民用航空私用駕駛員體格檢查表

民用航空私用駕駛員體格檢查表一、基本信息（請申請人認(rèn)真填寫并核對本部分信息,其將作為申請?bào)w檢合格證的基本信息）1您是否持有民用航空人員體檢合格證：□現(xiàn)無，首次申請□有，再次申請2國籍：近期免冠正面1寸照片3姓名：4性別：男□女□5身份證號碼：6出生日期：年月日7電子信箱：8手機(jī)號碼：9通信地址：10郵政編碼：11請逐項(xiàng)回答下列問題，以打“√”的形式選擇“有”或“無”。(1)精神障礙病史或家族史有□無□(15)泌尿系結(jié)石或血尿有□無□(2)昏迷或暈倒史有□無□(16)脊柱四肢關(guān)節(jié)疼痛有□無□(3)癲癇或抽搐有□無□(17)手術(shù)或骨關(guān)節(jié)損傷史有□無□(4)失眠、頭痛、頭暈有□無□(18)氣胸史有□無□(5)頭顱外傷史有□無□(19)妊娠或婦產(chǎn)科疾病（女性）有□無□(6)物質(zhì)依賴或?yàn)E用有□無□(20)聽力下降、耳鳴或壓耳有□無□(7)心前區(qū)不適或心臟病有□無□(21)暈機(jī)有□無□(8)高血壓或低血壓有□無□(22)眼部疾病有□無□(9)哮喘或肺臟疾病有□無□(23)近視手術(shù)史有□無□(10)胃腸疾病有□無□(24)配戴眼鏡有□無□(11)糖尿病有□無□(25)使用角膜塑形鏡有□無□(12)過敏性疾病有□無□(26)目前使用藥物有□無□(13)傳染病有□無□(27)曾使用毒品或國家規(guī)定管制類藥品有□無□(14)膽道結(jié)石或膽囊炎有□無□(28)近一年住院診療有□無□本人承諾：本人承諾本次申請所提供的證件、病史及全部體檢資料準(zhǔn)確、真實(shí)、有效；未弄虛作假，未冒名頂替。如有違規(guī)或違法行為，自愿承擔(dān)一切責(zé)任和由此造成的一切后果。簽字：日期：2019年月日

二、體格檢查（本部分由三甲級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生工整填寫）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：省市醫(yī)院聯(lián)系方式：12病史（如有門診、住院診療或手術(shù)史，請?zhí)峁┫嚓P(guān)病歷或醫(yī)學(xué)資料）13身高cm14體重Kg15血壓/mmHg16脈搏bpm內(nèi)科醫(yī)生簽名：17發(fā)育、營養(yǎng)和精神狀態(tài)正?！醍惓！?8心臟正?！醍惓！?9肺部正?！醍惓！?0腹部正常□異?！?1神經(jīng)系統(tǒng)正?！醍惓！醍惓ｍ?xiàng)目描述外科醫(yī)生簽名：22皮膚正常□異?！?3頭部正?！醍惓！?4頸部正?！醍惓！?5胸部正?！醍惓！?6腹部正?！醍惓！?7腰部正?！醍惓！?8背部正常□異?！?9脊柱及四肢正常□異?！醍惓ｍ?xiàng)目描述眼科（注：遠(yuǎn)、近視力不足0.5時需填寫矯正視力）醫(yī)生簽名：30遠(yuǎn)視力右眼矯正至左眼矯正至雙眼矯正至31近視力右眼矯正至左眼矯正至32色覺正?！醍惓！?3眼瞼、結(jié)膜、淚器、眼眶正常□異?！?4眼外肌和眼球運(yùn)動正?！醍惓！?5屈光間質(zhì)正?！醍惓！?6前房、瞳孔、葡萄膜正常□異?！?7眼底正?！醍惓！醍惓ｍ?xiàng)目描述耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生簽名：38外耳、鼓膜正?！醍惓！?9鼻及鼻竇正?！醍惓！?0咽喉、口腔正?！醍惓！?1頭頸、面部正常□異?！?2耳氣壓機(jī)能正常□異?！?3嗅覺正?！醍惓！?4聽力正?！醍惓！醍惓ｍ?xiàng)目描述輔助檢查（請按附件中具體輔助檢查項(xiàng)目完成，相關(guān)檢查結(jié)果應(yīng)附后）46靜息心電圖正?！醍惓！?8X線胸片（正位）正?！醍惓！?7血紅蛋白定量測定48紅細(xì)胞計(jì)數(shù)49白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類50血小板計(jì)數(shù)正常□正?！跽！跽！醍惓！醍惓！醍惓！醍惓?9總膽固醇60甘油三酯61高密度脂蛋白膽固醇62低密度脂蛋白膽固醇正?！跽！跽！跽！醍惓．惓！醍惓！醍惓！?1血尿素氮52血肌酐53血尿酸正?！跽！跽！醍惓！醍惓！醍惓！?3血清總膽紅素64谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常□正?！醍惓！醍惓?4HIV抗體55梅毒血清學(xué)試驗(yàn)(RPR)正常□正?！醍惓！醍惓！?5空腹血糖（血漿）正?！醍惓！?6尿常規(guī)正?！醍惓！?6腹部超聲（肝膽胰脾腎）正?！醍惓！?7女性婦科超聲（子宮附件等）正?！醍惓！?7其他（如有）正?！醍惓．惓ｍ?xiàng)目描述本醫(yī)療機(jī)構(gòu)如實(shí)對申請人實(shí)施體格檢查。2019年（蓋章）月日（此表正反面打印，黑色簽字筆填寫）

《Ⅱ級體檢合格證申請人體檢鑒定輔助檢查項(xiàng)目》序號檢查項(xiàng)目1靜息心電圖2X線胸片（正位）3血紅蛋白定量測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、血小板計(jì)數(shù)4總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇5肝功能（血清總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶），腎功能（血尿素氮、血肌酐、血尿酸