手術(shù)室護理安全質(zhì)量目標

手術(shù)室護理安全質(zhì)量目標（一）嚴防手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式錯誤。1.建立并落實手腕帶佩戴相關(guān)制度與流程。使用“腕帶”作為識別手術(shù)患者身份的標示。確保對手術(shù)患者正確、手術(shù)部位正確。2.手術(shù)科室要建立并執(zhí)行手術(shù)患者查對制度、交接班制度，準確掌握患者基本信息。3.建立并落實手術(shù)部位識別相關(guān)制度與流程。對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前由手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)側(cè)或部位做規(guī)范統(tǒng)一的標識，并主動邀請患者參與認定。4.手術(shù)科室和手術(shù)室對手術(shù)患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。至少同時使用姓名、住院號(唯一身份識別方式)兩項核對患者身份。5.建立并落實手術(shù)安全核查制度與流程，按照《手術(shù)安全核對單》內(nèi)容，由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的本院手術(shù)一助或主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前依次對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容逐項進行核查，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，并按要求分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名確認。（二）嚴防手術(shù)物品遺留體內(nèi)。1.建立并執(zhí)行手術(shù)物品清點制度，所有手術(shù)均應(yīng)進行物品清點。2.建立預(yù)防手術(shù)異物遺留操作規(guī)范以及物品數(shù)目不清或完整性不確定時的應(yīng)急預(yù)案。3.手術(shù)物品清點前、后，巡回護士須保持手術(shù)間整潔、地面無雜物。4.臺上所使用的敷料必須附有X線顯影條，清點時必須完全展開，不要重疊，并檢查顯影條是否存在和完整，術(shù)中不得剪切及隨意挪用。5手術(shù)物品清點時機：手術(shù)開始前、關(guān)閉空腔臟器前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后。6.手術(shù)物品清點內(nèi)容：手術(shù)包中各種器械、敷料及開啟在臺上的其他易遺留在體內(nèi)的用物（包括器械附屬結(jié)構(gòu)），確認其完整性，準確將數(shù)量記錄在“手術(shù)器械敷料登記表”上并簽名。7.手術(shù)物品清點原則：手術(shù)物品時必須完全攤開敷料，由器械護士和巡回護士按照相同次序，同時發(fā)出聲音唱點。8.手術(shù)開始術(shù)前所有物品清點完畢，巡回護士按“手術(shù)器械敷料登記表”上記錄的物品名稱和數(shù)量復(fù)述一次，與洗手護士再次確認，防止記錄錯誤。9.器械護士應(yīng)在使用各種器械敷料前、后再次檢查其完整性。10.及時清點并記錄手術(shù)中追加的用物。11.手術(shù)結(jié)束后器械離開手術(shù)間前，手術(shù)護士須再次清點手術(shù)物品數(shù)目和檢查物品完整性，準確無誤后方可離開。12.如因病情需要術(shù)后仍留置在患者體內(nèi)的物品，洗手護士和巡回護士必須與手術(shù)醫(yī)生確認物品名稱、數(shù)量、部位并準確記錄簽名。（三）嚴防患者意外傷害事件發(fā)生。1.防墜床。1.1建立并執(zhí)行手術(shù)患者安全轉(zhuǎn)運及防墜床工作指引。1.2依據(jù)患者病情，選派護送人員和配置護送設(shè)施，擇期手術(shù)、病情穩(wěn)定的患者需由醫(yī)務(wù)人員護送，危救重癥患者應(yīng)有醫(yī)生及或麻醉醫(yī)生、護士共同護送并當(dāng)面交接，還需配備氧氣袋、心電監(jiān)護儀、吸引器等急救設(shè)備。1.3依據(jù)患者墜床風(fēng)險評估情況，選擇合適的運送工具，用輪椅或車床運送。1.4手術(shù)患者在手術(shù)室全程應(yīng)有人看護，妥善固定，防止墜床。2.防管道脫落。2.1嚴格遵守《臨床護理技術(shù)規(guī)范》中的管道護理原則，做好管道標識和固定。2.2建立并執(zhí)行預(yù)防管道脫落工作指引。重點關(guān)注患者轉(zhuǎn)運、全身麻醉誘導(dǎo)期、復(fù)蘇期、體位安置等高風(fēng)險環(huán)節(jié)的管道護理。