MZ-T 195-2023 糖尿病足鞋墊配置服務(wù)

MZ/T

II

5.1

5.2

5.3

6.1

6.2

6.3

6.4

6.5

6.6

6.7

10

12

13

15

16MZ/T

195—2023

GB/T

191

GB/T

9174

GB/T

QB/T

1187

QB/T

2673

QB/T

2881

QB/T

5191

3.1

foot

insoles

4.1

MZ/T

195—2023

5.1

5.1.1

5.1.2

5.1.3

5.2

5.2.1

5.2.2

人體身高體重計；

5.2.3

工作臺及工作計算機；

5.2.4

工作臺及專用計算機；MZ/T

6.1

）。

部分內(nèi)容應(yīng)至少包括以下信息：

如果已有患者本人檔案，應(yīng)調(diào)用已有檔案，并詢問和記錄變化情況。

）。

部分內(nèi)容應(yīng)至少包括以下信息：MZ/T

195—20236.5

6.5.1

6.4

6.5.2

）。糖尿病足檔案的第

6.6

6.6.1

6.6.2

6.6.3

6.6.4

MZ/T

2881

技術(shù)人員應(yīng)依據(jù)配置單對配置的糖尿病足鞋墊進行檢查，包括初步檢查、適配檢查、最終檢查。

鞋墊產(chǎn)品的設(shè)計、特殊處理符合配置單要求；鞋墊產(chǎn)品的材料、工藝符合配置單要求；

與全足的貼合度；與鞋體的適配度；足底壓力的優(yōu)化分布。

鞋墊產(chǎn)品符合配置單要求；

交付糖尿病足鞋墊并做好記錄；為患者提供使用說明書（見附錄

如果需要寄送，糖尿病足鞋墊的運輸包裝箱應(yīng)符合

GB/T

9174

的規(guī)定，包裝儲運圖示標志應(yīng)符合

191

QB/T

1187

8.1

）。MZ/T

195—2023鞋墊穿戴功能性、舒適性評估；配置機構(gòu)的建議處理意見；依據(jù)糖尿病足病情發(fā)展情況，告知注意事項。8.2

基本資料：

身高(cm)體重(kg)基本病歷信息：舒張壓（kPa）心率（次/分）自述病史情況：其他需要說明的情況：MZ/T

195—2023

糖尿病患者信息登記表基本資料：

足部畸形及關(guān)節(jié)和骨病變情況：

其它畸形__________________

其它畸形__________________足部皮膚健康情況：

胼胝：潰瘍：足底壓力均值：

足底壓力峰值：MZ/T

195—2023

病歷編號：_______________MZ/T

潰瘍風險評級（IWGDF

風險分級）：

1級 2級

3級糖尿病足分級法（Wagner

分級）：

1級

2級

3級 4級

5級

其他需要說明的特殊情況：

MZ/T

195—2023

墊的定制/半定制方案，并依據(jù)鞋墊配置單，為您制作糖尿病足鞋墊。制作和使用前，請您知曉如下情管病變。臨床Wagner分級0級，IWGDF風險分級1-3級。），建議使用糖尿病足鞋墊對其足部進行輔助性eq

\o\ac(□,

)1.

依據(jù)您的足部病變情況和康復(fù)需求，本機構(gòu)將為您提供 全定制□半定制

eq

\o\ac(□,

)計方案，并在與您約定的___________（日期）前完成制作，并在鞋墊制作完成后24小時內(nèi)與您預(yù)約首2.

3.

1.

使用糖尿病足鞋墊前，請您認真閱讀鞋墊使用說明書，并根據(jù)說明書中提到的使用方法和注意10MZ/T

2.

3.

糖尿病足鞋墊作為一種醫(yī)療輔助性輔具，可通過局部壓力減輕或免除的方式對足部起到輔助性4.

基本資料：

鞋墊設(shè)計：功能要求

設(shè)計要求

分趾設(shè)計：__________________________

腰窩設(shè)計：__________________________

跟杯設(shè)計：__________________________

潰瘍高風險區(qū)域特殊處理：

足底壓力集中區(qū)域：__________________________

骨畸形：____________________________________

胼胝：______________________________________

鞋墊材料要制作工藝：鞋墊使用建議及鞋體選配要求復(fù)查建議及注意事項MZ/T

195—2023

病歷編號：_____________

12MZ/T

13MZ/T

195—202314

姓名：______________

聯(lián)系電話：__________________

通訊地址:___________________________________________________________鞋墊配置完成時間：_______年_____月_____日

MZ/T

15MZ/T

195—2023[1]

GB

22457-2008

[2]

QB/T

[3]

ZYYXH/T

[4]

MZ/T

178-2021

[5]

中華醫(yī)學會糖尿病學分會,

中華醫(yī)學會感染病學分會,

中華醫(yī)學會組織修復(fù)與再生分會.中國糖尿

011(002):92-108.[6]

Bus

A,

Lavery

A,

Monteir-Soares

M,

et

al.

Guidelines

on

the

prevention

of

ulcersin

persons

with

d