廣泛性發(fā)育遲滯

廣泛性發(fā)育遲滯第一頁，共五十頁，2022年，8月28日一.Bobath技術(shù)簡介一、Bobath療法的起源與發(fā)展：

Bobath療法，是當(dāng)前治療腦癱的主要療法之一，是由英國學(xué)者Bobath夫婦，從1943年開始共同研究創(chuàng)立的治療方法。最初稱它為“松弛法”。后來曾用過“抑制調(diào)節(jié)”、“抑制姿勢”、“反射性抑制姿勢”等名稱。Bobath療法的問世，給一直被人們認(rèn)為是不治之癥的腦癱帶來了康復(fù)的希望，對人類的康復(fù)事業(yè)做出了巨大的貢獻(xiàn)。第二頁，共五十頁，2022年，8月28日Bobath技術(shù)又稱神經(jīng)發(fā)育療法。是由英國物理治療師BertaBobath和她的丈夫KarelBobath根據(jù)英國神經(jīng)學(xué)家JacRson的“運(yùn)動發(fā)育控制理論”，經(jīng)過多年的康復(fù)治療實踐提出來的評定和治療小兒腦癱以及成人偏癱的方法，這就是眾所周知的Bobath技術(shù)和神經(jīng)發(fā)育療法（NDT）。這一技術(shù)被認(rèn)為是20世紀(jì)中治療神經(jīng)系統(tǒng)疾患，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的運(yùn)動障礙最有效的方法之一。第三頁，共五十頁，2022年，8月28日Bobath夫婦最早提出這種治療方法是在19世紀(jì)40年代。B．Bobath早年在德國接受體操和運(yùn)動療法的專門訓(xùn)練，后來為了免受迫害來到英國并開始對神經(jīng)科病人進(jìn)行治療。在對成年偏癱患者治療的過程中，她注意到有一個患者上臂和大腿是僵直的，而且不能計劃和執(zhí)行正常的運(yùn)動模式。在訓(xùn)練的過程中B．Bobath努力幫助這個患者以及其他與他情況相似的患者，使他們的患側(cè)肢體重新獲得正常的協(xié)調(diào)模式。經(jīng)過反復(fù)的試驗，她發(fā)明了一些能改變中風(fēng)病人異常肌張力以及可以教會病人患側(cè)重新學(xué)會比較正常的運(yùn)動模式的技術(shù)。她的這種對成年中風(fēng)患者進(jìn)行治療性運(yùn)動的方法并不是建立在發(fā)育順序基礎(chǔ)之上，而是建立在她對日常生活中重要的運(yùn)動組成分析的基礎(chǔ)之上的。第四頁，共五十頁，2022年，8月28日當(dāng)這種技術(shù)逐漸發(fā)展起來后，神經(jīng)學(xué)家K．Bobath回顧了神經(jīng)生理學(xué)研究的相關(guān)文獻(xiàn)，對B．Bobath的治療方法進(jìn)行了科學(xué)的解釋。雖然臨床技術(shù)首先提出，但Bobath夫婦以19世紀(jì)40年代相當(dāng)流行的這種理論為基礎(chǔ)，給這種技術(shù)提出了一種科學(xué)的基本原理。關(guān)于這種技術(shù)的第一篇文章于1948年發(fā)表。在隨后的42年里，他們又發(fā)表了至少70篇補(bǔ)充的文章。1990年，第三版B．Bobath的書出版后幾個月，她就去世了。第五頁，共五十頁，2022年，8月28日在他們的治療方法中，他們摒棄了“代償性訓(xùn)練”這一傳統(tǒng)的治療概念，因為他們認(rèn)為這種概念忽略了偏癱側(cè)完成正常功能活動的潛力。他們還認(rèn)為，諸如被動牽拉，訓(xùn)練單個肌肉等技術(shù)對中風(fēng)病人效果并不好，因為這些運(yùn)動并不能解決肌張力異常和協(xié)調(diào)功能異常等問題。同樣，他們不贊同PNF（Knott）技術(shù)和Brunnstrom技術(shù)，因為這兩種技術(shù)增強(qiáng)了異常的反射活動和偏癱側(cè)的痙攣程度。Bobath夫婦強(qiáng)調(diào)，所有的中風(fēng)病人都有重新學(xué)會比較正常的運(yùn)動模式以及改善偏癱側(cè)功能性活動的潛力，而這種潛力應(yīng)當(dāng)被作為治療的目的。他們的治療技術(shù)既能減少痙攣和協(xié)調(diào)功能異常的不利影響，又能改善患側(cè)軀干四肢的控制。第六頁，共五十頁，2022年，8月28日Bobath治療法是當(dāng)前世界各國治療腦癱及一切肢體不自由者的主要方法，它是由英國學(xué)者KaIel

Bobath和BertaBobath夫婦從50年代起密切合作，共同創(chuàng)造的治療方法。

運(yùn)動發(fā)育的末成熟性和運(yùn)動發(fā)育的異常性，是Bobath認(rèn)識腦癱的兩個基本觀點(diǎn)，Bobath認(rèn)為盡管腦癱定義為“腦癱是非進(jìn)行的”，但是如果異常姿勢、異常運(yùn)動不被中斷，病情仍然是進(jìn)展的。

所以Bobath指出：“腦癱的臨床癥狀至少在青春期前是進(jìn)行的。”Bobath強(qiáng)調(diào)，應(yīng)抓住有利時機(jī)，提倡早期治療，盡早切斷惡性循環(huán)，賦活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。

Bobath療法的這種觀點(diǎn)，改變了神經(jīng)組織不能再生，損壞了就不能恢復(fù)，腦癱是不治之癥的陳舊觀念，Bobath主要采用抑制異常姿勢、促通正常姿勢的方法治療腦癱，取得了顯著的治療效果，在英、美、日、德等發(fā)達(dá)國家被廣泛采用。第七頁，共五十頁，2022年，8月28日二.Bobath神經(jīng)發(fā)育治療法的基本理論

一、概念

Bobath治療法是當(dāng)前世界各國治療腦癱及一切肢體不自由者的主要方法，它是由英國學(xué)者KaIel

Bobath和BertaBobath夫婦從50年代起密切合作，共同創(chuàng)造的治療方法。Bobath主要采用抑制異常姿勢、促通正常姿勢的方法治療腦癱，取得了顯著的治療效果，在英、美、日、德等發(fā)達(dá)國家被廣泛采用，并成立了專門的Bobath醫(yī)院。Bobath療法給不治之癥的腦癱患者帶來了康復(fù)的希望。

第八頁，共五十頁，2022年，8月28日二、Bobath認(rèn)識腦性癱瘓的基本觀點(diǎn)

Bobath認(rèn)為腦癱患兒和正常小兒不同，存在著精細(xì)運(yùn)動和隨意運(yùn)動等多方面障礙，因而表現(xiàn)出復(fù)雜離奇的動作和各種異常姿勢。這種異常不僅僅是運(yùn)動功能障礙，還有語言、性格、視覺、聽覺、智力等多方面程度不同的障礙，這些障礙常重復(fù)出現(xiàn)，這種在一個腦癱患兒身上同時存在著兩個以上障礙的情況，稱為腦損傷綜合征。在治療腦癱時也發(fā)現(xiàn)隨著運(yùn)動功能改善的同時，其他伴隨障礙也有不同程度的改善，因此Bobath認(rèn)為治療腦癱必須從多方面著手，按照小兒生長發(fā)育的規(guī)律進(jìn)行治療。

第九頁，共五十頁，2022年，8月28日

Bobath從神經(jīng)發(fā)育學(xué)的角度分析腦癱，提出以下兩個觀點(diǎn)：

1)腦癱是由于腦組織在正常發(fā)育中受到損傷，導(dǎo)致運(yùn)動功能發(fā)育遲緩或停止，明確地提出這種損傷是作用在中樞神經(jīng)發(fā)育過程中未成熟的腦組織。臨床上表現(xiàn)出比同齡兒明顯延遲的運(yùn)動發(fā)育或停滯，Bobath稱此種情況為運(yùn)動發(fā)育的未成熟性。2)腦損傷后，高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制調(diào)節(jié)作用減弱，出現(xiàn)異常姿勢反射、異常運(yùn)動的釋放癥狀。這是在正常小兒的運(yùn)動發(fā)育中，在任何年齡階段都不曾有的異常姿勢反射和異常運(yùn)動，Bobath稱此為運(yùn)動發(fā)育的異常性。這種異常的姿勢反射和異常運(yùn)動，在動物試驗中已被證實(Shenlngton和Mapus)，是一種緊張性反射群，這種反射群是在種系發(fā)生中古老的姿勢反射，只在低等動物中存在，在人類的正常發(fā)育中只能在一定時期短暫存在，以后很快消失，如果持續(xù)下去就是異常，它影響正常姿勢的出現(xiàn)。

