各種焦慮障礙的治療

焦慮障礙藥物治療新進展WMHS常見精神障礙年發(fā)病率和終身患病率*％終身患病率年發(fā)病率（18.1-36.1）26.1（9.1-16.9）12.0任一障礙（4.8-9.6）7.8（0.8-2.6）1.3物質濫用（3.1-5.7）4.3（0.7-1.7）1.3沖動控制障礙（9.8-15.8）10.7（3.6-6.8）4.9心境障礙（9.9-16.7）14.6（5.8-8.8）6.8焦慮障礙中位數（四分位數間距)中位數*（Kessleretal.WPsychiat,2007)（四分位數間距)中國焦慮障礙患病率PhillipsMR.etal.Lancet,2009,373:041-2053.總體高風險中度風險低風險調整后的發(fā)病率(每100,000人;95%CI)有效的GHD篩查63004(100%)10815(17%)10399(17%)41590(66%)DSM的結構式訪談16577(26%)9966(92%)2693(25%)3918(9%)DSMⅣ軸Ⅰ診斷6352(38%)5539(56%)536(20%)277(7%)17503(16593-18452)心境障礙2670(16%)2459(25%)175(6%)36(＜1%)6136(5720-6580)雙相Ⅰ型34(＜1%)29(＜1%)3(＜1%)2(＜1%)99(57-173)雙相Ⅱ型15(＜1%)14(＜1%)1(＜1%)026(15-44)其他雙相障礙28(＜1%)24(＜1%)4(＜1%)076(40-143)重性抑郁1034(6%)994(10%)33(1%)7(＜1%)2066(1845-2312)心境惡劣障礙857(5%)776(8%)61(2%)20(＜1%)2032(1790-2304)心境障礙，無法歸類的808(5%)721(7%)78(3%)9(＜1%)2045(788-2388)焦慮障礙2183(13%)1924(19%)208(8%)51(1%)5628(5015-6312)驚恐發(fā)作72(＜1%)67(＜1%)4(＜1%)1(＜1%)127(90-181)不伴驚恐發(fā)作的廣場恐懼13(＜1%)11(＜1%)2(＜1%)032(15-67)社交恐懼34(＜1%)27(＜1%)5(＜1%)2(＜1%)175(94-362)特定恐懼128(＜1%)102(＜1%)16(＜1%)10(＜1%)540(376-774)強迫癥48(＜1%)47(＜1%)1(＜1%)084(60-117)創(chuàng)傷后應急障礙96(＜1%)88(＜1%)6(＜1%)2(＜1%)195(144-265)廣泛性焦慮障礙651(4%)598(6%)49(2%)4(＜1%)1316(1105-1567)焦慮障礙，無法歸類的1200(7%)1038(10%)130(5%)32(＜1%)3304(2739-3981)5.63%0.13%0.18%1.32%焦慮障礙的治療率(WMH/中國)診斷 治療率(%) 焦慮障礙 10.16.1驚恐障礙 25.0GAD 10.7 社交恐懼6.3PTSD25.0WHM中國循證等級以及臨床建議:加拿大治療指南循證等級1級薈萃分析或可重復的安慰劑隨機對照研究2級至少1個安慰劑或活性藥的隨機對照研究3級10個或10個以上樣本的非對照研究4級病例報告或專家建議治療建議匯總一線1級或2級證據+臨床療效和安全性的支持二線3級或更高級證據+臨床療效和安全性的支持三線4級或更高級證據+臨床療效和安全性的支持不建議1級或2級證據示缺乏療效WFSBP證據分類A源于對照研究的全部證據基于：2個或更多的雙盲、平行組隨機對照研究表明優(yōu)于安慰劑并且1個或更多的陽性藥的隨機對照研究表明與在安慰劑對照的三臂試驗中已驗證過的對照藥相比療效相當或更優(yōu)或1個所有有效研究的薈萃分析表明療效優(yōu)于安慰劑并不低于1個已驗證過的對照藥。B對照研究中有限的陽性證據基于：1個或1個以上的隨機對照研究表明療效優(yōu)于安慰劑或1個隨機的與標準治療的對照無安慰劑對照的研究并且沒有陰性結果的研究存在CC1非對照研究基于:1個或1個以上的陽性結果的自然開放研究(至少包括5例可評價的患者)或與參照藥物相對照、樣本不大、療效不差的研究并且沒有陰性結果的研究存在。C2病例報告基于：1個或1個以上的陽性病例報告并且沒有陰性結果的對照研究存在。C3

基于該領域專家或臨床經驗豐富專家的觀點。D矛盾結果:

陽性結果的隨機對照研究與陰性結果的研究在數量上大致相當E陰性證據:

