常見病診療規(guī)范經(jīng)驗(yàn)總結(jié)-中國(guó)帶狀皰疹診療專家共識(shí)2023版

——中國(guó)帶狀皰疹診療專家共識(shí)2023版帶狀皰疹（herpeszoster）是由長(zhǎng)期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。帶狀皰疹是皮膚科常見病，除皮膚損害外，常伴有神經(jīng)病理性疼痛，多見于年齡較大、免疫抑制或免疫缺陷等人群，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。針對(duì)國(guó)內(nèi)帶狀皰疹臨床診療中存在診療不夠規(guī)范等問題，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)組織專家，在2018年制定了《帶狀皰疹中國(guó)專家共識(shí)》。近年來，帶狀皰疹的流行病學(xué)和臨床治療及預(yù)防領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷增多，在治療藥物的選擇、特殊人群及特殊類型帶狀皰疹的處理、帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpeticneuralgia，PHN）等并發(fā)癥的處置等方面尚存在爭(zhēng)議，對(duì)疫苗預(yù)防接種的認(rèn)識(shí)也有待提升。為此，我們?cè)?018版共識(shí)基礎(chǔ)上，對(duì)近年國(guó)內(nèi)外發(fā)表的重要文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)并綜合分析，經(jīng)專家組反復(fù)討論、修改，最終形成中國(guó)帶狀皰疹診療專家共識(shí)（2022版），希望能更好地指導(dǎo)帶狀皰疹的臨床規(guī)范化診治。一、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病原體特點(diǎn)及致病機(jī)制VZV屬于人類皰疹病毒α科，命名為人類皰疹病毒3型。它是一種DNA病毒，基因組包含71個(gè)開放讀碼框，編碼多種蛋白質(zhì)，目前研究較多的為糖蛋白gE，也是制備疫苗的主要候選抗原。VZV可經(jīng)飛沫和（或）接觸傳播，原發(fā)感染主要引起水痘。VZV可沿感覺神經(jīng)軸突逆行，或經(jīng)感染的T細(xì)胞與神經(jīng)元細(xì)胞融合，轉(zhuǎn)移到脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，VZV特異性細(xì)胞免疫下降，潛伏的病毒被再激活，大量復(fù)制，通過感覺神經(jīng)軸突轉(zhuǎn)移到皮膚，在相應(yīng)皮節(jié)引起帶狀皰疹。（二）帶狀皰疹相關(guān)性疼痛的機(jī)制急性期疼痛屬于傷害感受性疼痛，部分伴有神經(jīng)病理性疼痛。其機(jī)制與病毒感染引發(fā)的神經(jīng)組織炎癥水腫及神經(jīng)纖維損傷有關(guān)。PHN屬于典型的神經(jīng)病理性疼痛，其確切的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，主要有外周機(jī)制和中樞機(jī)制。外周機(jī)制：受損的傷害性感受器異常放電導(dǎo)致外周敏化。中樞機(jī)制：①脊髓背角神經(jīng)元的敏感性增高；②脊髓抑制性神經(jīng)元的功能下降；③脊髓背角Aβ纖維脫髓鞘，與鄰近C纖維形成新的突觸；④脊髓背角傷害性神經(jīng)通路代償性形成，使中樞對(duì)疼痛的反應(yīng)閾值大大降低。此外，神經(jīng)損傷使受累神經(jīng)內(nèi)的離子通道（如鈉、鉀、鈣通道）功能異常，也可導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛。二、流行病學(xué)與危險(xiǎn)因素?fù)?jù)報(bào)道，全球普通人群帶狀皰疹的發(fā)病率為（3~5）/1000人年，亞太地區(qū)為（3~10）/1000人年，并逐年遞增2.5%~5.0%。全球帶狀皰疹的住院率為（2~25）/10萬人年，死亡率為（0.017~0.465）/10萬人年，復(fù)發(fā)率1%~10%。VZV再活化的危險(xiǎn)因素包括：高齡、創(chuàng)傷、全身性疾?。ㄈ缣悄虿　⒛I病、發(fā)熱、高血壓等）、人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染、惡性腫瘤等導(dǎo)致的免疫抑制等。50歲后隨年齡增長(zhǎng)，VZV特異性細(xì)胞免疫功能逐漸降低，帶狀皰疹的發(fā)病率、住院率和病死率均逐漸升高。據(jù)2021年發(fā)表的系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述，全球≥50歲普通人群帶狀皰疹發(fā)病率為（5.23~10.9）/1000人年，女性（6.05~12.8）/1000人年略高于男性（4.30~8.5）/1000人年。我國(guó)帶狀皰疹發(fā)病率與其他國(guó)家和地區(qū)基本一致，≥50歲人群帶狀皰疹發(fā)病率為（2.9~5.8）/1000人年，且女性終身患病率（3.94%~7.9%）也略高于男性（2.86%~7.6%）。血液腫瘤患者帶狀皰疹發(fā)病率高達(dá)31/1000人年，HIV感染者也高達(dá)（29.4~51.5）/1000人年。此外，使用Janus激酶（Januskinase，JAK）抑制劑者帶狀皰疹發(fā)病率高達(dá)21.1/1000人年，表明接受JAK抑制劑治療可增加患帶狀皰疹的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于新型冠狀病毒感染流行是否增加了發(fā)生帶狀皰疹的風(fēng)險(xiǎn)目前尚無明確證據(jù)。最新研究表明，新型冠狀病毒感染患者若發(fā)生帶狀皰疹，常發(fā)生于新型冠狀病毒感染發(fā)病后1~2周內(nèi)，大多數(shù)病例具有典型的帶狀皰疹表現(xiàn)；非典型表現(xiàn)如多皮節(jié)受累和壞死等，在淋巴細(xì)胞減少的新型冠狀病毒感染患者中尤為明顯。三、臨床表現(xiàn)（一）典型臨床表現(xiàn)1．前驅(qū)癥狀：可有輕度乏力、低熱、食欲不振等全身癥狀，患處皮膚自覺灼熱感或神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺敏感，也可無前驅(qū)癥狀。2．皮損特點(diǎn)：典型皮損表現(xiàn)為沿皮節(jié)單側(cè)分布的成簇性水皰伴疼痛，研究顯示好發(fā)部位為肋間神經(jīng)（53%）、頸神經(jīng)（20%）、三叉神經(jīng)（15%）及腰骶部神經(jīng)（11%）相應(yīng)的皮節(jié)?；继幭瘸霈F(xiàn)潮紅斑，很快出現(xiàn)粟粒至黃豆大小丘疹，成簇狀分布而不融合，繼而變?yōu)樗?，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，外周繞以紅暈。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)大皰、血皰、壞疽等表現(xiàn)。皮損沿某一周圍神經(jīng)區(qū)域呈帶狀排列，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過正中線。病程一般2~3周，老年人為3~4周。水皰干涸、結(jié)痂脫落后留有暫時(shí)性淡紅斑或色素沉著。3．自覺癥狀：疼痛為帶狀皰疹的主要癥狀，又稱為皰疹相關(guān)性疼痛（zoster-associatedpain，ZAP），包括①前驅(qū)痛：指帶狀皰疹皮疹出現(xiàn)前的疼痛；②急性期ZAP：出現(xiàn)皮疹后30d內(nèi)的疼痛；③亞急性期ZAP：出現(xiàn)皮疹后30~90d的疼痛；④慢性期ZAP即PHN：出現(xiàn)皮疹后持續(xù)超過90d的疼痛。