第十頁，共五十頁，2022年，8月28日

運(yùn)動發(fā)育的末成熟性和運(yùn)動發(fā)育的異常性，就是Bobath認(rèn)識腦癱的兩個基本觀點(diǎn)，腦癱患者肌緊張呈亢進(jìn)狀態(tài)也在這個解釋范圍，腦癱與成人的腦出血完全不同，因為腦出血是發(fā)生在成熟的腦組織上。

腦損傷后，運(yùn)動發(fā)育向異常方向發(fā)展，患者因而體會不到正常運(yùn)動、正常姿勢、正常肌緊張的感受，相反卻不斷體會異常的感覺，在神經(jīng)系統(tǒng)中逐漸形成異常傳導(dǎo)路，長期下去這種異常姿勢與異常運(yùn)動就會固定下來，因而患者的異常姿勢與異常動作逐漸明顯，癥狀逐漸加重，盡管腦癱定義為“腦癱是非進(jìn)行的”，但是這種異常姿勢、異常運(yùn)動不被中斷，病情仍然是進(jìn)展的，所以Bobath認(rèn)為：“腦癱的臨床癥狀至少在青春期前是進(jìn)行的?！边@一點(diǎn)我們在臨床實踐中也是深有體會的，對一個腦癱患者，如果不能及時治療，隨著年齡的增長，癥狀會愈來愈嚴(yán)重，所以Bobath強(qiáng)調(diào)，應(yīng)抓住有利時機(jī)，提倡早期治療，盡早切斷惡性循環(huán)，賦活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。Bobath療法的這種觀點(diǎn)，改變了神經(jīng)組織不能再生，損壞了就不能恢復(fù)，腦癱是不治之癥的陳舊觀念，用Bobadh療法治療腦癱，是對過去傳統(tǒng)認(rèn)識的挑戰(zhàn)，是劃時代的創(chuàng)舉，各國學(xué)者多年實踐已經(jīng)證明，腦癱是可治之癥，Bobath療法就是最理想的治療方法。

第十一頁，共五十頁，2022年，8月28日三、Bobath療法的神經(jīng)生理學(xué)意義

正常人的運(yùn)動發(fā)育機(jī)能需經(jīng)過以下兩個過程，首先是逐漸建立高度復(fù)雜完整的正常姿勢反射機(jī)能。一般多指對人類姿勢運(yùn)動具有重要作用的立直反射與平衡反射功能。其次是新生兒反射，即原始反射及原始動作逐漸消失逐漸被抑制。多指原始反射，如擁抱反射，非對稱性緊張性頸反射，新生兒陽性支持反射等，逐漸被抑制而消失。以上兩方面的發(fā)育與腦組織的成熟有密切關(guān)系，隨著腦組織的成熟，大腦皮層從固有感受器、視覺感受器等外界的各種刺激中，反復(fù)學(xué)習(xí)，反復(fù)體驗，最后完成運(yùn)動姿勢，經(jīng)過大腦調(diào)節(jié)支配，形成隨意動作規(guī)范的正常的運(yùn)動姿勢，換言之，隨意運(yùn)動就是在運(yùn)動感覺的傳導(dǎo)路中產(chǎn)生形成的。

第十二頁，共五十頁，2022年，8月28日

但是腦癱患者，因為這些傳導(dǎo)路發(fā)生障礙，不能進(jìn)行正常的傳導(dǎo)，從外界來的刺激，只能在損傷部位以下的低級中樞進(jìn)行傳導(dǎo)，bobath稱此為短路。由于形成短路，因而得不到高級中樞的調(diào)節(jié)和抑制，形成腦癱的異常姿勢與異常運(yùn)動，這就是短路循環(huán)。例如Bobath認(rèn)為重度痙攣型腦癱患者，下膠因為伸肌群痙攣而出現(xiàn)骸關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，踝關(guān)節(jié)跖屈成尖足狀態(tài)；由于屈肌群痙李而出現(xiàn)骸關(guān)節(jié)屈曲、膝關(guān)節(jié)屈曲等典型的固定姿勢。如果這種固定的異常姿勢，在低級中樞形成短路，從大腦皮層來的正常運(yùn)動姿勢沖動則無法傳遞下去，這就是在運(yùn)動傳導(dǎo)路中，由于短路循環(huán)，異常的神經(jīng)傳導(dǎo)路固定下來形成異常姿勢的緣故。因此有短路循環(huán)就不可能形成正常的姿勢，即使有其他的運(yùn)動姿勢沖動，也被限制在異常的短路中循環(huán)，使異常姿勢更加嚴(yán)重。第十三頁，共五十頁，2022年，8月28日

為此Bobath提出，為了糾正這種異常運(yùn)動姿勢，必須關(guān)閉(切斷)這種異常運(yùn)動的短路循環(huán)，賦活開放正常運(yùn)動的神經(jīng)傳導(dǎo)路，前者為抑制異常姿勢反射，后者為促通正常姿勢反射。對嬰幼兒的腦癱，只要關(guān)閉異常姿勢運(yùn)動的短路循環(huán)，就有可能自然賦活在種系發(fā)生中早就存在的正常運(yùn)動姿勢，所以Bobath強(qiáng)調(diào)早期治療腦癱。從以上觀點(diǎn)出發(fā)，對上述重度痙攣型腦癱糾正異常姿勢時，對伸肌群痙攣，要采取使髖關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)屈曲；對屈肌痙攣，要采取外展、外旋髖關(guān)節(jié)，背屈踝關(guān)節(jié)，這種方法就是反射性抑制姿勢。這樣賦活開放了原來就存在的正常運(yùn)動感覺刺激傳導(dǎo)路，起到了促通的作用，并切斷了從未梢來的刺激在低級中樞形成短路循環(huán)。用這種手段關(guān)閉短路，開放向高級中樞的正常傳導(dǎo)路，促通高級中樞的運(yùn)動姿勢，Bobadh將此稱為控制短路。

通過空間的增強(qiáng)、時間的加強(qiáng)和漸增強(qiáng)，來擴(kuò)大和鞏固已出現(xiàn)的正常反射。第十四頁，共五十頁，2022年，8月28日四、治療步驟：1、正確評價患兒的神經(jīng)發(fā)育水平、運(yùn)動能力的發(fā)育狀況，確定主要的異常姿勢和異常反應(yīng)。

第十五頁，共五十頁，2022年，8月28日2、確定主要問題

經(jīng)過以上評價后，首先要確定診斷，找出患兒存在的主要問題，按照主、次要問題一一例舉出來，最好劃出線條圖并做簡要的說明，便于決定下一步的治療及下一次評價的對比參考。

第十六頁，共五十頁，2022年，8月28日3、確定治療目標(biāo)

治療目標(biāo)是根據(jù)患兒存在的主要問題及小兒發(fā)育的規(guī)律設(shè)計的，一般情況都設(shè)兩個目標(biāo)：一個是短期目標(biāo)，就是經(jīng)過治療，能最快達(dá)到、最先被糾正的目標(biāo)，也可以說是治療的最初目標(biāo)。另一個是長期目標(biāo)，就是通過較長時期的治療能達(dá)到的目標(biāo)，也可以說是最終或接近最終的目標(biāo)。這兩種目標(biāo)的設(shè)計必須按照小兒的發(fā)育規(guī)律，結(jié)合患兒的具體情況，設(shè)計出切實可行的治療方向。

短期日標(biāo)可以一個階段一個階段的設(shè)計，一般情況需等這個階段目標(biāo)完成后，再設(shè)計進(jìn)行第二個目標(biāo)，有時需設(shè)計多個，但這也不是絕對的。因為一種發(fā)育中往往孕育著另一種發(fā)育，小兒并不是要等完全坐穩(wěn)了才開始爬，有時也是同時進(jìn)行，最終的目的都是為了完成最后的長期目標(biāo)。