大部分隨機對照研究表明療效不優(yōu)于安慰劑(或在心理治療的研究中優(yōu)于”心理安慰劑”）或低于對照藥F缺乏證據:缺乏有關療效方面的證據WFSBP推薦等級等級:1類：A證據以及較高的風險-受益比。2類：A證據以及中度的風險-受益比。3類：B證據。4類：C證據。5類：D證據。驚恐障礙驚恐障礙一個月內反復出現驚恐發(fā)作，伴持久地關注下一次發(fā)作或擔心發(fā)作的前兆和后果并伴隨著因反復發(fā)作引起的顯著的行為改變。

驚恐發(fā)作為間歇性，發(fā)作時除劇烈的害怕或不適外，

至少伴有13項軀體、認知癥狀中的4項；突然發(fā)作，10分鐘內達到高峰，常伴有瀕危感或急于逃離。文拉法辛緩釋劑vs.帕羅西汀vs安慰劑

治療驚恐障礙Pollacketal.2007StudyIN=664Pollacketal.2007StudyIIN=624(A)p≤0.05vs.安慰劑(B)p≤0.001vs.安慰劑(C)p≤0.05vs.帕羅西汀BBBBB,CA文拉法辛文拉法辛帕羅西汀安慰劑%無驚恐發(fā)作%無驚恐發(fā)作文拉法辛文拉法辛帕羅西汀安慰劑驚恐障礙:藥物治療證據的等級（加拿大）藥物證據等級藥物證據等級抗抑郁藥SSRIs

西酞普蘭

氟西汀氟伏沙明帕羅西汀帕羅西汀CR

舍曲林艾司西酞普蘭1111212TCAs氯米帕明丙米嗪MAOI/RIMA苯乙肼嗎氯貝胺其他抗抑郁藥

文拉法辛XR

米氮平安非他酮XL

1122*123其他藥物抗焦慮藥BZDs

阿普唑侖合用氯硝西泮氯硝西泮

地西泮勞拉西泮阿扎哌酮類

丁螺環(huán)酮抗癲癇藥加巴噴丁雙丙戊酸鹽卡馬西平111111(-ve)2*32(-ve)非典型抗精神病藥

奧氮平喹硫平利培酮333其它治療

曲唑酮普萘洛爾

合用吲哚洛爾2(-ve)2(-ve)2*全樣本不顯著優(yōu)于安慰劑，但病情較重患者組顯著優(yōu)于安慰劑WFSBP指南:驚恐障礙等級藥物1SSRI:

西酞普蘭,艾司西酞普蘭,氟西汀,氟伏沙明,帕羅西汀,舍曲林SNRI:

文拉法辛2TCA:

氯米帕明,丙咪嗪

苯二氮卓類:阿普唑侖,氯硝西泮,地西泮,勞拉西泮3MAOI:苯乙肼

Adaptedfrom:Bandelowetal.WJBiolPsych.2008;9:248–312.創(chuàng)傷后應激障礙AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,4thed.1994.PTSD的DSM-IV診斷標準個體遭遇創(chuàng)傷性事件：經歷、目擊或面臨自身或他人的死亡或嚴重創(chuàng)傷出現如下反應：極度害怕、無助或恐懼持續(xù)的閃回或闖入性癥狀對刺激麻木或回避持續(xù)的警覺增高癥狀癥狀持續(xù)1個月PTSD的核心特征

創(chuàng)傷AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,4thed.1994.PTSD:藥物治療證據的等級（加拿大）藥物證據等級藥物證據等級抗抑郁藥SSRIs

氟西汀帕羅西汀舍曲林西酞普蘭氟伏沙明MAOI/RIMA苯乙肼嗎氯貝胺1(+/-ve)11(+/-ve)3*(+/-ve)313TCAs阿米替林丙米嗪

去甲丙米嗪其他抗抑郁藥

文拉法辛XR

米氮平安非他酮112(+/-ve)223其他藥物抗焦慮藥BZDs

阿普唑侖氯硝西泮阿扎哌酮類

丁螺環(huán)酮非典型抗精神病藥

合用利培酮

合用奧氮平合用喹硫平奧氮平2(+/-ve)3(+/-ve)31232(-ve)抗癲癇藥拉莫三嗪卡馬西平丙戊酸鈉

托吡酯合用托吡酯

合用硫加賓合用加巴噴丁

232(-ve)2(-ve)344其它治療

合用可樂定

普萘洛爾

氟奮乃靜

曲唑酮納曲酮

哌唑嗪

賽庚啶33333(-ve)32(-ve)*不一致數據。XR=緩釋WFSBP指南:PTSD等級藥物1SSRI:

氟西汀,帕羅西汀,舍曲林SNRI:

文拉法辛2無3TCA:阿米替林、丙米嗪

NASSA:

米氮平抗精神病藥:利培酮，奧氮平(合并)抗驚厥藥:拉莫三嗪α-1受體阻斷劑:哌唑嗪

(僅用于夢魘)5MAOI:苯乙肼Adaptedfrom:Baldwinetal.WJBiolPsych.2008;9:248–312.社交焦慮障礙社交恐怖(社交焦慮障礙)

DSM-IV診斷標準顯著而持久地害怕社交或其他活動的情景，因為可能會出現窘迫面對這些場合時可激起快速的焦慮反應。能認識到這些害怕是過分的、不合理的（兒童除外）。?；乇苓@些場合，但有時可忍受?；乇?、害怕或預期性焦慮嚴重影響患者的日常生活、職業(yè)功能或社會生活。怡諾思治療SAD:RCTJClinPsychiatry.2005,66(2):238-47.LSAS評分怡諾思(N=133)安慰劑(N=138)治療周數p<0.05,怡諾思vs.安慰劑;?p<0.01,怡諾思vs.安慰劑;?p<0.001,怡諾思vs.安慰劑;LSAS==Leibowitz社交焦慮量表;

LOCF=末次回轉法●●●●●●●●●怡諾思治療SAD:RCT治愈患者的比例%怡諾思(N=133)安慰劑(N=138)治療周數治愈=LSAS≦30;LSAS=Leibowitz社交焦慮量表

?p＜0.01,怡諾思VS安慰劑；LOCF=末次回轉法JClinPsychiatry.2005,66(2):238-47社交焦慮障礙:藥物治療證據的等級（加拿大）藥物證據等級藥物證據等級抗抑郁藥SSRIs

艾司西酞普蘭

氟西汀IR氟西汀CR

帕羅西汀IR帕羅西汀CR

舍曲林

西酞普蘭氟伏沙明11112121(+/-ve)TCAs丙米嗪氯米帕明MAOI/RIMA苯乙肼嗎氯貝胺其他抗抑郁藥

文拉法辛XR安非他酮米氮平2(-ve)311(+/-ve)133其他藥物抗焦慮藥BZDs

阿普唑侖溴基西泮氯硝西泮阿扎哌酮類

丁螺環(huán)酮合用丁螺環(huán)酮其它治療

司來吉蘭阿替洛爾合用吲哚洛爾普萘洛爾圣約翰草培高利特221

1(-ve)331(-ve)2(-ve)2(-ve)2(-ve)3(-ve)抗癲癇藥加巴噴丁普瑞巴林雙丙戊酸鹽托吡酯左乙拉西坦合用硫加賓313(+/-ve)32(+/-ve)3非典型抗精神病藥

奧氮平合用利培酮合用阿立哌唑喹硫平

托莫西汀2332(-ve)2(-ve)*不一致數據.CR=控釋;IR=速釋;XR=緩釋WFSBP指南:社交焦慮障礙等級藥物1SSRI:

艾司西酞普蘭，帕羅西汀,舍曲林,氟伏沙明SNRI:

文拉法辛2MAOI:

苯乙肼3SSRI:

西酞普蘭BDZ:氯硝西泮抗癲癇藥:加巴噴丁5RIMA:嗎氯貝胺Adaptedfrom:Baldwinetal.WJBiolPsych.2008;9:248–312.強迫癥強迫癥(OCD)一種慢性疾病包括強迫觀念或行為:引起顯著的痛苦每天花費1小時以上的時間嚴重干擾正常的日常生活、功能和平常的社會活動或人際關系患者認識到這是過分的和不合理的強迫觀念反復出現的和持久的想法、沖動、意象，被體驗為闖入的和不適當的想法、沖動、意念并不只是對現實生活問題的過度擔心患者企圖不理會或壓抑這些想法、沖動、意念，或以其他的想法或行動來中和它們能認識到這些想法、沖動、意念是自己大腦的產物強迫行為患者感到作為對強迫觀念的反應而被迫做出的重復行為(如：洗手、程序化、檢查）或精神活動(如：祈禱，計數，重復默讀）旨在防止或減少痛苦或防止一些可怕的事件或情形的行為和精神活動行為和精神活動與患者企圖不理會或壓抑的現實情況無關或明顯是過分的。OCD:藥物治療證據的等級（加拿大）藥物證據等級藥物證據等級抗抑郁藥SSRIs