操作前妥善放置管道，操作后檢查管道有無脫落，發(fā)現(xiàn)管道松脫情況及時處理。2.3建立高危管道脫落應(yīng)急預(yù)案，并做好預(yù)防管道脫落的持續(xù)質(zhì)量改進。2.4加強手術(shù)護士管道護理相關(guān)知識的培訓(xùn)。（四）手術(shù)體位安全舒適。1.建立并落實各種手術(shù)體位擺放操作流程指引及質(zhì)量評價標準。2.根據(jù)手術(shù)開展需要，配置減壓性能較好的手術(shù)床，合理配備體位架及其附件，配備各種抗壓軟墊、凝膠墊，滿足手術(shù)體位擺放及受壓部位減壓所需。3.護士必須經(jīng)過手術(shù)體位相關(guān)理論與技能的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格后方可安置手術(shù)體位。4.做好圍術(shù)期患者壓瘡風(fēng)險評估及根據(jù)壓瘡風(fēng)險系數(shù)選用合適的減壓用具和采用有效的減壓措施。術(shù)前使用壓瘡風(fēng)險評估表，對有壓瘡風(fēng)險的手術(shù)患者制訂預(yù)防計劃，采取相應(yīng)的防護措施；術(shù)中密切觀察，發(fā)現(xiàn)壓瘡的危險因素及時處理，超過2小時的手術(shù)應(yīng)在不影響手術(shù)操作的情況下調(diào)整患者受壓部位；術(shù)畢檢查患者皮膚的完整性，如發(fā)現(xiàn)受壓部位皮膚有壓紅、硬結(jié)或水泡等壓瘡癥狀，應(yīng)立即采用措施防止該部位繼續(xù)受壓，促進血運及皮膚恢復(fù)，并做好記錄和交接班。5.安置手術(shù)體位必需盡最大限度保持患者生理功能位，鼓勵清醒患者積極參與體位擺放過程。安置截石位、側(cè)臥位、俯臥位、牽引體位等特殊手術(shù)體位時，應(yīng)由手術(shù)室護士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生3人以上共同完成。安置體位后，應(yīng)再次評估病人皮膚的情況，確保擺置體位安全舒適，預(yù)防并發(fā)癥。6.建立壓瘡報告制度和處理流程。做好手術(shù)體位安全擺放的持續(xù)質(zhì)量改進。（五）提高用藥（輸血）安全。1.手術(shù)室應(yīng)遵照中華人民共和國《藥品管理法》和《醫(yī)院藥事管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，建立科室藥品安全管理制度。2.建立并執(zhí)行手術(shù)安全用藥操作流程指引。3.建立藥品管理小組負責(zé)科室藥品管理監(jiān)督工作，包括遵循藥品質(zhì)量管理制度制定科室藥品數(shù)量及品種的申領(lǐng)計劃、核查藥品質(zhì)量及有效期、檢查藥品擺放及歸位、落實安全用藥知識培訓(xùn)，并定期抽查藥品的數(shù)量、種類、效期、歸位等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。4.手術(shù)護士嚴格執(zhí)行遵醫(yī)囑用藥制度，取藥、配藥、用藥前后實行雙人查對制定，用藥過程落實“三查八對”原則。原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，如術(shù)中手術(shù)病情所需，巡回護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)述一遍，得到醫(yī)生認可后，再與麻醉醫(yī)生查對無誤后使用。5.手術(shù)臺上有2種或2種以上注射藥物時、盛藥物的容器必須有明確的標簽，標簽上注明藥物名稱、濃度、劑量。在第一種藥物未做好標識前，不可加第二種藥物上臺。6.所有抽吸備用的藥物必須粘貼標簽，標簽上注明藥物名稱、濃度、劑量、時間，并有簽名。7.手術(shù)室的輸液需有標簽并設(shè)立輸液執(zhí)行單，輸液執(zhí)行單按統(tǒng)一規(guī)范填寫。8.設(shè)立急救專用藥箱(車)及藥品基數(shù)，并建立管理指引，保證急救藥完好率100%。9.使用高危類藥品前需執(zhí)行雙人核對，并簽名確認。10.執(zhí)行用藥觀察記錄制度，用藥后及時觀察藥物效果、不良反應(yīng)等情況。如術(shù)前預(yù)防性抗生素，需觀察有無出現(xiàn)皮疹、瘙癢、血壓下降等過敏癥狀，血管活性藥觀察生命體征的變化，利尿藥記錄用藥前后尿量等。如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，護士應(yīng)立即停藥，積極配合醫(yī)生進行搶救并做好記錄。11.