ZAP可以表現(xiàn)為3種形式：①持續(xù)性單一疼痛，表現(xiàn)為燒灼痛或深在性痛；②放射性、撕裂性疼痛；③促發(fā)性疼痛，表現(xiàn)為異常性疼痛（即輕觸引起疼痛）和痛覺敏感（輕度刺激導(dǎo)致劇烈性疼痛）。老年、體弱患者疼痛較為劇烈。除疼痛外，部分患者還會(huì)出現(xiàn)瘙癢，程度一般較輕。重度瘙癢會(huì)因患者不斷搔抓繼發(fā)皮膚苔蘚樣變；部分嚴(yán)重、頑固性瘙癢會(huì)持續(xù)3年以上，長(zhǎng)期頑固的瘙癢還會(huì)引發(fā)患者失眠、抑郁、焦慮等癥狀。（二）特殊臨床類型1．眼帶狀皰疹：多見于老年人，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼腫脹，也可表現(xiàn)為雙側(cè)；結(jié)膜充血，疼痛常較為劇烈，常伴同側(cè)頭部疼痛，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎。2．耳帶狀皰疹：系病毒侵犯面神經(jīng)及聽神經(jīng)所致，表現(xiàn)為外耳道皰疹及外耳道疼痛。膝狀神經(jīng)節(jié)受累同時(shí)侵犯面神經(jīng)和聽神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)征，稱為Ramsay-Hunt綜合征。3．頓挫型帶狀皰疹：僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰。4．無疹型帶狀皰疹：僅有皮區(qū)疼痛而無皮疹。5．復(fù)發(fā)型帶狀皰疹：指非首次發(fā)生的帶狀皰疹，其在免疫正常人群中較為罕見，在免疫受抑者中復(fù)發(fā)率更高。與首次發(fā)病相比，復(fù)發(fā)型帶狀皰疹的發(fā)病部位不確定，臨床表現(xiàn)及疼痛程度可輕可重。6．中樞神經(jīng)系統(tǒng)帶狀皰疹：侵犯大腦實(shí)質(zhì)和腦膜時(shí)，發(fā)生病毒性腦炎和腦膜炎。7．內(nèi)臟帶狀皰疹：侵犯內(nèi)臟神經(jīng)纖維時(shí)，引起急性胃腸炎、膀胱炎，表現(xiàn)為腹部絞痛、排尿困難、尿潴留等。8．泛發(fā)型帶狀皰疹：指同時(shí)累及2個(gè)及以上神經(jīng)節(jié)，對(duì)側(cè)或同側(cè)多個(gè)皮節(jié)產(chǎn)生皮損。9．播散型帶狀皰疹：惡性腫瘤或免疫功能極度低下者，病毒經(jīng)血液播散，導(dǎo)致除受累皮節(jié)外全身皮膚出現(xiàn)廣泛性水痘樣疹，常伴高熱等全身中毒癥狀，還可出現(xiàn)VZV視網(wǎng)膜炎、急性視網(wǎng)膜壞死及慢性進(jìn)展性腦炎等并發(fā)癥。約10%的播散型帶狀皰疹病例可合并內(nèi)臟受累，病死率高達(dá)55%。（三）并發(fā)癥1．PHN：為帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，目前國(guó)際上對(duì)其定義尚未達(dá)成共識(shí)。根據(jù)較為公認(rèn)的德國(guó)S2k指南，PHN是指出現(xiàn)皮疹后持續(xù)超過90d的疼痛。帶狀皰疹患者PHN發(fā)生率為5%~30%，多見于高齡、免疫功能低下患者。其疼痛部位通常比皰疹區(qū)域有所擴(kuò)大，常見于單側(cè)肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)（主要是眼支）或頸神經(jīng)。疼痛性質(zhì)多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。一種疼痛為主，或多種疼痛并存，常干擾患者的睡眠、情緒，影響工作和日常生活，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致精神障礙和抑郁。