常見病診療規(guī)范經(jīng)驗總結(jié)-下消化道出血（診療規(guī)范實用總結(jié)）2023

下消化道出血（診療規(guī)范實用總結(jié)）一：定義：目前包括中消化道（十二指腸乳頭至回盲瓣）及下消化道（回盲瓣至直腸）病變致出血，90％以上來自大腸，小腸少見但診斷困難。二：病因：（病因分類：①器官原發(fā)?。翰∫蛐再|(zhì)分類：感染/腫瘤/免疫過敏/內(nèi)分泌代謝/基因遺傳/物理化學(xué)/////器官結(jié)構(gòu)異常（器官壁/血管）；②全身疾病或其它器官疾病累及發(fā)病。）1：腸道原發(fā)疾?。孩傺装Y性病變：非特異性腸炎（潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)腸非特異性孤立潰揚(yáng)等）；感染性腸炎（腸結(jié)核、腸傷寒、菌痢及其他細(xì)菌性腸炎等，寄生蟲感染包括阿米巴、血吸蟲、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲腸炎，大量鉤蟲或鞭蟲感染所致出血亦有報道）；②腫瘤和息肉：惡性腫瘤（癌、類癌、惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤等）；良性腫瘤（平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、囊性淋巴管瘤、黏液瘤等）；腸道間質(zhì)瘤也可出血。息肉多見于大腸（主要是腺瘤性息肉，還有幼年性息肉病及Peutz-Jeghers綜合征）。③化學(xué)物理損傷：放射性腸炎、NSAIDs相關(guān)腸黏膜損傷等。④腸壁結(jié)構(gòu)性病變：憩室（小腸Meckel憩室出血并不少見）、腸套疊、腸重復(fù)畸形、腸氣囊腫（多見高原居民）、痔瘡和肛裂。⑤腸壁血管病變：缺血性腸壞死（動脈硬化及口服避孕藥）；毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；靜脈曲張（門脈高壓所致罕見部位靜脈曲張出血可位于直腸結(jié)腸回腸末段）；血管畸形（結(jié)腸血管擴(kuò)張常見于老年人為后天獲得，常位于盲腸和右半結(jié)腸）。2：全身疾病累及腸道白血病和出血性疾??；風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、Behcet病等；惡性組織細(xì)胞??；尿毒癥性腸炎；腹腔鄰近臟器惡性腫瘤浸潤或膿腫破裂侵人腸腔可引起出血。據(jù)統(tǒng)計：最常見原因為大腸癌和大腸息肉，腸道炎癥性病變次之，其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時可致大量出血。三：診斷：1：基本診斷：不伴嘔血只有血便或暗紅色大便時可成立。（上消化道出血量大也可表現(xiàn)為暗紅色大便；高位小腸及右半結(jié)腸出血因腸腔停留時間長可呈柏油樣，此時應(yīng)胃鏡除外上消出血）。2：確定部位及病因診斷：據(jù)特征性癥狀/體征/輔助檢查逐漸縮小病變部位及病因性質(zhì)范圍：①病史及癥狀：a：年齡：老年以大腸癌、結(jié)腸血管擴(kuò)張、缺血性腸炎多見。兒童以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性腸炎、血液病多見。b：病史：結(jié)核病、血吸蟲病、腹部放療史可致腸道疾病。動脈硬化、口服避孕藥可引起缺血性腸炎。c：便色和性狀:鮮血附于糞便表面多為肛門直腸乙狀結(jié)腸病變,便后滴血或噴血常為痔或肛裂。暗紅色血多見于結(jié)腸出血/停留時間長呈柏油樣便。柏油便多見小腸出血與右側(cè)結(jié)腸出血。黏液膿血便多見于菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎,大腸乙狀結(jié)腸癌。d：伴隨癥狀:伴發(fā)熱見于炎癥性病變,由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病及結(jié)締組織病亦多伴發(fā)熱。伴不完全性腸梗阻常見克羅恩病、腸核、腸套疊、大腸癌。②體格檢查應(yīng)特別注意：(1)皮膚黏膜檢查有無皮疹、紫癜、毛細(xì)血管擴(kuò)張;淺表淋巴結(jié)有無腫大。(2)腹部檢查注意壓痛及腹部包塊。(3)常規(guī)檢查肛門直腸，注意痔、肛裂、瘺管;直腸指檢有無腫塊。③實驗室檢查：