嚴格執(zhí)行輸血安全制度，輸注血制品時落實雙人核對簽名，確認無誤后才開始輸注，輸血過程做到先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)節(jié)輸注速度，并嚴密觀察，如有出現(xiàn)寒戰(zhàn)、蕁麻疹等輸血不良反應(yīng)，及時處理；疑出現(xiàn)嚴重（溶血性）輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血，報告醫(yī)生并積極配合搶救并做好記錄。（六）預(yù)防手術(shù)患者低體溫。1.手術(shù)患者低體溫是指在手術(shù)中非計劃性的對機體有害的低體溫，患者核心溫度（一般指直腸溫度）低于36℃。2.建立預(yù)防圍術(shù)期手術(shù)患者低體溫的工作指引，落實術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程的保暖措施。3.根據(jù)手術(shù)開展情況合理配置各種保溫用具，包括充氣式保溫毯、電熱毯恒溫箱、加溫輸血器等。4.對護士進行預(yù)防手術(shù)患者低體溫相關(guān)知識及保溫工具使用的培訓(xùn)。確保手術(shù)室護士具備預(yù)防圍手術(shù)期患者低體溫的知識，掌握保溫工具安全、正確的使用方法。5.術(shù)前對病人進行綜合評估，包括病人病情、年齡、身體狀況等影響圍術(shù)期低體溫的風(fēng)險因素，制定圍手術(shù)期保暖措施。6.加強手術(shù)過程中病人的體溫檢測，可采用鼻咽部溫度測量、直腸溫度量及病人皮膚溫度測量等方法監(jiān)測體溫，以早發(fā)現(xiàn)患者體溫過低的癥狀和體征(如寒戰(zhàn)、肢體末端冰冷)，并及時采取相應(yīng)的保暖措施。7.根據(jù)患者身體狀況和年齡等設(shè)置手術(shù)室適宜溫度，如無特殊要求，術(shù)前溫度可設(shè)定在24℃～26℃之間，手術(shù)區(qū)皮膚消毒鋪無菌巾后，溫度再設(shè)定在22℃～24℃之間，手術(shù)結(jié)束室溫調(diào)至24℃～26℃之間，濕度50%～60%。新生兒及早產(chǎn)兒等特殊患者手術(shù)室溫應(yīng)適當(dāng)調(diào)高。8.根據(jù)患者的手術(shù)部位，采用合適的保暖措施和設(shè)施，術(shù)中在非手術(shù)區(qū)域的四肢和軀干用暖棉被、肩墊、手臂保暖棉墊等覆蓋，減少不必要的暴露以減少散熱；或用充氣式保溫毯預(yù)熱保暖預(yù)防患者圍手術(shù)期低體溫。9.配置液體加溫設(shè)備，無特殊要求，輸液及手術(shù)沖洗液需加溫至37度后使用。10.血液輸注參照衛(wèi)生部醫(yī)政司《臨床輸血須知》，如需加溫時必須使用專用血液加溫器。11.手術(shù)患者在轉(zhuǎn)運過程中，應(yīng)給予足夠的包裹,減少患者在低體溫環(huán)境的暴露。（七）確保手術(shù)植入物安全。1.手術(shù)植入物是指放置于外科操作造成的或生物存在的體腔中，存在時間為30天或者以上的可植入型物品。2.所有植入物使用必須符合《醫(yī)療器械和藥品準入制度》及相關(guān)規(guī)定，并由醫(yī)院相關(guān)主管部門嚴格把關(guān)。3.建立外來器械及手術(shù)植入物的管理制度。4.外來器械（包括廠商提供骨科植入物專用手術(shù)器械）必須于術(shù)前合適時間送到消毒供應(yīng)中心（或手術(shù)室），確保在使用前有足夠時間進行清洗、包裝、滅菌和生物監(jiān)測。5.每一滅菌循環(huán)的植入物，應(yīng)在生物監(jiān)測結(jié)果合格時方可使用。6.一般情況下小型滅菌器、過氧化氫等離子滅菌器均不能用于植入物滅菌。緊急情況滅菌植入物時，應(yīng)按中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS310.3-2009《消毒供應(yīng)中心第3部份：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》（4.4.2.3.2）執(zhí)行。7.植入物使用記錄應(yīng)可追溯到產(chǎn)品名稱、型號、數(shù)量、生產(chǎn)廠商、供應(yīng)商。以上資料一式兩份，一份留病歷，另一份由醫(yī)院相關(guān)主管部門保存。8.可吸收性植入物，每個包裝只可一次使用，開包后未用或用后剩余部，不可再包裝滅菌使用。（八）安全、正確留置手術(shù)標本。1.留置手術(shù)標本是指患者在實施手術(shù)過程中以診斷、治療為目的供病理學(xué)檢查所取下的活體組織或器官等進行正確安全管理的過程，包括保管、固定、登記、送檢等環(huán)節(jié)。2.建立標本保管、留置、送檢管理制度及操作流程指引。3.手術(shù)室應(yīng)配備獨立的手術(shù)病理標本存放間，設(shè)立帶鎖的手術(shù)病理標本存放專柜，能確保標本安全存放。3.