電氣事故案例探討分析

探討分析電氣事故案例探討分析

前言

安全規(guī)程是一線工人用生命和鮮血鑄就的。應全面、完整、正確地理解和執(zhí)行規(guī)程。在確保安全的原則下，應靈活地運用規(guī)程。可怕的觸電事故

錄像1(000010004-000445200).wmv值得思索的問題責任現(xiàn)實良心前途一、觸電事故案例案例一

某年4月23日10時10分，某礦機電工區(qū)在該礦北風井變電所供電系統(tǒng)改造施工的調(diào)試過程中，該項工作的班長、現(xiàn)場安全監(jiān)護人在6kV的3#高壓聯(lián)絡柜觸電死亡。

事故背景：

1.項目負責人被臨時安排從事其他工作不在工作現(xiàn)場。

2.有電的3#高壓聯(lián)絡柜懸掛了“已停電”標示牌。

3.事故當事人當時在處理3#高壓聯(lián)絡柜中的故障，事故現(xiàn)場還有其兩名徒弟。

事故背景：

4.原選型為新型的GG1－A型開關柜，后因安裝空間和計劃資金問題選用了井下用ZBK1－GG礦用一般型開關柜。5.事故當事人在前一段單位人事變動過程中，作為普遍看好的機電工區(qū)副區(qū)長的人選，沒有被提拔任用，其下屬一副班長提拔為副區(qū)長，對其打擊較大，近期的情緒比較低落；另其孩子在兗州上高中，長期來回在兗州—礦上之間趕班，較為疲勞。事故原因分析

1.現(xiàn)場安全監(jiān)護人未履行現(xiàn)場安全監(jiān)護職責，違章進入帶電區(qū)域并打開帶電的3﹟聯(lián)絡柜、誤入帶電間隔導致觸電死亡，是造成事故的直接原因。

2.沒有執(zhí)行工作票安全措施，未在帶電開關和非帶電開關之間設置遮攔和警示，導致現(xiàn)場安全防護措施缺失，致使不能有效阻止現(xiàn)場人員誤入帶電區(qū)域，是造成事故的主要原因。

3.在不符合送電切換規(guī)定的情況下違規(guī)送電，致使Ⅱ回路安全防護性能達不到規(guī)定要求，現(xiàn)場在無安全保障的情況下繼續(xù)違章作業(yè)，是造成事故的又一主要原因。事故原因分析

4.開關柜選型不合理，是造成事故的另一主要原因。5.聯(lián)絡柜產(chǎn)品設計有漏項，產(chǎn)品質(zhì)量管理有漏洞，致使聯(lián)絡柜帶電顯示和閉鎖裝置缺失，，達不到“五防”功能之一的“防止人員誤入帶電間隔”規(guī)定，也是造成事故的主要原因。

6.職工安全技能缺失，安全培訓不全面，致使對現(xiàn)場可能引發(fā)的危險因素認識不到，不能達到有效自保互保能力，是造成事故的重要原因。

7.現(xiàn)場安全制度措施執(zhí)行不嚴格，安全責任不落實，安全管理混亂，是造成事故的又一重要原因。事故原因分析

8.業(yè)務保安責任不落實，安全監(jiān)管不全面，現(xiàn)場安全監(jiān)控力度不夠，導致現(xiàn)場問題不能及時發(fā)現(xiàn)、及時整改，又是造成事故的重要原因。

9.安全認識不到位，安全教育不到位、安全管理不全面、領導責任不落實，致使職工安全意識淡薄，現(xiàn)場“三違”隱患問題突出，也是造成事故的重要原因。

10.其他原因一、觸電事故案例

案例二

一、基本情況

××煤礦35kV變電所礦井兩回路電源取自羅廠220kV區(qū)域變電所，變電所35kV接線采用全橋方式接線，配置兩臺主變壓器。事故前35kV變電所供電方式為35kVII回路、2#變壓器運行，1#變壓器熱備用。二、事故經(jīng)過2012年7月15日21：00左右，供電工區(qū)技術(shù)員劉××到35kV變電所，發(fā)現(xiàn)3951斷路器黃相接頭處導線有松散現(xiàn)象。一、觸電事故案例

案例二

二、事故經(jīng)過7月16日早7:00區(qū)長潘××安排電氣維修二班負責處理該故障，并安排技術(shù)員劉××現(xiàn)場監(jiān)督指揮。8:00左右，電氣維修二班班長喬××、副班長黃××、鄧××、賈××、張××負責處理，黃××為工作負責人，鄧××為安全監(jiān)護人。8：20技術(shù)員劉××在35kV變電所現(xiàn)場簽發(fā)了此項工作的電氣第一種工作票，明確了工作地點為3951斷路器，工作內(nèi)容為處理3951斷路器黃相發(fā)熱，并明確了應采取的安全措施。35kV變電所值班員王××與工作負責人黃××履行了工作許可手續(xù)，施工班組人員對工作負責人布置的工作任務和安全措施進行了簽字確認。隨后黃××帶領施工人員進入現(xiàn)場作業(yè)。一、觸電事故案例

案例二二、事故經(jīng)過賈××和張××在拆卸過程中發(fā)現(xiàn)導線斷絲較多，且固定螺絲部分損壞，建議更換導線。工作負責人黃××同意后，安排安全監(jiān)護人鄧××去材料庫找螺絲，黃××和賈××到變電所東側(cè)的材料庫去準備導線。找到導線返回作業(yè)現(xiàn)場后，黃××對張××安排了一句“老張，一會你把南面的線頭（3951-1刀閘負荷側(cè)）拆下來”。黃××去材料庫找導線線夾，賈××去西側(cè)材料庫找鐵刷子等工具期間，此時僅有張××一人在3951-1刀閘龍門架上工作。9：45，賈××從西側(cè)材料庫進入變電所，發(fā)現(xiàn)張××從龍門架跌落，被電弧燒傷。一、觸電事故案例案例二經(jīng)分析，電氣維修工張××違章越過工作票規(guī)定的停電工作區(qū)域，進入帶電設備作業(yè)，是造成事故的直接原因。施工負責人黃××違章指揮維修人員越過停電工作區(qū)域進入帶電設備作業(yè)，是造成事故的主要原因。一、觸電事故案例

