偏頭痛的診斷與治療

偏頭痛的診斷與治療佛山市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科萬賽英副主任醫(yī)師偏頭痛的流行病學(xué)?偏頭痛的一年患病率：西方國家較高德國：28%；美國：8-12%；日本：8%中國大陸：986/10萬12％?男女患病比例為1:3?平均每月發(fā)作2~4天；10%的患者每周發(fā)作3天以上。?在WHO列出的因殘疾造成生命年丟失的常見原因中，偏頭痛位居第12位。偏頭痛的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)無先兆偏頭痛是最常見的偏頭痛類型，約占80%。其診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B—D頭痛發(fā)作持續(xù)4?72小時（未治療或治療不成功）頭痛至少具備以下特點中的2條：單側(cè)搏動性疼痛程度為中度或重度日常體力活動可以加劇或造成避免日常體力活動（如散步或爬樓梯）在頭痛期間至少具備以下中的1條：惡心和/或嘔吐畏光和畏聲不歸因于其他疾患1.2先兆性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B偏頭痛先兆符合標(biāo)準(zhǔn)B和C,衍生形式 1.2.1?1.2.6中一條不歸因于其他疾患1.2.1有偏頭痛頭痛的典型先兆至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~D先兆包括至少以下一條，但是沒有運動障礙：完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如點狀、色斑或線形閃光幻覺）和/或陰性癥狀（如視野缺損）完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）完全可恢復(fù)的言語困難至少符合以下2條：雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀2?至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間iY5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)三5分鐘每個癥狀±5分鐘并且＜60分鐘在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi) 出現(xiàn)符合無先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛不歸因于其他疾患1.2.2無偏頭痛頭痛的典型先兆至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~D先兆包括至少以下一條，但是沒有運動障礙：1?完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如閃爍的光、斑點或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）完全可恢復(fù)的言語障礙至少符合以下2條：雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀2?至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間iY5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)三5分鐘3.每個癥狀±5分鐘并且＜60分鐘在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)不符合無先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛不歸因于其他疾患無頭痛的典型先兆至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~D先兆包括至少以下一條，伴或不伴語言障礙，但是沒有運動障礙：完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如閃爍的光、斑點或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）至少符合以下2條：雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀2?至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間iY5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)±5分鐘每個癥狀±5分鐘并且＜60分鐘在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)不出現(xiàn)頭痛不歸因于其他疾患1.2.4家族性偏癱性偏頭痛（FHM）至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~C先兆包括完全可恢復(fù)的活動力弱，至少以下一條：完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如閃爍的光、斑點或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）完全可恢復(fù)的言語障礙至少符合以下2條：1?