和社會(huì)狀況評(píng)估表

老年人經(jīng)濟(jì)和社會(huì)狀況評(píng)估表社會(huì)參與評(píng)估表生活能力□分0分，除個(gè)人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù)（如做飯、洗衣）或當(dāng)家管理事務(wù)1分，除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理2分，個(gè)人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好3分，個(gè)人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱4分，個(gè)人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴(lài)他人幫助工作能力□分0分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行1分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分，對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分，對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅時(shí)間/空間定向□分0分，時(shí)間觀念（年、月、日、時(shí)）清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)門(mén)，能很快掌握新環(huán)境的方位1分，時(shí)間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天；可單獨(dú)來(lái)往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱(chēng)和方位，但不知回家路線2分，時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨(dú)在家附近行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱(chēng)，不知道方位3分，時(shí)間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串門(mén)，對(duì)現(xiàn)住地不知名稱(chēng)和方位4分，無(wú)時(shí)間觀念；不能單獨(dú)外出人物定向□分0分，知道周?chē)藗兊年P(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱(chēng)謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱(chēng)呼1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱(chēng)呼陌生人2分，只能稱(chēng)呼家中人，或只能照樣稱(chēng)呼，不知其關(guān)系，不辨輩分3分，只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱(chēng)呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人4分，只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人

社會(huì)參與評(píng)估表(續(xù))社會(huì)交往能力□分0分，參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)1分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸人，初見(jiàn)面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問(wèn)題，不能理解隱喻語(yǔ)2分，脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談話中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)4分，難以與人接觸社會(huì)參與總分□分上述5個(gè)項(xiàng)目得分之和社會(huì)參與分級(jí)□0級(jí)，能力完好：總分0分～2分□1級(jí)，輕度受損：總分3分～7分□2級(jí)，中度受損：總分8分～13分□3級(jí)，重度受損：總分14分～20分社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友（只選一項(xiàng)）（1）一個(gè)也沒(méi)有；（2）1—2個(gè)；（3）3—5個(gè)；（4）6個(gè)或6個(gè)以上。2．近一年來(lái)您（只選一項(xiàng)）（1）遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室；（2）住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起；（3）和同學(xué)、同事或朋友住在一起；（4）和家人住在一起。3．您與鄰居（只選一項(xiàng)）（1）相互不交往，只是點(diǎn)頭之交；（2）遇到困難可能稍微關(guān)心；（3）有些鄰居很關(guān)心您；（4）大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您。4.您與同事（/以往同事）（只選一項(xiàng)）：（1）相互不交往，只是點(diǎn)頭之交；（2）遇到困難可能稍微關(guān)心；（3）有些同事很關(guān)心您；（4）大多數(shù)同事都很關(guān)心您。

社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)(續(xù))5．從家庭成員得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)劃“√”）①無(wú)②極少③一般④全力支持A.夫妻（戀人）B．父母C．兒女D．兄弟姐妹E．其他成員（如嫂子）6．過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持或解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有（1）無(wú)任何來(lái)源；（2）下列來(lái)源（可選多項(xiàng)）：A．配偶；B．其他家人；C．朋友；D．親戚；E．同事；F．工作單位；G．黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織；H．宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織；I．其他（請(qǐng)列出）7．過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有（1）無(wú)任何來(lái)源；（2）下列來(lái)源（可選多項(xiàng)）：A．配偶；B．其他家人；C．朋友；D．親戚；E．同事；F．工作單位；G．黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織；H．宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織；I．其他（請(qǐng)列出）8．您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式（只選一項(xiàng)）（1）從不向任何人訴述；（2）只向關(guān)系極為密切的幾個(gè)人訴述；（3）如果朋友主動(dòng)詢問(wèn)您會(huì)說(shuō)出來(lái)；（4）主動(dòng)訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解。9．您遇到煩惱時(shí)的求助方式（只選一項(xiàng)）（1）只靠自己，不接受別人幫助；（2）很少請(qǐng)求別人幫助；（3）有時(shí)請(qǐng)求別人幫助；（4）有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求援。10．對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)等）組織活動(dòng)，您（只選一項(xiàng)）（1）從不參加；（2）偶爾參加；（3）經(jīng)常參加；（4）主動(dòng)參加并積極活動(dòng)。

社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)(續(xù))計(jì)分原則第1～4，8～10題，選擇1，2，3，4項(xiàng)分別計(jì)1，2，3，4分；第5題分A，B，C，D，E五項(xiàng)計(jì)總分，每項(xiàng)從“無(wú)”到“全力支持”分別計(jì)1分～4分；第6、7題分別如回答“無(wú)任