第十七頁，共五十頁，2022年，8月28日4、設(shè)計治療方案

評價的最終目的就是為了治療，為了設(shè)計出最佳治療方案，使患兒早日康復(fù)。治療方案的設(shè)計，要根據(jù)治療的目標(biāo)及患兒存在的問題制定，Bobath治療法主要是運(yùn)動障礙的康復(fù)，必須在找出主要問題后，經(jīng)過分析產(chǎn)生問題的原因，設(shè)計出糾正的方法，按照Bobath的觀點(diǎn)設(shè)計出應(yīng)該抑制什么，促通什么。治療時不必機(jī)械地讓患兒一定要完全達(dá)到這個階段后才開始下一階段的訓(xùn)練，可參差進(jìn)行。使患兒經(jīng)過周密地安排、合理的方法，達(dá)到康復(fù)的日的。第十八頁，共五十頁，2022年，8月28日五、Bobath治療方法與階段性

Bobath從神經(jīng)生理學(xué)的角度分析腑癱，提出腦癱是運(yùn)動發(fā)育的未成熟性和異常性兩個觀點(diǎn)，治療時也必須遵循這兩個觀點(diǎn)，抑制異常姿勢運(yùn)動，促通正常姿勢運(yùn)動。采用抑制異常姿勢，抑制異常姿勢反射的反射性抑制姿勢；為促通正常姿勢反射，誘發(fā)正常運(yùn)動的同時做關(guān)鍵點(diǎn)調(diào)節(jié)；為刺激淺表感受器和固有感受器，增加特定肌群的肌張力，采用輕輕叩打的方法稱為叩擊法。以上三種方法就是Bobath療法的基本理論與基本方法。但是在實際治療時因腦癱患兒的障礙是多方面的，單純靠理學(xué)療法不能完全治愈，需開展多方面的綜合治療，從腦癱運(yùn)動障礙出發(fā)，如果能做正確評價，采用以上的方法，只要能引導(dǎo)出患兒的正常反應(yīng)，都是允許的，也一定能獲得較好的治療效果。第十九頁，共五十頁，2022年，8月28日Bobath療法是使患兒達(dá)到正常姿勢運(yùn)動的生理學(xué)治療，要求治療人員(訓(xùn)練師)，必須有熟練的手法與豐富的經(jīng)驗，治療時要有自身的感受與體會，隨著治療的深入，以能誘導(dǎo)患兒出現(xiàn)正常的反應(yīng)為目的，并且要不斷總結(jié)，探索出最佳的治療方法。所以可以說Bobath療法沒有固定的治療標(biāo)準(zhǔn)，卻有許多不同的治療手法。對個別腦癱患兒復(fù)雜的問題，應(yīng)該區(qū)別對待，分別采取相應(yīng)的治療方法。此外治療訓(xùn)練應(yīng)在快樂的游戲中進(jìn)行，治療前訓(xùn)練師應(yīng)設(shè)法接近患兒，迅速成為患兒的好朋友，得到患兒的良好配合是治療的關(guān)鍵。訓(xùn)練時可用語言進(jìn)行鼓勵，提高患兒對訓(xùn)練的興趣。根據(jù)患兒的反應(yīng)和耐受情況決定訓(xùn)練時間的長短，通常每次以40—50分鐘為宜，如果患兒耐受可稍延長一些時間，每日至少訓(xùn)練兩次。訓(xùn)練時要時刻觀察患兒的反應(yīng)，注意是否出現(xiàn)正常的姿勢運(yùn)動。根據(jù)患兒反應(yīng)情況，調(diào)節(jié)刺激的強(qiáng)度、大小與方向。治療時采用訓(xùn)練師與患兒一對一的治療方法，訓(xùn)練后作好記錄。第二十頁，共五十頁，2022年，8月28日Bobath治療的總目標(biāo)就是通過一定手法，抑制異常姿勢，促進(jìn)立直反射與平衡反射，形成人生最重要的自動反射，促進(jìn)肌系統(tǒng)正常協(xié)調(diào)，使動作肌與拮抗肌保持協(xié)調(diào)，使患兒能不斷地獲得正常感覺運(yùn)動的經(jīng)驗，逐步獲得翻身、爬行、獨(dú)坐、站立等人生最基本的運(yùn)動功能。

第二十一頁，共五十頁，2022年，8月28日Bobath治療大體可分以下三個階段進(jìn)行：

第一階段：使肌張力恢復(fù)或接近正常狀態(tài)，可采用抑制異常緊張性姿勢反射，如非對稱性緊張性頸反射和緊張性迷路反射。逐漸獲得正常的肌張力。

第二階段：促進(jìn)立直反射與平衡反射發(fā)育，多在無意識當(dāng)中，在各種姿勢下，在失平衡狀態(tài)下促進(jìn)立直反射與平衡反射的發(fā)育。如乘車時突然停車，無意識地向前邁出一步的保持平衡動作，也可以在坐位時向前、向后、向左、向右推動患兒，使其在失去平衡的情況下邁出第一步。促進(jìn)平衡動作，這是一種無意識的自動反射，是人生最重要的功能之一。

第三階段：向隨意動作移行階段，治療時不給患兒擺好動作，而是通過設(shè)計的場面，引導(dǎo)患兒出現(xiàn)正常的動作姿勢，體會正常運(yùn)動的感覺，使痙攣減輕，逐漸引出自發(fā)的隨意動作，按翻身、四肢爬、坐、站立等順序進(jìn)行。

第二十二頁，共五十頁，2022年，8月28日Bobath神經(jīng)發(fā)育治療法的基本手法

Bobath夫人開始給一個上肢呈嚴(yán)重屈曲痙攣的病人治療時，當(dāng)她被動地伸展患兒肘關(guān)節(jié)時，患兒表現(xiàn)出明顯抵抗，全身變硬，痙攣的程度明顯加重，患兒因局部疼痛而拒絕治療，Bobath夫人經(jīng)過反復(fù)思考，改變了以前的治療手法，不在屈曲痙攣?zhàn)顝?qiáng)的肘關(guān)節(jié)處直接被動操作，而改為在遠(yuǎn)離肘關(guān)節(jié)的肩部與軀干部進(jìn)行調(diào)節(jié)，這時痙攣屈曲的肘關(guān)節(jié)競奇跡般地出現(xiàn)了伸展。以后她又多次把這個經(jīng)驗用在四肢癱瘓的患兒身上，也得到了同樣的效果，原因何在?

第二十三頁，共五十頁，2022年，8月28日

之后Bobath先生從神經(jīng)生理學(xué)的角度闡明了這個問題，這就是反射性抑制作用的結(jié)果。肩部與軀干就是關(guān)鍵點(diǎn)。因此訓(xùn)練師必須在治療前全面分析病兒的障礙原因，在關(guān)鍵的部位采用手法治療，這樣才能使患兒的癥狀獲得改善，痙攣減輕。但是經(jīng)過一段時間患兒又出現(xiàn)痙攣的現(xiàn)象，因而Bobath受到啟發(fā)。治療腦癱時決不能只用抑制的手法，而必須在抑制異常姿勢的同時促通正常的姿勢運(yùn)動。所以Bobath療法的基本手法以反射性抑制與促通兩大手法為中心。

第二十四頁，共五十頁，2022年，8月28日①抑制異常運(yùn)動模式：尤其要對高緊張姿勢模式大部分的異常緊張性姿勢采取反射性抑制，或使之減弱。②促通(誘發(fā))正常運(yùn)動模式：特別對精細(xì)動作被統(tǒng)一了的翻正反應(yīng)和平衡反應(yīng)的促通。實際腦性癱瘓治療涉及多方面問題，只用一種理學(xué)療法處理是不可能的，故BoLadh法不稱為技術(shù)。它需要治療師操作后才能獲得好的效果，達(dá)到治療目的，故稱為Bobath法.第二十五頁，共五十頁，2022年，8月28日