至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間iY5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)±5分鐘每個癥狀±5分鐘并且＜24小時3?在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1無先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛符合標(biāo)準(zhǔn)A-E的發(fā)作至少有一度或二度的相關(guān)性不歸因于其他疾患1.2.5散發(fā)性偏癱性偏頭痛至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~C先兆包括完全可恢復(fù)的活動力弱，至少以下一條：完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如閃爍的光、斑點或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）完全可恢復(fù)的言語障礙至少符合以下2條：1?至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間iY5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)±5分鐘每個癥狀±5分鐘并且＜24小時3?在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1無先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛符合標(biāo)準(zhǔn)A-E的發(fā)作沒有一度或二度的相關(guān)性不歸因于其他疾患1.2.6基底型偏頭痛至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B~D先兆包括以下可完全恢復(fù)的癥狀中至少2條，但是沒有活動力弱：構(gòu)音障礙眩暈耳鳴聽覺遲鈍復(fù)視同時在雙眼顳側(cè)和鼻側(cè)區(qū)域的視覺癥狀共濟失調(diào)意識水平的下降同時雙側(cè)感覺異常至少符合以下1條：1?至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間iY5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)三5分鐘每個癥狀±5分鐘并且＜60分鐘在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1無先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛不歸因于其他疾患可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征1.3.1周期性嘔吐至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B和C周期性發(fā)作，個別患者呈刻板性，強烈惡心和嘔吐持續(xù)1小時至5天發(fā)作期間嘔吐至少4次/小時至少1小時2次發(fā)作間期癥狀完全緩解不歸因于其他疾患腹型偏頭痛至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-D腹部疼痛發(fā)作持續(xù)1—72小時（未治療或治療不成功）腹部疼痛具備以下所有特點：位于中線、臍周或難以定位性質(zhì)為鈍痛或i?justsorei程度為中度或重度腹痛期間有以下至少2項:食欲減退惡心嘔吐蒼白不能歸于另一種疾病1.3.3兒童良性陣發(fā)性眩暈符合標(biāo)準(zhǔn)B至少發(fā)作5次以上無先兆多次嚴(yán)重眩暈發(fā)作，數(shù)分鐘到 數(shù)小時后自行緩解。發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)檢查和聽力、前庭 功能正常腦電圖正常視網(wǎng)膜性偏頭痛A.符合標(biāo)準(zhǔn)B和C發(fā)作2以上B.發(fā)作期間檢查確認(rèn)的單眼完全可逆性陽性和/或陰性視覺現(xiàn)象（如閃光、暗點或失明）或患者描述的單眼視野缺損（正確指導(dǎo)下）c.符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B-D的頭痛，并 在視覺癥狀期間開始或60分鐘內(nèi)發(fā)生。D.發(fā)作間期眼科檢查正常E.