30%~50%的患者疼痛持續(xù)超過1年，部分病程可達(dá)10年或更長(zhǎng)。2．其他并發(fā)癥：眼帶狀皰疹可并發(fā)角膜穿孔、急性虹膜睫狀體炎、玻璃體炎、壞死性視網(wǎng)膜炎以及阻塞性視網(wǎng)膜血管炎，最終出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，導(dǎo)致視力下降甚至失明。耳帶狀皰疹可并發(fā)味覺改變、聽力異常和眩暈。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括無菌性腦膜炎、腦白質(zhì)病、周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、吉蘭-巴雷綜合征等。重度免疫功能缺陷患者易發(fā)生播散型帶狀皰疹和內(nèi)臟損害，后者可表現(xiàn)為肺炎、肝炎或腦炎。四、診斷及鑒別診斷（一）診斷根據(jù)帶狀皰疹的典型臨床表現(xiàn)即可診斷。對(duì)于不典型病例，必要時(shí)可采用PCR檢測(cè)皰液中VZVDNA及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清中VZV特異性抗體等方法輔助診斷。德國(guó)S2k指南十分肯定PCR法在帶狀皰疹診斷中的特異性和準(zhǔn)確度，但國(guó)內(nèi)尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的診斷試劑，因此其應(yīng)用較為局限。當(dāng)懷疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，檢測(cè)腦脊液中VZVDNA具有重要的診斷價(jià)值。若錯(cuò)過早期檢測(cè)VZVDNA的時(shí)間點(diǎn)，檢測(cè)VZV抗體或具有診斷意義。鑒于皰底細(xì)胞刮片中VZV抗原檢測(cè)的特異性和敏感性均較低，目前已不推薦使用。對(duì)于伴發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)痛或發(fā)生在特殊部位（如眼、耳等部位）的帶狀皰疹，建議同時(shí)請(qǐng)相關(guān)專科醫(yī)師會(huì)診。對(duì)于分布廣泛甚至播散性、出血性或壞疽性等嚴(yán)重皮損、病程較長(zhǎng)且皮損愈合較慢、反復(fù)發(fā)作的患者等，需進(jìn)行免疫功能評(píng)價(jià)、抗HIV抗體或腫瘤等相關(guān)篩查，以明確可能合并的基礎(chǔ)疾病。（二）鑒別診斷前驅(qū)期無皮損僅有疼痛時(shí)診斷較困難，應(yīng)告知患者有發(fā)生帶狀皰疹可能，密切觀察，并通過疼痛性質(zhì)（燒灼痛、放射性及撕裂性痛等）及與咳嗽、進(jìn)食、排尿等無關(guān)的特點(diǎn)以排除相關(guān)部位的其他疾病。發(fā)生在頭面部的帶狀皰疹需要鑒別如偏頭痛、青光眼、中風(fēng)等疾?。话l(fā)生在胸部的帶狀皰疹容易誤診為心絞痛、肋間神經(jīng)痛、胸膜炎等；發(fā)生在腹部的帶狀皰疹容易誤診為膽結(jié)石、膽囊炎、闌尾炎、胃穿孔等。鑒別有困難者可進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查，如B超、CT、核磁共振成像等以排除其他可能的疾病。皮損不典型時(shí)需與其他皮膚病鑒別，如帶狀單純皰疹雖與帶狀皰疹類似，但皮損會(huì)在同一部位反復(fù)發(fā)作，疼痛不明顯。其他需要鑒別的疾病包括接觸性皮炎、丹毒、蟲咬皮炎、膿皰瘡、大皰性類天皰瘡等。五、治療帶狀皰疹的治療目標(biāo)包括促進(jìn)皮損消退，緩解疼痛，改善患者生活質(zhì)量。及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性抗病毒治療有助于皮損及時(shí)愈合，且可能縮短ZAP持續(xù)時(shí)間。（一）系統(tǒng)藥物治療1．