Bobath強(qiáng)調(diào)在實際治療中應(yīng)注意：①不要要求腦性癱瘓患兒做過多動作：因為正常兒童容易做出的動作，腦性癱瘓患兒都很難完成?；顒訒鸩浑S意動作等異常姿勢反射加重，會促使攣縮、變形。必須慢慢進(jìn)行訓(xùn)練，使其自然完成。②注意啟發(fā)自動性運(yùn)動。不要在訓(xùn)練中說這樣不行，那樣活動也不可以。③對原始運(yùn)動模式不必抑制，只要促通正常姿勢反射即可促使其消失.④本法和整形外科體療有區(qū)別。使用關(guān)鍵點(diǎn)來調(diào)整，但不是以活動關(guān)鍵點(diǎn)部位為目的，而是以此來誘發(fā)整個身體正常運(yùn)動為目的。⑤如發(fā)生器質(zhì)性攣縮時，手技治療無效，仍要整形外科手術(shù)解決。⑥邊治療邊評價，及時修正治療方向，在治療時間內(nèi)同時進(jìn)行評價，意味著預(yù)先不必制定治療計劃的細(xì)節(jié)。⑦每個患幾情況不同，問題不一樣、因此不能作出統(tǒng)一的治療程序、常規(guī)。⑧對各種腦性癱瘓，包括成人都可用本法治療，無論怎樣重癥腦性癱瘓都是可以治療。第二十六頁，共五十頁，2022年，8月28日Bobath法主要有以下三種治療手技。

和下肢的分離運(yùn)動等正常兒發(fā)育協(xié)調(diào)模式，從而使患兒體驗正常的運(yùn)動感覺。臨床上用于痙攣型及間斷性痙攣不嚴(yán)重的手足徐動型腦性癱瘓，能促進(jìn)患兒兩手指向正中位和對稱性姿勢的側(cè)臥位。痙攣型雙癱患兒，可學(xué)習(xí)下肢的分離運(yùn)動(尤其是外展、外旋模式)。如支扶患兒下頜，另一手扶后頭部向左右的一方回旋，此時當(dāng)患兒以前臂支持時，回旋其骨盆，能誘發(fā)一側(cè)下肢屈曲向前方邁出動作。假如下肢的屈肌痙攣性有增大趨勢，則將患兒頭攜抱于兩腋窩下，來誘發(fā)肩胛帶的回旋。這是對痙攣型雙癱患兒的遠(yuǎn)方操作法，協(xié)助其下肢的協(xié)調(diào)運(yùn)動模式。對以上臂支持的俯臥位小兒，一邊誘發(fā)上肢伸展位支持，一邊回旋軀干，誘導(dǎo)成為長坐位(伸腿坐)。繼續(xù)來回轉(zhuǎn)頭，使兩手支持體重；回旋軀干，使骨盆從床上拾起成四爬位。

的痙攣型雙癱、年長兒痙攣型四肢癱的治療手技，供參考。

第二十七頁，共五十頁，2022年，8月28日(一)嬰幼兒早期訓(xùn)練

早期運(yùn)用運(yùn)動療法效果明顯。將功能訓(xùn)練主體方法導(dǎo)入發(fā)育訓(xùn)練。圖4—2、4—3為正常伸展模式練習(xí)，患兒下肢稍外展、外旋，頸部、脊柱、髓關(guān)節(jié)部分充分伸展。圖4—3中同時誘導(dǎo)上肢的正常支持性。加壓迫刺激臀部來增強(qiáng)此種姿勢，還可和上肢下一階段的“降落傘反應(yīng)”結(jié)合起來進(jìn)行。訓(xùn)練伸展模式是立位不可少的必要姿勢。圖4—4為很好的利用母親膝和腹部，使患兒的上肢稍向后伸展來誘發(fā)軀干和頸部的伸展。圖4—5在拉起同時誘發(fā)患兒積極地屈曲頸部，從這種姿勢前后左右，一點(diǎn)點(diǎn)地拉動，尤其是練習(xí)軀干上部頸立直運(yùn)動。

兩手合攏在中央，用手去接觸口是嬰兒發(fā)育的最基本動作行為。圖4—6與圖4—7類似，是仰臥位合并兩手兩足，以此去接觸口的動作。這種姿勢需要抬起骨盆，兩腿外展、外旋，幾乎是嬰兒必定的一種動作形態(tài)。嬰兒常常以兩手撐著兩腳玩，或拿腳到口中。這對嬰兒來講，不只在獲得四肢和口的協(xié)調(diào)性上很重要，而且能舉起骨盆左右搖晃時，其中又蘊(yùn)含著翻身動作。做此訓(xùn)練時，注意不要向后推拽肩部。圖4—8、圖4—9是進(jìn)一步采取的回旋動作模式。圖4—8為導(dǎo)人胸部和骨盆間的分離回旋動作，和俯臥位向仰臥位翻身動作關(guān)連著。圖4—9同樣是在胸部和骨盆部間導(dǎo)人分離回旋，關(guān)連自俯臥位向仰臥位翻身。同時在俯臥位伸展兩上肢來抬起上體的姿勢；具有以一側(cè)上肢支持來解放扭轉(zhuǎn)軀干的姿勢，這是將來從俯臥位向坐位發(fā)育的必要過程。

以上是嬰兒早期獲得發(fā)育基本的軀干和四肢的對稱姿位，四肢、口的協(xié)調(diào)性，體軸內(nèi)分離回旋的導(dǎo)入典型模式的基本訓(xùn)練。適用于超早期(3—4個月)、早期嬰兒(6個月以后)。在嬰兒后半期和幼兒早期要配合應(yīng)用大球、滾筒等道具，根據(jù)患兒實際病態(tài)來治療。在社區(qū)和家庭中要爭取家長配合訓(xùn)練，樹立信心。

(二)痙攣型雙癱或輕度痙攣型四肢癱患兒

1．目標(biāo)和應(yīng)具備的功能：良好的坐位平衡，在坐位中能夠很好使用上肢功能，達(dá)到日常生活動作自立，保持立位、步行。

2．治療師的操作手法和患兒所學(xué)習(xí)的內(nèi)容：治療師對坐在仰臥位患兒腳下，患兒最大限度抬舉兩上肢、足底著地膝屈曲位；治療師以腋窩向下壓迫膝關(guān)節(jié)保持足關(guān)節(jié)背屈位。兩手保持骨盆，令抬臀做橋式上拱姿勢(圖4—10)。抬臀時，常以腰椎前傾來代償而使骨盆的前傾，長時間抬舉臀部，則會促進(jìn)臀肌群和腹肌群同時收縮。訓(xùn)練時應(yīng)要求患兒自已努力做。必要時可從臀部或腹部施用拍擊手法，刺激患兒學(xué)習(xí)自己控制(圖4—11)，為改善脊柱伸展和髖關(guān)節(jié)可動性。

可令患兒挾住滾筒扶站，治療師在后方以兩手保持兩膝外旋位，并以肩支撐患兒臀部(圖4—12)?；純河脙墒衷跐L筒上像走路樣交互、反復(fù)移動，為了徹底抑制膝屈曲痙攣性，治療師以肩扶其臀部來促通脊柱伸展。當(dāng)向后方運(yùn)動時以肩給予抵抗，在促通軀干肌的同時，并可抑制患兒兩下肢內(nèi)收、內(nèi)旋和足關(guān)節(jié)底屈肌的痙攣性(闖4—13)。患兒骨盆帶活動性改善時，可叫患兒一側(cè)上肢支持，一側(cè)向側(cè)方抬舉來誘發(fā)體軸回旋，向側(cè)方移動體重易發(fā)生膝、肘屈曲位。故治療師要緊緊保持住臀部和膝關(guān)節(jié)、以后鼓勵兩上肢交換著向側(cè)亡方抬舉，以促通體軸回旋、骨盆帶、兩下肢、兩膝、兩足部正常收縮，也改善各關(guān)節(jié)的可動性(圖4—14)。隨著兩下肢的內(nèi)收、內(nèi)旋痙攣性減少，脊柱的伸展也變?yōu)槿菀?。治療師以肩支持患兒的臀部，可將其體重大大地移向后方，但要注意控制，不要破壞兩下肢的外展、外旋和伸展

的模式(圖4—15)。接著支持患兒臀部教他坐下，要慢慢來，使其體驗兩腿夾著滾筒，兩下肢外展、外旋位，膝關(guān)節(jié)伸展位和髖關(guān)節(jié)屈曲位，以及脊柱伸展位的正常伸腿坐的姿勢。患兒在伸腿坐位時可以利用上肢做各種活動，訓(xùn)練坐位平衡運(yùn)動。亦可豎起滾筒。治療師從前方保持其骨盆，協(xié)助他的髖關(guān)節(jié)、脊柱、膝的伸展動作和向上方伸展(圖4—16)。治療師從后方控制患兒兩肩胛帶，令他兩手扶在小桌上，充分伸展髖關(guān)節(jié)和脊柱，使體重落在兩足跟上。向側(cè)方移動，誘導(dǎo)一側(cè)上下肢和該側(cè)軀干部良好伸展(團(tuán)4—17)。