疑傷寒者做血培養(yǎng)及肥達(dá)試驗。疑結(jié)核者作結(jié)核菌素試驗。疑全身性疾病者作相應(yīng)檢查④影像學(xué)檢查：

大多數(shù)出血定位及病因需依靠影像學(xué)檢查確診，除某些急性感染性腸炎如痢疾、傷寒、壞死性腸炎等之外。a：結(jié)腸鏡：診斷大腸及回腸末端病變首選方法。b：小腸鏡:氣囊(單氣囊及雙氣囊)輔助的小腸鏡理論上可對全小腸進(jìn)行檢查并鏡下止血，是最有效小腸出血診斷方法。c：膠囊內(nèi)鏡:非侵入性檢查,可定位黏膜活動性出血，但不能進(jìn)行組織活檢及治療是其不足。d：CT小腸成像或MR小腸成像(CTE或MRE)（也稱CT小腸造影和MRI小腸造影:）小腸成像CTE不宜行小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡者(懷疑小腸狹窄）的首選檢查手段?？商崾拘∧c病變部位,特別是多部位病變或腸外病變有重要價值，相較小腸鋇餐造影CTE對小腸炎癥高度敏感，相較膠囊內(nèi)鏡可探測管腔外并發(fā)癥，已替代小腸鋇餐造影成為一線小腸病影像學(xué)手段。CTE(CT小腸成像)在炎癥性腸病診斷及治療中的作用：炎性腸病診斷常需結(jié)合結(jié)腸鏡和（或）小腸鏡以。CTE步驟口服大量(至少1400ml)中性對比造影劑擴(kuò)張小腸（或經(jīng)小腸導(dǎo)管注入對比劑）、使腸壁與腸腔形成對比，靜脈注射碘造影劑，經(jīng)多排螺旋CT增強(qiáng)掃描，獲取腹部與盆腔的薄層掃描影像，后將圖像進(jìn)行后處理，使腸腔、腸壁、腸系膜、腹腔內(nèi)血管、后腹膜及腹內(nèi)實質(zhì)臟器多方位顯示出來的技術(shù)。克羅恩病CTE主要表現(xiàn)為：腸壁厚度增加或厚度不對稱，腸壁強(qiáng)化明顯，腸壁分層，纖維脂肪增生，腸系膜脂肪密度增加及梳樣征等。對活動期炎癥敏感度明顯高于小腸鋇餐是因為克羅恩病變?yōu)橥副谛圆∽兌莾H僅局限于腸粘膜，鋇餐不能完全反應(yīng)情況。CTE影像學(xué)表現(xiàn)與克羅恩病活動性及其他內(nèi)鏡表現(xiàn)以及血清CRP濃度等具有高度一致性。研究提示CTE較回腸鏡及小腸鋇餐造影更加敏感，特異性較膠囊內(nèi)鏡更高。CTE缺點：1、腸張力不足或不能耐受靜脈造影劑（腎功能缺損，嚴(yán)重造影劑過敏）限制了應(yīng)用，須改用其他檢查。2、CTE致更多射線暴露量是小腸鋇餐造影3～4倍但隨CT技術(shù)進(jìn)步正被解決；且隨磁共振分辨率改善MRE（磁共振腸造影）正被應(yīng)用臨床。優(yōu)點：能同時觀察腸腔、腸壁、腸外淋巴結(jié)、腸系膜、腸系膜血管關(guān)系以及毗鄰結(jié)構(gòu)等，精確判定小腸腫瘤數(shù)目監(jiān)測出小腸早期腫瘤，精確顯示粘膜病變、腸壁增厚及腸外并發(fā)癥，判斷小腸腫瘤浸潤深度，全腹掃描可及時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。e：X線鋇劑造影:X線鋇劑灌腸用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變，一般主張行雙重氣鋇造影。因該檢查對較平坦病變易漏診，有時無法確定病變性質(zhì),因此對檢查陰性的下消化道出血仍需行結(jié)腸鏡檢查。敏感性低、漏診率較高，小腸氣鋇雙重造影可提高診斷率,但需行小腸插管。傳統(tǒng)X線鋇劑小腸造影已經(jīng)淪為小腸病變補(bǔ)充檢查方法。f：選擇性血管造影及核素掃描：血管造影：需在活動性出血時進(jìn)行,適用于不能行內(nèi)鏡檢查者或嚴(yán)重急性大量出血者。對持續(xù)大出血者宜及時作選擇性腹腔動脈造影,出血量>0.5ml/min時可以發(fā)現(xiàn)造影劑出血溢出部位從而定位，可同時栓塞治療。放射性核素掃描：靜脈推注入锝標(biāo)記的自體紅細(xì)胞作腹部掃描,在出血速度>0.1ml/min時,標(biāo)記紅細(xì)胞在出血部位溢出形成濃染區(qū)由此定位，且可監(jiān)測出血達(dá)24h。檢查創(chuàng)傷少,可作為初步定位,但存在假陽性和定位錯誤,臨床價值有限。⑤手術(shù)探查：各種檢查不能明確出血灶,持續(xù)大出血危及患者生命可手術(shù)探查。有些小病變特別是血管病變,手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn),可同時借助術(shù)中內(nèi)鏡幫助尋找出血灶。四：治療：下消化道出血治療流程圖下消化道出血主要是病因治療,其處理流程見上圖。1：對癥治療：①一般治療：補(bǔ)充血容量詳見上節(jié)“上消化道出血"。②藥物止血治療：①凝血酶

保留灌腸有時對左半結(jié)腸以下出血有效。②血管活性藥物應(yīng)用血管加壓素、生長抑素靜脈滴注可能有一定作用。如作動脈造影可在造影完成后動脈滴注血管加壓素0.1~0.4U/min,對右半結(jié)腸及小腸出血止血效果優(yōu)于靜脈給藥。③內(nèi)鏡下止血急診結(jié)腸鏡檢查如能發(fā)現(xiàn)出血病灶,可試行內(nèi)鏡下止血。④動脈栓塞治療

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