不能歸于其它疾病1.5偏頭痛并發(fā)癥1.5.1慢性偏頭痛符合1.1無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)C-D的頭痛，每月發(fā)作超過15天3個月以上不能歸于其它疾病偏頭痛持續(xù)狀態(tài)無先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除持續(xù)時 間外與以前典型發(fā)作相同。頭痛有以下兩個特點:持續(xù)＞72小時程度劇烈不能歸于其它疾病1.5.3不伴腦梗塞的持續(xù)性先兆先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除一種或更 多先兆癥狀持續(xù)超過1周外與以前典型發(fā)作相同。不能歸于其它疾病偏頭痛性腦梗塞先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除一種或更 多先兆癥狀持續(xù)超過60分鐘外與以前典型發(fā)作相同。神經(jīng)影像學(xué)顯示相關(guān)區(qū)域缺血性梗塞灶不能歸于其它疾病偏頭痛誘發(fā)型癲癇偏頭痛符合1.2先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)癲癇在先兆偏頭痛發(fā)作期間或1小時以內(nèi)發(fā)作，符合癲癇發(fā)作某一類型診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.6可能偏頭痛1.6.1可能的無先兆偏頭痛發(fā)作符合1.1無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A-D除1項外的全部不能歸于其它疾病1.6.2可能的先兆偏頭痛A.發(fā)作符合1.2先兆偏頭痛或其任何一種亞型診斷標(biāo)準(zhǔn)A-D除1項外的全部B.不能歸于其它疾病可能的慢性偏頭痛頭痛符合1.1無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)C和D，iY15天/月3個月以上不能歸于其它疾病，但有符合8.2藥物濫用性頭痛任一亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)B的藥物濫用不超過2個月偏頭痛的誘發(fā)因素激素作用：月經(jīng)來潮、排卵、口服避孕藥、激素替代治療飲食因素：酒精、富含亞硝酸鹽的肉類、谷氨酸鈉、天冬氨酸、巧克力、過期的奶酪、誤餐心理因素：緊張、應(yīng)激釋放（周末或假期）、焦慮、生氣、抑郁行為和環(huán)境因素：耀光注視、閃爍的燈光、視力集中、熒光、氣味、天氣變化、高海拔睡眠相關(guān)因素：睡眠不足、睡眠過多復(fù)雜因素：頭部外傷、用力、疲勞藥物作用：硝酸甘油、組胺、利血平、肼苯達(dá)嗪、雷尼替丁、雌激素有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)

診斷與鑒別診斷i§陽性診斷：臨床表現(xiàn)、家族史i§與器質(zhì)性疾病鑒別診斷與鑒別診斷i§陽性診斷：臨床表現(xiàn)、家族史i§與器質(zhì)性疾病鑒別i§與其他原發(fā)性頭痛鑒別下列三項癥狀有其中兩項或以上-頭痛伴隨惡心-頭痛時覺得光線刺眼-頭痛造成失能（須休息）敏感性81%,特異性75%陽性預(yù)測率=93.3%快速診斷偏頭痛發(fā)病機制皮層擴散抑制（CSD）學(xué)說遺傳因素三叉神經(jīng)神經(jīng)血管學(xué)說5-HT能神經(jīng)元異常學(xué)說離子學(xué)說遺傳因素60％的偏頭痛患者有家族史?其一級親屬患病風(fēng)險是一般人群的2~4倍?雙生子研究顯示單卵雙胎發(fā)生偏頭痛的危險度為0.28~0.34，高于雙卵雙胎（0.12~0.18）,提示遺傳因素參與偏頭痛的發(fā)病。?尚未發(fā)現(xiàn)一致的孟德爾遺傳模式，反映了不同外顯率及多基因遺傳特性。偏頭痛與卒中45歲以下女性偏頭痛患者（尤其是有先兆偏頭痛患者）缺血性卒中的風(fēng)險增加?合并其他的血管危險因素時卒中風(fēng)險增加?曲坦類藥物不增加卒中風(fēng)險（麥角類藥物則增加卒中風(fēng)險）?偏頭痛性腦梗死：-偏頭痛先兆持續(xù)時間＞60分鐘-相關(guān)腦區(qū)的缺血性梗死-對此概念仍有爭議（腦梗死導(dǎo)致偏頭痛或反之？）偏頭痛的治療首先應(yīng)加強教育,使患者對偏頭痛的發(fā)病機制,臨床表現(xiàn)及治療過程有所了解,解除不必要的憂慮,提高治療的順應(yīng)性,鼓勵患者做頭痛日記偏頭痛防治的基本原則確立科學(xué)的正確的防治觀念和目標(biāo)保持健康的生活方式尋找并避免各種誘因充分利用非藥物干預(yù)手段（按摩,理療,生物反饋,認(rèn)知行為治療和針灸等）藥物干預(yù)包括急性期治療和預(yù)防治療偏頭痛急性期治療?目的:緩解疼痛,消除伴隨癥狀,恢復(fù)功能?藥物:-非特異性治療：NSAIDs;巴比妥類;阿片類-特異性治療：麥角類；曲坦類?選用方法：-分層法-階梯法?使用時機：盡早?止吐和促進胃動力藥?