抗病毒藥物：是臨床治療帶狀皰疹的常用藥物，能有效縮短病程，加速皮疹愈合，減少新發(fā)皮疹，阻斷病毒播散。應(yīng)在發(fā)疹后72h內(nèi)開始使用，以迅速達(dá)到并維持有效血藥濃度，獲得最佳治療效果。對(duì)于伴中重度疼痛或嚴(yán)重皮疹、有新水皰出現(xiàn)、泛發(fā)性皮疹及合并帶狀皰疹眼炎、耳炎等特殊類型帶狀皰疹患者以及免疫功能不全的患者，即使皮疹出現(xiàn)已超過72h，仍應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)抗病毒治療。目前批準(zhǔn)使用的系統(tǒng)抗病毒藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。這些藥物的用法用量及不良反應(yīng)見表1。表1

治療帶狀皰疹的抗病毒藥物藥物用法及用量不良反應(yīng)阿昔洛韋口服：800mg/次每日5次，療程7~10d；靜脈滴注a：5~10mg/kg每8h1次，療程7~10d①神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛；②消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退；③血液系統(tǒng)：白細(xì)胞減少；④泌尿系統(tǒng)：蛋白尿、尿素氮升高；⑤其他：關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢等伐昔洛韋口服：1000mg/次每日3次，療程7~10d①消化系統(tǒng)：輕度胃腸道癥狀；②神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈；③血液系統(tǒng)：貧血、白細(xì)胞減少、血栓性血小板減少性紫癜；④泌尿系統(tǒng)：腎功能損害；⑤心血管系統(tǒng)：心律失常、心動(dòng)過速、血管擴(kuò)張；⑥其他：皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、肌痛、畏光、眼痛等泛昔洛韋口服：250~500mg/次每日3次，療程7~10d①神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、失眠、嗜睡、感覺異常等；②消化系統(tǒng)：腹瀉、腹痛、消化不良、厭食、嘔吐、便秘等；③全身反應(yīng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)；④其他：皮疹、皮膚瘙癢、鼻竇炎、咽炎等溴呋定口服：125mg/d每日1次，療程7~10d①泌尿系統(tǒng)：蛋白尿、糖尿、肌酐升高；②血液系統(tǒng)：粒細(xì)胞減少（罕見）、血小板減少（罕見）；③消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、食欲不振、轉(zhuǎn)氨酶升高（罕見）等膦甲酸鈉靜脈滴注：每次40mg/kg每8h1次①泌尿系統(tǒng)：腎功能損害；②神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、震顫；③血液系統(tǒng)：貧血、粒細(xì)胞減少；④消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛、肝功能異常；⑤全身反應(yīng)：發(fā)熱，血鈣、血鉀、血鎂降低等注：a阿昔洛韋靜脈滴注前需稀釋，滴速不宜過快，給藥期間患者應(yīng)充足飲水，防止阿昔洛韋在腎小管內(nèi)沉淀，損害腎功能（1）阿昔洛韋：在感染細(xì)胞內(nèi)經(jīng)病毒胸苷激酶磷酸化，生成阿昔洛韋三磷酸，后者可抑制病毒DNA聚合酶，終止病毒DNA鏈的延伸。口服阿昔洛韋主要用于免疫功能正?；颊?；靜脈注射主要用于有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)或病情較復(fù)雜的患者，包括：頭頸部帶狀皰疹，高齡，有出血性、壞死性病變，多皮節(jié)受累，免疫功能缺陷，伴有內(nèi)臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等。