對有立體恐懼感的小兒可以利用大球來進(jìn)行同樣訓(xùn)練(圖4—18)。治療師往前方控制練習(xí)邁步時，左上肢來輕輕推，以右手完全支持體重，稍稍增加左上肢的外旋模擾，則能自動地誘發(fā)出右下肢的支持性和右側(cè)軀體的伸展，反復(fù)地向左右移動體重，學(xué)習(xí)邁步、也可以叫患兒兩上肢上舉，保持伸展位，使體重落在一側(cè)下肢足跟上，另—肢緩慢地踏向前(圖4—19)。這類病型患兒概括其運(yùn)用原則有如下兩點(diǎn)：

(1)應(yīng)該控制的模式：髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收模式，脊柱的過度后彎及過度前彎，肩胛帶、軀干部、骨盆帶的非對稱性，上肢內(nèi)旋伴有肘屈曲模式，膝關(guān)節(jié)屈曲或過度伸展伴有足關(guān)節(jié)底屈的模式：

(2)應(yīng)該促通的模式：髖關(guān)節(jié)伸展、外展、外旋模式，髖關(guān)節(jié)和軀干部的抗重力伸展活動，對稱性發(fā)育。固有感受器反饋而來的身體認(rèn)知覺，下肢的內(nèi)旋伴有肘屈曲內(nèi)收模式，膝關(guān)節(jié)屈曲或過度伸展伴有足關(guān)節(jié)跖屈模式。

第二十八頁，共五十頁，2022年，8月28日自四爬位保持患兒的下頜和后頭部，慢慢地使體重移向后方，抬高髖關(guān)節(jié)和軀干的抗重力伸展活動而成膝立位。然后，治療師移到患兒側(cè)方，兩手保持頭部，使體重一側(cè)移到膝上后，再向反對側(cè)回旋頭，自由的下肢抬向前方而成單膝立位。治療師保持著頭部，患兒換為向前方位置，向前方邁出的一側(cè)下肢以足底來支持，逐漸地伸展髖關(guān)節(jié)和旋頭誘導(dǎo)成為兩足底來支持體重立位姿勢。這樣的一系列動作從頭的立直反應(yīng)為基礎(chǔ)，促通誘發(fā)出各種肢位。這種手技不限于頭部，也可以選肩腫帶、骨盆、上肢、下肢，針對患兒癥狀來使用；此外，還可以利用身體對身體的翻正反應(yīng)、頭對身體的翻正反應(yīng)、迷路性翻正反應(yīng)，上肢伸展反應(yīng)，以及平衡反應(yīng)的手技促通自動反應(yīng)。

(2)上肢保護(hù)的伸展反應(yīng)：上肢保護(hù)的伸展反應(yīng)，在擁抱反射消失后5個月時出現(xiàn)。先為手向前方伸展，8個月起向側(cè)方，10個月后向后方保護(hù)伸出手的發(fā)育反應(yīng)，一生中持續(xù)保持。①俯臥位以上肢支持體重，從下方將患兒拾起，或向后方拽肩胛帶，慢慢地向側(cè)方動搖，以此來誘發(fā)伸展上肢，并以其手承載體重。②四爬位的上肢支持體重，和①一樣在四爬位以手承載體重。③正坐位上肢保護(hù)伸展，對正坐的患兒，治療師

要事先不告知，突然進(jìn)行向前方、側(cè)位推動，使患兒上肢伸展，以使身體翻正起來。

(3)平衡反應(yīng)的促通：在仰臥位、坐位、立位等肢位來促通?？梢耘浜鲜褂么笄颉L筒、平衡板等輔助訓(xùn)練器具進(jìn)行。

(三)刺激固有感受器和體表感受器手技

用于全身低緊張或同時收縮障礙的難以控制姿勢的失調(diào)型和手足徐動型。雖用關(guān)鍵點(diǎn)等抑制了異常姿勢反射，而肌緊張仍低的痙攣型腦性癱瘓患兒。為了學(xué)得正常肌收縮也使用。①由于缺乏感覺導(dǎo)入的“弱肌”，防止最后成為感覺缺損者。②因治療而痙孿或間斷性孿性減少，或完全被抑制狀態(tài)的肌肉。③因缺乏運(yùn)動感覺經(jīng)驗，或運(yùn)動失行的肌肉。

實施中要注意：⑦以刺激局部反應(yīng)為目的，應(yīng)避免誘發(fā)出廣泛的聯(lián)合反應(yīng)。②姿勢低緊張情況手技治療中，如發(fā)現(xiàn)緊張異常高時，應(yīng)中止，以和抑制手法交替使用為好。③配合用反射性抑制模式刺激手技，使之從異常反射模式向目的系統(tǒng)和方向“轉(zhuǎn)換”問題。其主要手技有以下4種。

1．壓迫：一邊施加壓迫，一邊配合抵抗或單獨(dú)的使用體重負(fù)荷，以對軀干、四肢進(jìn)行自動調(diào)整運(yùn)動為目的?？梢栽谘雠P位、俯臥位、坐位、立位等各種體位進(jìn)行。例如對肩周圍肌群(尤以三角肌等)缺乏收縮、手功能障礙的患兒，以俯臥位從上方來壓迫肩胛帶，使前臂來負(fù)荷體重，自肩胛帶到上臂的肌群同時收縮?；蚪窕純合騻?cè)方移動體重增加對抗力，來增加肩關(guān)節(jié)周圍肌肉同時收縮。又如對伸腿坐的兒童頭頂部或肩胛帶向下方壓迫，來抑制手足徐動型動作和控制頭部。

第二十九頁，共五十頁，2022年，8月28日2．位置反應(yīng)和保持反應(yīng)：

(1)位置反應(yīng)：指某一肢位在一定的范圍內(nèi)，能保持一定的肢位的能力。如上肢或下肢被動地懸空在一定的肢位，為肢體重量的刺激正常姿勢反應(yīng)的反饋，對姿勢變化自動的肌肉調(diào)整。如在坐位時，上膠水平位舉起，慢慢減少支持或突然撒手，上肢滯空，使關(guān)節(jié)部同時增大收縮，這種滯留是患兒有意識去控制，稱之為保持反應(yīng)，為對姿勢變化肌的自動調(diào)整作用。例如輕輕地先扶俯臥位患兒下頜部，再慢慢減少支持，以此讓患兒自身努力來控頭，可起治療作用。也可在仰臥位、俯臥位、坐位、立位等各種姿勢做上肢、下肢各種肢位變化，目的是提高肌群的收縮和固有感受器的感受性。

3．拍擊：刺激固有感受器、體表感受器來提高肌緊張的方法，對四肢、軀干規(guī)則或不規(guī)則地用拍擊手法而達(dá)到肌緊張目的，為獲得能自動的保持肢位的促通手技。多用于手足徐動型、失調(diào)型保持姿勢；當(dāng)然也用于痙攣型，可減少姿勢變化抵抗，使平衡反應(yīng)情況好轉(zhuǎn)。臨床上根據(jù)目的、用途將其分為以下4種。

(1)抑制性拍擊：抵抗肌的痙攣而不能完成相互抑制作用。是對所謂成為“弱肌”的肌群實施的手技。叩擊刺激固有感受器和表在感受器而使頸部、軀干部、四肢的肌張力增大，力圖使桔抗肌活化方法為抑制性拍擊。如在由于上肢屈肌痙攣而致的屈曲模式的肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部，用小錘反復(fù)叩擊，并慢慢地拉開。在肘伸展方向叩擊中會有自動的屈肌群小范圍的反復(fù)肌收縮。在反復(fù)的收縮中，屈肌肌群學(xué)習(xí)到正常的肌收縮，從而減少肌痙攣?；蛘邽榱艘种菩⊥热^肌的痙攣，將患兒置于俯臥位，叩擊屈曲膝關(guān)節(jié)的足底部進(jìn)行治療。