使用頻率：不宜多,避免藥物濫用偏頭痛預(yù)防性治療?目的：-減少發(fā)作頻率-減輕頭痛程度-減少功能損害-增加對急性期治療的反應(yīng)偏頭痛預(yù)防推薦?如果發(fā)作頻繁，應(yīng)予以預(yù)防干預(yù)(A)?首選預(yù)防治療藥物：B阻斷劑:普奈洛爾和美托洛爾(A);鈣離子拮抗劑:氟桂利嗪(A);抗驚厥劑:丙戊酸(A)和托吡脂(A)?次選藥物：B阻斷劑(B);奈普生(B)；阿司匹林(C);鎂(C);阿米替林(B)等?藥物治療必須與非藥物干預(yù):行為治療(A)和有氧鍛煉(B)結(jié)合?發(fā)作非常頻繁(每月超過3次)且生命質(zhì)量有相當(dāng)降低者應(yīng)予以心理治療(A)良好的預(yù)防措施合理的非藥物干預(yù)措施藥物預(yù)防-選擇有療效證據(jù)和針對疾病機制的藥物-有效劑量保持2-3月-用客觀的頭痛日記評估療效難治性者可聯(lián)合用藥在傳統(tǒng)療效評估基礎(chǔ)上加入對社會心理影響的評估不用或盡量少用可導(dǎo)致疾病加重的藥物:阿片類，巴比妥類和咖啡因藥物過量性頭痛過量應(yīng)用止痛藥物是引起偏頭痛向慢性天天頭痛轉(zhuǎn)化的主要原因之一，這種由偏頭痛轉(zhuǎn)變而來的慢性天天頭痛又稱轉(zhuǎn)化型頭痛(transformedheadache)，具有偏頭痛和緊張型頭痛的特征。過量應(yīng)用止痛藥物引起的轉(zhuǎn)化型頭痛又稱為藥過量性頭痛(medicationoverusedheadache)。引起藥物反跳性頭痛最常見的藥物：呆 含有咖啡因的非處方類藥物杲 含有巴比妥鹽和咖啡因處方類止痛藥物藥物反跳性頭痛的表現(xiàn)每天應(yīng)用止痛藥物使頭痛對治療效果反應(yīng)更差，其頭痛也更加持久停用這些藥物可以改善頭痛發(fā)作頻率，使頭痛對預(yù)防性治療有更好的反應(yīng)性偏頭痛的中醫(yī)治療辯證論治口服湯藥是最有效的方法，根據(jù)病人的寒熱虛實。開針對性的中藥處方，診療個體化，是中藥的長處，因此對反復(fù)發(fā)作的病人可以選擇口服中藥湯藥治療。中醫(yī)一般從肝風(fēng)、痰濁、血瘀方面辯證論治偏頭痛的分證論治1、風(fēng)寒頭痛主癥：全頭痛＋外感風(fēng)寒表現(xiàn)舌脈：舌淡紅苔薄白，脈浮緊治法：疏風(fēng)散寒方藥：川芎茶調(diào)散（麻黃附子細(xì)辛湯）2、風(fēng)熱頭痛主癥：脹痛＋外感風(fēng)熱表現(xiàn)舌脈：舌邊尖紅、苔薄黃，脈浮數(shù)治法：祛風(fēng)清熱方藥：芎芷石膏湯3、風(fēng)濕頭痛主癥：頭痛如裹＋外感風(fēng)濕表現(xiàn)舌脈：舌淡紅苔白膩脈滑治法：祛風(fēng)散濕方藥：羌活勝濕湯4、肝陽頭痛主癥：脹痛、頭痛多為兩側(cè)舌脈：舌紅、苔薄黃、脈弦數(shù)或弦細(xì)數(shù)治法：平肝潛陽方藥：天麻鉤藤飲5、氣虛頭痛主癥：隱痛，遇勞加重＋氣虛癥狀舌脈：舌淡胖，邊有齒印，苔薄白，脈弱治法：益氣升清方藥：順氣和中湯6、血虛頭痛主癥：隱痛，纏綿不休＋血虛癥狀舌脈：舌淡苔薄白，脈細(xì)治法：滋陰養(yǎng)血方藥：加味四物湯7、腎虛頭痛主癥：頭痛而空舌脈：舌淡胖苔薄白或舌紅少苔治法：補腎填精方藥：大補元煎8、痰濁頭痛主癥：頭痛昏蒙重墜＋脾虛有痰癥狀舌脈：舌淡苔白膩治法：燥濕化痰、降逆化痰方藥：半夏白術(shù)天麻湯9、瘀血頭痛主癥：刺痛、固定舌脈：舌暗紅，舌邊尖瘀斑瘀點，舌下靜脈充盈、脈細(xì)澀治法：活血化瘀，行氣止痛方藥：通竅活血湯偏頭痛患者應(yīng)注意的生活細(xì)節(jié)1、生活節(jié)奏規(guī)律化2、保持心情愉快，學(xué)會減負(fù)3、避免不良食物和藥物刺激，注意科學(xué)飲食。飲食中要盡量忌食巧克力、咖啡、可可、冷可樂和冰淇淋等冷的食品，適當(dāng)補鎂。4、加強耐力鍛煉,適當(dāng)?shù)倪\動也可解除身心緊張、預(yù)防或減少頭痛的發(fā)作5、辦公室勤開窗6、遠(yuǎn)離香煙，不要貪酒7、防止用眼過度8、保持正確的睡眠姿勢神經(jīng)內(nèi)科簡介：神經(jīng)內(nèi)科是廣東省中西醫(yī)結(jié)合重點?？平ㄔO(shè)單位，開設(shè)8個?？茖２￠T診，擁有固定床位65張和神經(jīng)康復(fù)治療中心，醫(yī)護技人員31人，其中高級職稱5人，碩士研究生導(dǎo)師2人，博士1人，在讀博士1人，2005年開始已招收6名碩士研究生。神經(jīng)內(nèi)科以中西醫(yī)結(jié)合診療為特色，?？朴惺喾N中藥制劑，醫(yī)院能提供各種?？菩詸z查，如CT、MR等，并擁有聽、視覺誘發(fā)電位、肌電圖、腦電圖、雙能彩超TCD、流式細(xì)胞儀、微粒子酶免、病理組化、中央心電監(jiān)護等先進設(shè)備，為各類神經(jīng)系統(tǒng)疾病的早期診斷提供依據(jù)。主講專家簡介：萬賽英，副主任醫(yī)師，廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會神經(jīng)內(nèi)科分會委員，中醫(yī)診斷學(xué)會、康復(fù)學(xué)會委員。從事神經(jīng)內(nèi)