對(duì)本藥過敏者禁用，腎功能不全及高齡患者需慎用，必要時(shí)減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間，孕婦用藥需權(quán)衡利弊。（2）伐昔洛韋：為阿昔洛韋的前體藥物，口服吸收快，在胃腸道和肝臟內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋，其生物利用度是阿昔洛韋的3~5倍。本藥主要用于免疫功能正常患者，免疫缺陷者輕癥病例也可應(yīng)用。歐洲指南公認(rèn)的伐昔洛韋治療劑量為1000mg每日3次，療程1周。對(duì)本藥和阿昔洛韋過敏者、2歲以下兒童禁用；腎功能不全者、妊娠<20周的孕婦和哺乳期婦女慎用。（3）泛昔洛韋：為噴昔洛韋的前體藥物，口服后迅速轉(zhuǎn)化為噴昔洛韋，在細(xì)胞內(nèi)維持較長(zhǎng)的半衰期。其作用機(jī)制同阿昔洛韋，而生物利用度高于阿昔洛韋，因此給藥頻率和劑量可低于阿昔洛韋。有研究顯示，泛昔洛韋在早期緩解疼痛方面的療效優(yōu)于阿昔洛韋或伐昔洛韋，但也有研究并未顯示顯著差異，因此未來仍需大規(guī)模高質(zhì)量臨床研究以明確。本品主要用于免疫功能正?；颊撸瑢?duì)本品及噴昔洛韋過敏者和哺乳期患者禁用，孕婦、腎功能不全者應(yīng)慎用。（4）溴夫定：該藥可經(jīng)一系列磷酸化轉(zhuǎn)化為溴呋啶三磷酸鹽，后者可以抑制病毒復(fù)制。該過程只在被病毒感染的細(xì)胞中進(jìn)行，因此溴夫定的抗病毒作用具有高度的選擇性。溴夫定抗病毒作用較前述3種藥物強(qiáng)，且能明顯降低PHN的發(fā)生率。本品主要用于免疫功能正常的成年急性帶狀皰疹患者的早期治療。對(duì)本品過敏者、免疫功能缺陷患者、孕婦及哺乳期婦女禁用；肝病活動(dòng)期慎用。該藥安全性較好，腎功能不全時(shí)無需調(diào)整劑量，特別適用于老年患者。值得注意的是，本藥禁與氟尿嘧啶類藥物同服，因二者相互作用可導(dǎo)致嚴(yán)重的骨髓抑制。（5）膦甲酸鈉：通過非競(jìng)爭(zhēng)性方式阻斷病毒DNA聚合酶的磷酸鹽結(jié)合部位，防止病毒DNA鏈的延伸。根據(jù)我國(guó)專家共識(shí)和歐洲皮膚科協(xié)會(huì)指南，靜脈滴注膦甲酸鈉僅被推薦用于對(duì)阿昔洛韋耐藥的免疫功能損害患者，當(dāng)有肝腎功能不全時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。2．鎮(zhèn)痛治療：疼痛常貫穿帶狀皰疹疾病的全過程，建議對(duì)不同程度的疼痛選用不同的鎮(zhèn)痛藥物。輕中度疼痛可選用對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬多；中重度疼痛可使用治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林，三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林，具體用法見表2，或選擇阿片類藥物，如嗎啡或羥考酮等。帶狀皰疹期間重度急性疼痛是發(fā)生PHN的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合鈣離子通道調(diào)節(jié)劑不僅能有效緩解疼痛，而且能減少PHN的發(fā)生。研究顯示，早期使用普瑞巴林可顯著降低ZAP評(píng)分，尤其在皰疹發(fā)生7d內(nèi)使用能顯著降低PHN發(fā)生率。老年帶狀皰疹患者的疼痛更常見且多為重度，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，導(dǎo)致焦慮、睡眠障礙、無法正常工作或生活。研究顯示，普瑞巴林聯(lián)合羥考酮不僅能進(jìn)一步降低PHN發(fā)生率，還可改善患者日?；顒?dòng)與睡眠，提高生活質(zhì)量。對(duì)于嚴(yán)重疼痛以及藥物治療無效的患者，可嘗試神經(jīng)阻滯、脈沖射頻治療、神經(jīng)電刺激等微創(chuàng)介入治療。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物甲鈷胺有助于緩解神經(jīng)炎癥與神經(jīng)痛。表2