(2)壓迫性拍擊：拍敲同時作用于主動肌、拮抗肌、協(xié)同肌，企圖達(dá)到姿勢緊張增大。為此，使松軟患兒能保持各種姿勢，如伸腿坐位患者頭頂部向下方壓的叩拍，使之維持坐位?；蜻蹬牧⑽换純旱碾p肩促進(jìn)起立對稱姿勢。多用于固定性差和難以持續(xù)一定的姿勢緊張的徐動型、失調(diào)型的腦性癱瘓患兒。

(3)交互拍擊：上述手技的使用，為了保持患兒很好保持中間位情況，對于足徐動型、失調(diào)型患兒做交互拍擊，也為了促通痙攣型兒童的平衡反應(yīng)而使用。可以在仰臥位、俯臥位等各種姿勢上應(yīng)用。如對伸腿坐患兒從前后來輕輕拍擊。可以使腹肌及股四頭肌群的收縮增大。又如腹部肌張力低、腰椎前彎的雙癱或偏癱患兒為了獲得伸腿坐位，治療師可以從小兒的后方拍擊，使之傾斜再回位提高腹肌收縮力，能促進(jìn)坐位、立位平衡向上。

(4)搓擦性叩拍：對特定的肌肉和其皮膚給予強(qiáng)力的刺激，作為上述各種手法一部分而使用。以增高主動肌和協(xié)同肌活性為目的。方法是治療師伸展其手指對肌肉和皮膚靈活、快速地搓擦刺激。如治療師一邊輕輕地以一手扶持坐在椅子上的患兒上肢，另手的手指快速搓擦其前臂并抬舉來保持上肢的肢位。又如對前臂支持位、俯臥位患兒下頜部予以支持，協(xié)助控頭，脫手時下頜落下時，對下頜部抬推，促使保持正中位。

第三十頁，共五十頁，2022年，8月28日嬰幼兒的早期訓(xùn)練與典型示范

目前，對于小兒腦性癱瘓沒有統(tǒng)一的治療方法，現(xiàn)介紹嬰幼兒早期的一些訓(xùn)練，以及精選英國倫敦Bobath中心和日本Bobath病院的經(jīng)典資料中對最常見第三十一頁，共五十頁，2022年，8月28日(一)抑制——控制關(guān)鍵點(diǎn)

Bobath法是長期臨床治療經(jīng)驗確認(rèn)抑制異常姿勢反射活動，要自然地誘發(fā)出患兒的潛在的功能的治療方法，即治療師訓(xùn)練中操作身體某些部位，能抑制攣縮和異常姿勢反射，也能促通正常姿勢反射。將這些部位稱之為控制關(guān)鍵點(diǎn)。這些部位多在近體部，隨治療進(jìn)展而向周圍移行，并隨之減少操作點(diǎn)和量。及逐漸增多腦性癱瘓患兒自己意圖性運(yùn)動。這些關(guān)鍵點(diǎn)組合起來，針對患兒情況，在仰臥位、俯臥位、四爬位、立位各種體位中運(yùn)用。腦性癱瘓患兒傳人神經(jīng)有分路現(xiàn)象。正常某一神經(jīng)刺激會被導(dǎo)入一定的神經(jīng)通路中，而腦性癱瘓患兒因其較高中樞不成熟，傳人阻力就顯得較大。它們會被導(dǎo)入阻力較小的原始反射路徑。傳人神經(jīng)的輸入可決定輸出神經(jīng)所輸出的信息，因此，當(dāng)傳人信息被導(dǎo)入原始反射的路徑時，就會表現(xiàn)出不正常的動作形態(tài)。腦性癱瘓患兒因有不正常肌肉張力及感覺異常的現(xiàn)象，抑制手法就是操作關(guān)鍵點(diǎn)，使其有正常的感覺輸入，并使這些輸入傳出的正確神經(jīng)路徑，獲得正確的動作形式。但須知在抑制的方法中也包括了促通誘發(fā)的應(yīng)用。

1．頭部：

(1)前屈：全身屈曲模式占優(yōu)勢，對全身伸展模式起到抑制，而完成促通屈曲姿勢。頭部前屈可以在俯臥位、坐位、立位體位進(jìn)行。但存在對稱性緊張性頸反射者，頭前屈則會出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)、下肢的伸展模式和脊柱后彎現(xiàn)象。

(2)背屈：頸部伸展，則全身伸展占優(yōu)勢，抑制全身屈曲模式，而完成伸展姿勢、伸展運(yùn)動的促通。

(3)回旋：可破壞全身性伸展和屈曲模式，能誘導(dǎo)出體軸內(nèi)回旋，四肢的外展、外旋、內(nèi)收、內(nèi)旋模式。但對痙孿性強(qiáng)、呈強(qiáng)僵性或間歇性的痙攣等重癥病例不能直接控頭，應(yīng)利用后述的肩胛帶、軀干部的關(guān)鍵點(diǎn)來控制頭部的肢位。重癥病例可制作特殊椅子來保持良好的坐位姿勢，以保持頭位。

2．肩胛帶及上肢：保持肩胛帶向前方突出則全身屈曲占優(yōu)勢，能抑制頭向后方過伸展的全身伸展模式狀態(tài)。只要是伸展上肢做誘導(dǎo)伸出時，就能保持肩胛帶向前方突出位。如果使肩胛帶回縮，會使全身伸展模式呈伸展優(yōu)勢，可以抑制因頭前屈而致的全身屈曲模式，而促通抗重力伸展活動，可直接操作?；蛴蒙现珌肀３旨珉螏У闹蛔兓?。

上肢和肩關(guān)節(jié)聯(lián)合活動常有很好的效果。①內(nèi)收前臂伴同肩關(guān)節(jié)完全內(nèi)旋，則可有效地抑制徐動型伸肌的痙攣性，可是如用于痙攣型，則會使軀干和下膠的屈肌痙攣件增加。這時如改為前臂外展、肘關(guān)節(jié)伸展，使肩關(guān)節(jié)完全外旋，則能抑制全身屈曲模式，并促通其伸展。⑦假如前臂外展、伸展肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)外旋位的同時，使上肢水平位外展，則屈肌的痙攣性，尤其是胸部肌群及頸部的屈肌群抑制，促通手指自發(fā)的伸張。還可以同時促通下肢的外展、外旋和伸展。③肩關(guān)節(jié)外旋—抬舉上肢，可抑制攣縮型四肢癱、雙癱的屈肌孿性和上肢、肩胛帶向下方阻力，使脊柱、髖關(guān)節(jié)、下肢變?yōu)槿菀谆顒?。⑤前臂外旋伴同拇指外展可促通全指的伸展?/p>

3．軀干：(脊柱部)：軀干部前曲，全身成為屈曲位，會抑制全身性伸展模式和促通屈曲姿勢、屈曲運(yùn)動、對仰臥位全身性伸展模式強(qiáng)的肌緊張障礙手足徐動型，使用強(qiáng)制屈曲軀干是以減少全身過緊張為目的常用手法之一。還應(yīng)注意年長的肌緊張異常手足徐動型患兒—一坐到椅子或輪椅上，頭和背部向后緊靠椅背時，常會出現(xiàn)軀干過伸展現(xiàn)象。

軀干部的后屈伸展，使全身伸展位占優(yōu)勢，成為抑制全身性屈曲模式。軀干回旋可以破壞全身性屈曲、伸展模式，促通體軸回旋運(yùn)動和四肢回旋運(yùn)動。

第三十二頁，共五十頁，2022年，8月28日4．下肢、骨盆帶：①屈曲下肢可促通髖關(guān)節(jié)外展、外旋和足關(guān)節(jié)背屈。②下肢伸展位外旋可促通外展和足關(guān)節(jié)背屈。③足趾(尤以第2、3、4、5趾)背屈抑制下肢伸肌痙攣型，促通足關(guān)節(jié)背屈，下肢的外旋和外展。