標本固定液應(yīng)由醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一配制或外購合格產(chǎn)品。4.手術(shù)護士應(yīng)選擇合適容器（杯子、碗）裝載手術(shù)臺上病理標本，臺上同時有多份標本時，可采用經(jīng)滅菌的標本袋編號分別放置，避免標本混淆。妥善保管嚴防丟失或弄錯標本。對不需要送檢的標本，術(shù)畢按病理性廢棄物處理。5.根據(jù)標本體積的大小選擇合適的標本袋，并正確填寫標簽內(nèi)容。包括病人姓名、年齡、性別、科別、住院號、標本名稱及留置日期。如是傳染病患者的病理標本需用雙層標本袋，并粘貼警示標志，避免發(fā)生院內(nèi)交叉感染。6.手術(shù)結(jié)束，手術(shù)護士與手術(shù)醫(yī)生雙人核對患者的信息（姓名、住院號、年齡）、標本的名稱、標本份數(shù)，與《手術(shù)病理申請單》內(nèi)容一致無誤后，攜標本到標本存放間進行登記、留置。7.手術(shù)護士根據(jù)手術(shù)病理標本的大小配備適量的標本固定液，常規(guī)標本固定液是10%中性甲醛緩沖液，固定液的量不少于組織體積的3～5倍（要確保標本全置于固定液中），特殊要求除外。8.同一患者有多份手術(shù)病理標本，應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的送檢要求分裝多個標本袋并做好防腐固定。細小標本固定后應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生再次確定標本在袋內(nèi)。密閉標本袋口，置入存放專柜，并上鎖管理。9.每天定時由專責(zé)運送標本的人員雙人核對當(dāng)天留置的常規(guī)病理標本的內(nèi)容及數(shù)量，確認無誤后簽名，把標本送至病理科，病理科醫(yī)生核對無誤接收簽名。10.快速冰凍標本需在離體后10分鐘內(nèi)送達病理科檢查。常規(guī)病理標本從離體到固定的時間不宜超過半小時，24小時內(nèi)送達病理科檢查。11.建立《手術(shù)病理標本送檢登記本》，留置標本及送病理檢查應(yīng)有雙人核對并簽名，專人定時送檢。12.設(shè)立病理標本管理小組，負責(zé)每天檢查手術(shù)病理標本的保留、送檢情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。做好病理標本安全留置及送檢管理，杜絕差錯事故的發(fā)生。（九）安全、正確使用儀器設(shè)備。1.建立儀器設(shè)備管理制度，專人負責(zé)管理。2.建立各種儀器設(shè)備操作規(guī)程，并隨機存放。3.建立急救及生命支持類醫(yī)療設(shè)備應(yīng)急預(yù)案。4.急救類、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)，完好率100%。5.建立電外科設(shè)備安全操作指引，并嚴格遵循廠家說明操作，預(yù)防使用不當(dāng)引起的灼傷、體內(nèi)植入物損壞及火災(zāi)等嚴重事故。6.建立儀器使用和維護登記。按要求定期做好儀器設(shè)備的檢測、保養(yǎng)及維護。7.建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度，醫(yī)療設(shè)備操作人員經(jīng)過相應(yīng)設(shè)備操作培訓(xùn)。有設(shè)備操作人員的考核記錄。8.計量設(shè)備有定期檢測記錄和維修記錄等相關(guān)資料。100%有計量檢測合格標志，100%在有效期內(nèi)。9.儀器設(shè)備使用必須嚴格遵照消毒管理規(guī)范執(zhí)行，避免交叉感染。（十）嚴防手術(shù)室的醫(yī)院感染。1.建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制的各項管理制度及質(zhì)量評價標準，定期對工作人員進行培訓(xùn)與考核，并進行持續(xù)質(zhì)量改進。2.新建、改建和擴建手術(shù)室、潔凈手術(shù)室的手術(shù)安排及潔凈手術(shù)室的維護保養(yǎng)應(yīng)遵循《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》的要求及相關(guān)法規(guī),定期對空氣、物表、工作人員手等進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測并有記錄。3.手術(shù)器械應(yīng)集中消毒供應(yīng)中心清洗、消毒及滅菌處理，無集中處理的手術(shù)室，清洗、消毒及監(jiān)測工作應(yīng)符合衛(wèi)生部2009年《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》。4.快速壓力蒸汽滅菌宜使用卡式盒或?qū)Ｓ脺缇萜?/p>