帶狀皰疹后神經(jīng)痛的一線治療藥物藥物名稱藥物特點(diǎn)用法/用量注意事項(xiàng)普瑞巴林第2代鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，呈線性藥代動(dòng)力學(xué)特征，療效無封頂效應(yīng)口服：起始劑量為150mg/d，可在1周內(nèi)增加至300mg/d，最大劑量600mg/d腎功能不全患者應(yīng)減量。主要不良反應(yīng)為頭暈、嗜睡加巴噴丁第1代鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，呈非線性藥代動(dòng)力學(xué)特征，療效存在封頂效應(yīng)口服：起始劑量為300mg/d，逐漸增加至最適劑量，常用有效劑量為900~1800mg/d主要不良反應(yīng)為頭暈、嗜睡阿米替林阻斷多種離子通道，抑制5羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取口服：起始劑量為12.5~25mg/d，最大劑量為150mg/d應(yīng)注意心臟毒性；青光眼、尿潴留、自殺傾向等高風(fēng)險(xiǎn)患者慎用5%利多卡因貼劑阻斷電壓門控鈉離子通道，減少損傷后初級(jí)傳入神經(jīng)的異位沖動(dòng)，從而減少痛覺疼痛區(qū)域1~3貼，1貼最多不超過12h使用部位皮膚反應(yīng)，如瘙癢、紅斑和皮炎3．糖皮質(zhì)激素療法：目前關(guān)于是否系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹及PHN仍存在爭(zhēng)議。既往觀點(diǎn)認(rèn)為在帶狀皰疹急性發(fā)作3d內(nèi)系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續(xù)時(shí)間和皮損愈合時(shí)間，但目前最新的歐洲及德國(guó)指南均未推薦系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)僅限于治療Ramsay-Hunt綜合征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦炎或Bell麻痹。年齡大于50歲、出現(xiàn)大面積皮疹及重度疼痛、累及頭頸部的帶狀皰疹、皰疹性腦膜炎及內(nèi)臟播散性帶狀皰疹患者在發(fā)病早期（出現(xiàn)皮損1周內(nèi)）可系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素。推薦潑尼松初始量30~40mg/d口服，逐漸減量，療程1~2周。高血壓、糖尿病、消化性潰瘍及骨質(zhì)疏松患者謹(jǐn)慎使用。禁用于免疫抑制或有禁忌證的患者。4．特殊人群的治療：（1）腎功能不全：腎功能不全或持續(xù)下降者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用阿昔洛韋、泛昔洛韋、伐昔洛韋及膦甲酸鈉，初始給藥前應(yīng)檢測(cè)血肌酐水平并根據(jù)肌酐值調(diào)整劑量及給藥間隔，例如對(duì)于阿昔洛韋，當(dāng)肌酐清除率為10~25ml/（min·1.73m2）時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)用藥間隔至8h1次；當(dāng)肌酐清除率降至10ml/（min·1.73m2）以下時(shí)，用藥間隔應(yīng)延長(zhǎng)至12h。