骨盆帶的操作主要在坐位、立位使用。骨盆帶后傾坐位時，上半身屈曲位占優(yōu)勢，下肢伸展位占優(yōu)勢。立位時成后傾姿勢及全身性伸展模式。骨盆帶前傾坐位時上半身伸展占優(yōu)勢，下半身屈曲優(yōu)勢。立位時則成前傾姿勢及全身屈曲模式了。典型的剪刀式肢位患兒，以足前部支持體重的痙攣型患兒起立時，如能骨盆后傾，使體重后移，并可促通髖關(guān)節(jié)、軀干的伸展，可完成良好立位姿勢。一個頭前屈、脊柱拱背、上肢屈曲位，兩下肢固定在內(nèi)收位且足底不著床的痙攣型患兒，如能前傾骨盆使軀干充分伸展，就可促通筋關(guān)節(jié)、下肢正常屈曲的前動性、練習(xí)到穩(wěn)定的坐位。還有對手足徐動型、偏癱患兒，若使之骨盆前傾，即能克服其步行時以腰椎部過度伸展、反張的代償，防止摔倒，使下肢獲得充分可助性。在不同肢位中應(yīng)用不同手技亦可達(dá)到有效的控制，列舉如下。

(1)俯臥位：①頭伸展，上肢肩關(guān)節(jié)外旋位抬起上肢，可以促通脊柱和上肢關(guān)節(jié)的伸展。②頭伸展，前臂旋外，肘關(guān)節(jié)伸展，在肩關(guān)節(jié)外旋位使上肢水平位外展，就可促通脊柱伸展、手指伸展、下肢的外展。③頭伸展向一側(cè)回旋和屈曲顏面?zhèn)认轮庹?，就能促通上肢向上方運(yùn)動。

第三十三頁，共五十頁，2022年，8月28日(2)仰臥位：將痙攣型不重、頸部和肩胛帶退縮的幼兒，如將其外展位的下肢向腹部屈膝時，則向前方伸出的兩手就會容易地合到中間位了。

(3)坐位：①對伸腿長坐位患兒，使之在髖關(guān)節(jié)充分屈曲軀干，就可以促通脊柱的伸展和頭部抬舉。⑦用內(nèi)旋上肢保持內(nèi)收位穩(wěn)定肩胛帶，可以促通向坐位拉起，復(fù)原到仰臥他的頭控制。③按壓胸骨使胸椎成圓形背，可抑制頭部、肩腫帶的退縮，使頭和上肢向前方。

(4)膝立位、立位：①前臂內(nèi)收和肩關(guān)節(jié)完全內(nèi)旋，再屈曲胸椎，能抑制手足徐動型伸肌孿性，膝關(guān)節(jié)的過伸展動作。②上肢外旋位伸展，稍向后方保持在對角線上時，對痙攣型可抑制軀干、筋關(guān)節(jié)及下肢的孿性，并可促通脊柱的伸展和破關(guān)節(jié)及下肢的外旋、外展位伸展。

以上手技針對痙攣性、僵硬性、間斷性的肌痙攣程度可單獨(dú)或組合使用。一般重度者多用抑制為目的的操作；中等度者則在抑制的同時加用促通因素；輕度者在用促通的同時一面考慮用抑制手技。應(yīng)用上述近體位控制關(guān)鍵點(diǎn)開始，隨治療進(jìn)展?jié)u漸以被動的保持來減少操作，并移向肘、手、手指、膝關(guān)節(jié)、足關(guān)節(jié)、足趾遠(yuǎn)端部位。應(yīng)注意對患兒不要過于協(xié)助。

第三十四頁，共五十頁，2022年，8月28日[二)促通

促通是能使患兒獲得有主動、自動反應(yīng)和動作技巧的手法。在促通之前或同時，應(yīng)先用抑制的方法下降痙攣性。在治療過程中，不斷地利用抑制—促通手法來使患兒有正常的肌張力、動作模式、翻正反應(yīng)及平衡反應(yīng)。目的是最大限度誘發(fā)患兒潛在的能力，以不妨礙自身行動為度，給予適當(dāng)?shù)拇碳ず?，等待反?yīng)。如出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)配合使用控制關(guān)鍵點(diǎn)手法。

適應(yīng)自主姿勢反應(yīng)的情況有：①新生兒或年幼患兒。②痙攣型患兒：主要促進(jìn)運(yùn)動模式發(fā)育，移向正常發(fā)育。②手足徐動型、失調(diào)型患兒：其肌肉收縮忽高忽低，特別缺乏同時收縮，故應(yīng)掌握正確的肌收縮調(diào)整時間，使全身收縮均等分配。④弛緩型患兒：為了激發(fā)自主反應(yīng)，肺給予強(qiáng)刺激。

(1)頸翻正反應(yīng)的促通：首先用雙手從仰臥位的患兒上方，將小兒頭部慢慢扶起，會感到頸部周圍肌群收縮性增強(qiáng)，之后一點(diǎn)點(diǎn)地減少支持。當(dāng)收縮性波及到肩胛帶、腹部，感到小兒的頭部輕的時候，則可換手。用一手或只用指尖輕輕支持頭部；另一手扶著患兒顏面，慢慢地向左石方向回旋：此期間須注意保持頭至床的一定高度。頸旋，則會按肩胛帶、上肢、軀干、骨盆帶、下肢順序而誘發(fā)翻正運(yùn)動。就是說從仰臥位反正反應(yīng)的促通可誘發(fā)出側(cè)臥位、俯臥位，而且也可以能從俯臥位誘發(fā)到仰臥位體位來。但不是以被動操作使之翻身，而是通過促通頭翻正反應(yīng)以誘發(fā)肌的收縮達(dá)到正中位。對稱性姿勢、抗重力伸展活動，以及上肢第三十五頁，共五十頁，2022年，8月28日

Bobath療法的神經(jīng)生理學(xué)意義

一、姿勢反射(一)正常的肌緊張.（二）相反的神經(jīng)支配.（三）協(xié)調(diào)運(yùn)動二、抑制機(jī)能三、控制短路四、叩擊機(jī)制

第三十六頁，共五十頁，2022年，8月28日

Bobath技術(shù)的理論基礎(chǔ)有：

⑴中樞神經(jīng)系統(tǒng)是分等級的，正常較高級的中樞控制著較低級的中樞，后者僅控制原始和較自由的行為。中樞神經(jīng)損傷后，異常運(yùn)動模式是由于高級的抑制控制減弱或喪失的結(jié)果。治療應(yīng)針對重新建立較高級中樞的抑制性控制，從而抑制異常的運(yùn)動模式。

⑵運(yùn)動是人類固有的特性，運(yùn)動的感覺可以通過后天不斷的學(xué)習(xí)而獲得，正確的運(yùn)動感覺對才藝的運(yùn)動控制能力是不可缺少的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，病人常感覺到異常的體位、姿勢和動作傳入的異常感覺。不同的感覺刺激（如同刷子刷，振動等），能增加各種感覺的輸入，卻不能教會去如何運(yùn)動。只有正常的運(yùn)動感覺本身，方可教會病人重新學(xué)習(xí)正常運(yùn)動。第三十七頁，共五十頁，2022年，8月28日一.腦癱的定義腦性癱瘓簡稱腦癱，是指小兒從出生前到出生后的一個月內(nèi)，因為各種致病因素所致的非進(jìn)行性腦損傷綜合癥。主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動障礙及姿勢異常，同時經(jīng)常伴有不同程度的智力障礙、語言障礙、癲癇及視覺、聽力、行為和感知異常等多種障礙。第三十八頁，共五十頁，2022年，8月28日腦癱是一種終身性殘疾，目前的醫(yī)學(xué)水平還不能將其治愈。其康復(fù)治療的目的就是利用各種有益的手段，對腦癱兒童進(jìn)行全面、多樣化的康復(fù)治療和訓(xùn)練，促使他們在運(yùn)動能力、智力、語言能力、社會適應(yīng)能力等諸方面得到最大的改善和充分發(fā)揮殘存功能的作用；最大程度地提高他們的日常生活、心理應(yīng)變、社會交往、娛樂以及將來接受教育和從事某一適當(dāng)職業(yè)的能力，改善生活質(zhì)量。第三十九頁，共五十頁，2022年，8月28日痙攣型：早產(chǎn)兒，新生兒窒息多見，特點(diǎn)為運(yùn)動發(fā)育遲緩，走路時步態(tài)呈剪刀步態(tài)，肌張過高。