氟西汀氟伏沙明

帕羅西汀舍曲林西酞普蘭

艾司西酞普蘭MAOI苯乙肼

反苯環(huán)丙胺1111213*3TCAs氯米帕明靜脈用氯米帕明

去甲丙米嗪其他抗抑郁藥安非他酮

文拉法辛XR

米氮平

合用米氮平122(+/-ve)3(+/-ve)222其他藥物抗焦慮藥BZDs

氯硝西泮合用氯硝西泮阿扎哌酮類

合用丁螺環(huán)酮非典型抗精神病藥

合用利培酮

合用奧氮平合用喹硫平合用氟哌啶醇抗癲癇藥合用托吡酯

合用加巴噴丁

2(-ve)2(-ve)2(-ve)12*2*234阿片類

曲馬多

納曲酮

合用嗎啡43(-ve)2(-ve)其它治療

合用利魯唑

圣約翰草

合用吲哚洛爾可樂定合用鋰鹽332*2(-ve)2(-ve)*不一致數據。XR=緩釋WFSBP指南:強迫癥等級藥物1SSRI:

艾司西酞普蘭,帕羅西汀,舍曲林,氟西汀氟伏沙明2TCA:氯米帕明3SSRI:

西酞普蘭NASSA:米氮平5MAOI:苯乙肼SNRI:文拉法辛Adaptedfrom:Baldwinetal.WJBiolPsych.2008;9:248–312.廣泛性焦慮障礙GAD診斷(DSM-IV)至少6個月內對許多事件或活動過分焦慮和不能控制的擔心下述6項癥狀中至少具有3項:坐立不安或感到緊張或興奮易疲倦注意力難以集中或常大腦一片空白易激惹肌肉緊張睡眠障礙1.ConnorKM,DavidsonJRT.BiolPsychiatry.1998;44:1286–1294;2.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(DSM-IV).2000.文拉法辛治療GAD臨床驗證匯總*療效優(yōu)于安慰劑是指至少1個主要療效指標有顯著差異*RickelsK,etal.AmJPsychiatry.2000;157:968-974.*DavidsonJR,etal.JClinPsychiatry.1999;60:528-535.*HackettD,etal.EurPsychiatry.2003;18:182-187.*GelenbergAJ,etal.JAMA.2000;283:3082-3088.*AllgulanderC,etal.BrJPsychiatry.2001;179:15-22.試驗患者數治療劑量(mg/天)療程試驗結果*1349文拉法辛(固定劑量)安慰劑75,150,2258周文拉法辛150mg和225mg優(yōu)于安慰劑文拉法辛75mg與安慰劑組無統(tǒng)計差異2365文拉法辛(固定劑量)安非他酮安慰劑75,150308周文拉法辛75mg和150mg優(yōu)于安慰劑HAMD焦慮因子分文拉法辛優(yōu)于安非他酮主要療效指標安非他酮=安慰劑3540文拉法辛(固定劑量)地西泮安慰劑75,150158周各組均較基線有顯著改善組間無統(tǒng)計差異4238文拉法辛(可變劑量)安慰劑75-22528周文拉法辛優(yōu)于安慰劑5529文拉法辛(規(guī)定劑量)安慰劑37.5,75,15024周文拉法辛75mg和150mg優(yōu)于安慰劑33時間*p<0.001vs.安慰劑;**p<0.01vs.安慰劑MontgomerySAetal,JPsychiatricRes2002;36:209-217.治愈：HAM-A≤71周2周4周6周8周3月5月6月安慰劑怡諾思*************怡諾思治療GAD（薈萃分析結果）

治愈率(%)50403020100(n=767)*P<0.05for75mg;?for150mg;?for225mgvs.安慰劑HAM-A總分—LOCFAdjustedMeanScore怡諾思治療門診GAD的療效Haskins.ACNP.1997.

HAM-A平均分

治療周數安慰劑（n=96）怡諾思75mg（n=86)怡諾思150mg（n=81)怡諾思225mg（n=86）?HAM-A總分l-LOCF分析HAM-A減分值怡諾思治療GAD（24周）*p<0.0017,怡諾思150mgvs.安慰劑;**p<0.05,怡諾思75,and150mgvs.安慰劑

?p<0.05,怡諾思37.5,75,and150mgvs.安慰劑;??p<0.05,怡諾思150mgvs.怡諾思37.5AllgulanderCetal,BrJPsychiatry2001;179:15-22.三個劑量的怡諾思均與安慰劑有顯著差異怡諾思37.5mg/d(n=138)怡諾思75mg/d(n=130)怡諾思150mg/d(n=131)安慰劑(n=129)治療周數0-5-10-152420161286420*??****??**????????怡諾思治療GAD：軀體癥狀HAM-A治愈率治愈率60504030200*p<0.05vs安慰劑8周24周LydiardBetal.PresentedattheAmericanCollegeofNeuropsychopharmacology,PuertoRico,December8-12,2002.

*怡諾思安慰劑GAD：藥物治療證據的等級（加拿大）藥物證據等級藥物證據等級抗抑郁藥SSRIs

帕