使用溴夫定則無需檢測(cè)血肌酐水平。（2）VZV所致的腦膜炎/腦炎：美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA）指南推薦阿昔洛韋治療本病，輕中度病例靜脈滴注10mg/kg每8h1次，連續(xù)治療10~14d，而嚴(yán)重病例應(yīng)持續(xù)治療14~21d。（3）免疫功能低下患者：主要包括HIV/AIDS、惡性腫瘤、器官移植、干細(xì)胞移植患者和長(zhǎng)期接受免疫抑制劑治療患者等，無論是局限型還是播散型帶狀皰疹，均推薦靜脈滴注阿昔洛韋8~10mg/kg每8h1次，療程7~10d，根據(jù)病情需要可延長(zhǎng)至10~14d。當(dāng)出現(xiàn)阿昔洛韋耐藥時(shí)，推薦靜脈滴注膦甲酸鈉，推薦劑量為120mg·kg-1·d-1（40mg/kg每8h1次或60mg/kg每12h1次）。溴夫定不推薦用于免疫抑制患者。（4）兒童：帶狀皰疹發(fā)病率較成年人低，且病情較成人輕，可口服阿昔洛韋20mg/kg每日4次；或權(quán)衡利弊，與患兒家長(zhǎng)充分溝通后，可慎重給予泛昔洛韋口服，體重<40kg者12.5mg/kg每8h1次，體重≥40kg者250~500mg每8h1次。重癥患者可靜脈滴注阿昔洛韋，≤500mg/m2或≤15mg/kg每8h1次。（5）妊娠、哺乳期：妊娠晚期患者可口服阿昔洛韋或伐昔洛韋，嚴(yán)重者靜脈滴注阿昔洛韋，但妊娠20周前應(yīng)慎用。哺乳期口服阿昔洛韋未見乳兒異常，但口服泛昔洛韋需停止哺乳。（6）老年人：易出現(xiàn)皮膚、內(nèi)臟播散及其他并發(fā)癥，宜采用溴夫定抗病毒藥物積極治療。（二）中醫(yī)治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病初期多為濕熱困阻、毒積火盛，中期多為脾虛濕蘊(yùn)，后期多為氣滯血瘀。治療初期以祛邪止痛為先，后期兼顧扶正固本。采用辨證分型治療，通常分為三型：肝膽濕熱證、脾虛濕蘊(yùn)證、氣滯血瘀證。1．肝膽濕熱證：發(fā)病初期，皮疹鮮紅，簇集水皰，皰壁緊張，焮紅灼熱刺痛，治宜清熱利濕，解毒止痛。用龍膽瀉肝湯加減。中成藥可選用龍膽瀉肝丸、加味逍遙丸、新癀片等。2．脾虛濕蘊(yùn)證：發(fā)病中期，皮疹淡紅，皰壁松弛，糜爛滲出，疼痛或輕或重，治宜健脾化濕止痛。用除濕胃苓湯加減。中成藥可選參苓白術(shù)丸。3．氣滯血瘀證：發(fā)病后期，皮疹色暗、結(jié)痂，或皮疹消退仍疼痛不止，治宜理氣活血、化瘀止痛。用血府逐瘀湯加減。中成藥可選用七厘散、云南白藥、血府逐瘀膠囊、大黃蟄蟲丸等。中醫(yī)外治有加快皮損愈合和鎮(zhèn)痛作用，并可能對(duì)減少PHN的發(fā)生有益。在發(fā)病初期可用中藥青黛散、如意金黃散外敷或火針治療，可促進(jìn)干燥結(jié)痂并鎮(zhèn)痛。電針、撳針、艾灸、拔罐、刺絡(luò)放血、穴位埋線的循經(jīng)取穴及皮損局部取穴治療，例如圍刺等，可用于ZAP治療的全過程。針灸聯(lián)合西藥治療可提高療效，提高鎮(zhèn)痛效應(yīng)，降低PHN發(fā)生率。（三）局部治療1．物理治療：物理治療帶狀皰疹目前尚缺乏高質(zhì)量研究報(bào)告。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)小型前瞻性研究顯示，局部單純外用阿昔洛韋乳膏等聯(lián)合半導(dǎo)體激光治療帶狀皰疹的療效明顯優(yōu)于單純外用阿昔洛韋乳膏等。另一項(xiàng)回顧性研究也證實(shí)，在帶狀皰疹出疹5d內(nèi)采用低能量氦氖激光治療能明顯減少PHN發(fā)生率。兩項(xiàng)研究均缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。2．外用治療藥物：以干燥、消炎、防止繼發(fā)感染為主。皰疹未破時(shí)可以采用抗病毒藥物及干燥、收斂制劑。皰疹破潰后可酌情使用抗菌藥物。眼部可使用抗病毒眼科制劑等，禁用糖皮質(zhì)激素外用制劑。（四）患者教育健康教育