手足徐動型：窒息、新生和黃疸多見，特點(diǎn)為不自主無意識的運(yùn)動、運(yùn)動障礙并伴有呼吸異常、聽力障礙、發(fā)育異常。

共濟(jì)失調(diào)型：病變在小腦，平衡功能障礙，肌張力低下，患兒不能保持固定的姿勢，伴有眼球震顫、語言障礙等。

強(qiáng)直型：腦組織彌漫性水腫，比痙攣型更重，全身肌張力增加，常伴有角弓反張，智力低下。

遲緩型：肌張力低下，抬頭無力。坐直或丫直有困難。

混合型：同時兼有上述兩種以上類型的特點(diǎn)。

第四十頁，共五十頁，2022年，8月28日1、物理療法（PT）

（1）Vojta療法

Vojta療法由西德學(xué)者Vojta博士經(jīng)過多年的臨床實踐創(chuàng)建，是一種集診斷、治療、預(yù)防為一體的運(yùn)動療法。這種方法是通過對身體一定部位的壓迫刺激來誘導(dǎo)產(chǎn)生全身的、協(xié)調(diào)化的反射性移動運(yùn)動，促進(jìn)與改善患兒的運(yùn)動機(jī)能，因此也稱其為誘導(dǎo)療法。

本法有自成一體的Vojta姿勢反射，用于早期診斷腦性癱瘓。Vojta法通過反射性腹爬和反射性翻身兩種手技誘發(fā)患兒的運(yùn)動能力、用身體各部位支持身體的能力、抬起身體的能力及移動能力，同時促進(jìn)患兒肌肉收縮方向的轉(zhuǎn)換等，進(jìn)而改善患兒的異常姿勢、運(yùn)動模式，促進(jìn)正常姿勢運(yùn)動模式的發(fā)育。

Vojta博士收治8個月以內(nèi)的腦癱兒及腦損傷兒113例，治愈109例，治愈率達(dá)96.1%。

第四十一頁，共五十頁，2022年，8月28日（2）Bobath神經(jīng)發(fā)育治療法

Bobath神經(jīng)發(fā)育治療法是當(dāng)前世界各國治療腦癱及一切肢體不自由者的主要方法，它是由英國學(xué)者KarelBobath和BertaBobath夫婦于50年代確立的治療方法。Bobath主要采用抑制異常姿勢，促進(jìn)正常姿勢的方法治療腦癱，因此Bobath法又稱通過反射抑制和促通而實現(xiàn)的神經(jīng)發(fā)育治療法。治療手法包括：1、反射性抑制手法（抑制伸展姿勢、抑制屈曲姿勢手法），前者適用于頭背屈、全身呈ATNR、角弓反張患兒，后者適用于頭前屈、脊柱彎曲、屈髖屈膝呈屈曲狀態(tài)的腦癱。2、關(guān)鍵點(diǎn)調(diào)節(jié)，指訓(xùn)練師在患兒身上的特定部位進(jìn)行調(diào)節(jié)，使痙攣減輕，同時可促通正常姿勢和運(yùn)動的手法。3、促進(jìn)姿勢反射的手法，不需患兒過度用力，引導(dǎo)出患兒最大潛力，形成機(jī)能活動的運(yùn)動姿勢，并學(xué)習(xí)體會這種機(jī)能活動運(yùn)動姿勢的經(jīng)驗，達(dá)到治療目的。4、叩擊法是提高患兒一定部位肌肉的肌緊張，在四肢軀干上有規(guī)律地或任意地叩擊后出現(xiàn)肌肉緊張，保持患兒正常姿勢的促進(jìn)手法。該方法的具體手法因人而異，可以有千余第四十二頁，共五十頁，2022年，8月28日（3）上田法

上田法為日本小兒整形外科醫(yī)生，上田正醫(yī)學(xué)博士創(chuàng)建的一種腦性癱瘓的新療法。

此法主要應(yīng)用于痙攣型患者，通過手法操作，可以降低患者的肌張力，緩解肌痙攣，達(dá)到防止肌肉攣縮、預(yù)防關(guān)節(jié)變形，抑制異常姿勢的發(fā)生與發(fā)展，促進(jìn)正常姿勢發(fā)育的治療目的。目前在臨床上常與其它療法結(jié)合應(yīng)用，可起到相互加強(qiáng)療效的作用。

第四十三頁，共五十頁，2022年，8月28日2、作業(yè)療法（OT）

是應(yīng)用有目的，經(jīng)過選擇的作業(yè)活動，對身體、精神、發(fā)育有功能障礙或殘疾以致不同程度喪失生活自理能力和職業(yè)勞動能力的患者進(jìn)行訓(xùn)練，使其生活、學(xué)習(xí)能力得以恢復(fù)、改善和增強(qiáng)，幫助其重返社會的一種治療方法。用于腦癱主要是1、促進(jìn)運(yùn)動發(fā)育，保持正常姿勢。如俯臥位可利用三角墊、治療師或母親身體等訓(xùn)練患兒頭上舉、兩手和兩肘支持體重。仰臥位兩上肢伸展向上并固定在中間位，促進(jìn)正中功能位，雙下肢也可上舉，促進(jìn)平衡功能。坐位頭部直立調(diào)節(jié)。側(cè)、后方平衡反射誘導(dǎo)動作練習(xí)等。立位姿勢的保持，可利用站立架進(jìn)行。2、促進(jìn)上肢功能發(fā)育，粗大運(yùn)動功能，如設(shè)計場面促進(jìn)手臂與肩胛帶的分離動作；增加肩胛帶的自主控制，提高上肢的穩(wěn)定性；誘發(fā)肘關(guān)節(jié)伸直，手到口的動作以及雙手在中線上的活動。手的精細(xì)運(yùn)動功能，促進(jìn)手的把握，上肢、手和手指更好控制的感覺性活動；手抓放物件及手眼協(xié)調(diào)活動。3、改善知覺、認(rèn)知功能。4、日常生活活動，衣、食、住、行訓(xùn)練。5、促進(jìn)情緒、社會性的發(fā)育，使其自理，回歸社會。

第四十四頁，共五十頁，2022年，8月28日3、語言訓(xùn)練（ST）

腦癱是由各種原因所致的非進(jìn)行性腦損傷，除表現(xiàn)有中樞性運(yùn)動功能障礙外，約有3/4的患兒表現(xiàn)有不同程度的語言障礙，因此嚴(yán)重地影響患兒語言交流、感情交流、日常生活與學(xué)習(xí)，所以語言訓(xùn)練是不容忽視的重要課題。所以應(yīng)該早期訓(xùn)練，使患兒早日參與社會。我中心主要采用主動訓(xùn)練與儀器訓(xùn)練相結(jié)合的方法。

主動訓(xùn)練采用唇舌功能訓(xùn)練操。本操的研究設(shè)計是以語言發(fā)育神經(jīng)學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)、語言學(xué)、語音學(xué)、語言病理學(xué)等基礎(chǔ)理論為依據(jù)，由簡至繁進(jìn)行第一、第二套唇舌功能訓(xùn)練操。構(gòu)音障礙的訓(xùn)練治療包括放松療法、呼吸訓(xùn)練、發(fā)音器官的運(yùn)動訓(xùn)練；構(gòu)音訓(xùn)練包括發(fā)聲訓(xùn)練、持續(xù)發(fā)音、做克服鼻音的訓(xùn)練、訓(xùn)練患兒控制音量、音調(diào)與韻律、交流輔助系統(tǒng)等。

儀器訓(xùn)練是采用一定的儀器設(shè)備，仿照正常兒童的構(gòu)音與發(fā)音模式進(jìn)行訓(xùn)練。應(yīng)用的儀器設(shè)備包括語音工作站、啟音、啟智與音樂治療儀等。

第四十五頁，共五十頁，2022年，8月28日4、傳統(tǒng)康復(fù)療法

主要應(yīng)用中藥、頭針、按摩等方法治療小兒腦性癱瘓療效顯著。

中藥主要采用口服方法，前者包括新腦丸子、補(bǔ)中益氣湯和小續(xù)命湯等。后者是將煎好的中藥放入溫水中，將患者整體或局部放入水中的一種治療方案，可達(dá)到緩解痙攣的目的。

頭針法是祖國醫(yī)學(xué)的經(jīng)絡(luò)療法，針灸療法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的大腦皮層功能定位理論相結(jié)合，經(jīng)過醫(yī)療實踐發(fā)展起來的一種新針刺方法。主要選取穴位包括頂中線，頂旁線，頂顳前斜線，枕上正中線，枕下旁線等，其總有效率為85.3%。

按摩是治療小兒腦癱的一