案例三

2013年10月18日10:40，××電廠在處理35kV配電室2#聯(lián)絡線電纜故障過程中，發(fā)生一名檢修作業(yè)人員電弧燒傷事故。一、事故單位基本情況電廠設置35kV配電室1個，16臺開關柜分Ⅰ、Ⅱ段母線并列運行，其中發(fā)變組出口開關3臺，電源母線采取頂進線方式；與××礦35kV變電所電源聯(lián)絡開關2臺，聯(lián)絡線電纜采取頂出線方式，2#聯(lián)絡線電纜由6106PT柜頂端引出，和3#發(fā)變組出口母線開關相鄰，柜頂部設有長970mm、高800mm的絕緣隔板。

一、觸電事故案例

案例三

一、觸電事故案例

案例三二、事故經(jīng)過2013年10月17日17:03，××電廠35kV聯(lián)絡線電纜在電廠門口橋架處出現(xiàn)接地故障，經(jīng)排查為2#聯(lián)絡線B相發(fā)生單相接地，電廠運行人員立即將2#聯(lián)絡線出口開關（6159）停電隔離，同時向上級調(diào)度室匯報。經(jīng)現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)2#聯(lián)絡線電纜B相主絕緣已損壞，需制作電纜中間接頭。因無電纜相關配件，且考慮夜間施工安全管理難度大，決定先做準備工作，18日上午再組織施工。一、觸電事故案例

案例三二、事故經(jīng)過檢修車間技術(shù)主管馬××

17日晚編制了《2#聯(lián)絡線電纜接地故障處理檢修項目書》和2#聯(lián)絡線電纜檢修停送電工作票，檢修項目書由車間負責人王××審查簽字，于18日早晨又先后經(jīng)電廠安技室、生產(chǎn)廠長、總工程師審查批準。10月18日8:00，檢修車間主任王××主持召開班前會，安排電氣檢修班賈×、王××、完××、陳×協(xié)同新陸公司進行35kV2#聯(lián)絡線電纜接地故障處理工作，并填寫下發(fā)派工單，工作負責人為電氣檢修班班長賈×，安全負責人陳×。一、觸電事故案例

案例三二、事故經(jīng)過

10:20左右，王××在了解到施工進展情況后，對總工程師趙××提出了提前拆掉2#聯(lián)絡線電纜頭、為電氣試驗做好準備工作的提議，總工程師趙××同意提前做好電氣試驗準備，于是王××口頭安排班長賈×派人去拆除2#聯(lián)絡線電纜頭，賈×隨即安排在現(xiàn)場的電氣檢修工王××、完××去進行拆除工作。一、觸電事故案例

案例三二、事故經(jīng)過

10:30左右，王××、完××接到工作任務后進入電廠35kV配電室，王××首先由柜后的電纜支架登上6106PT開關柜頂部，在電纜頭南側(cè)開始拆除A相電纜頭，隨后完××也通過柜后的電纜支架登上6106PT開關柜頂部，并從A相電纜和絕緣板之間的間隙走向柜體南側(cè)。此時王××正在拆除B相電纜頭，突然聽到一聲異響，并看到左側(cè)柜頂冒起火團，轉(zhuǎn)身后，發(fā)現(xiàn)完××坐在6106PT柜頂南側(cè)，身上著火，立即幫助撕扯衣服滅火。隨后到達人員將完××從柜頂抬下，送至兗礦總醫(yī)院東院區(qū)救治。事故造成傷者80%為II度燒傷，其中，20%為III度燒傷。一、觸電事故案例

案例三二、事故經(jīng)過經(jīng)分析，完××在配合王××拆除35kV2#聯(lián)絡線電纜頭工作中，由于工作地點距離裸露帶電的3#發(fā)變組母排C相安全距離不足，完××左小腿引起3#發(fā)變組母排C相產(chǎn)生電弧將其燒傷，是造成事故的直接原因。在處理2#聯(lián)絡線電纜故障過程中，臨時增加電纜頭拆除工作內(nèi)容，擴大工作范圍，未根據(jù)新增工作的安全要求重新辦理工作票、派工單，未進行作業(yè)前安全確認，安全條件不具備，是造成事故的主要原因。二、誤操作事故案例

案例一

事故經(jīng)過

2007年1月2日早5時40分，××礦地面變電亭低壓供電系統(tǒng)出現(xiàn)故障停電。運轉(zhuǎn)隊值班干部艾××安排值班電工韓×、蔡×查找，發(fā)現(xiàn)配給小食堂的DZ10-250空氣開關處于燃燒狀態(tài)，兩人斷開低壓總開關后，將開關燃燒火撲滅。在將故障支路從母線上拆除時，一相母線螺絲卸不下來，這時機電科長王×到達現(xiàn)場，安排韓×檢查三相電源是否正常，發(fā)現(xiàn)缺相。二、誤操作事故案例

案例一

事故經(jīng)過王×即安排韓×、蔡×到高壓室將變壓器停電，準備檢查變壓器，韓×、蔡×經(jīng)過變壓器室門口時，聽到變壓器室內(nèi)傳出異響，擔心變壓器燒毀，到高壓室后未按順序先停變壓器負荷開關，而是匆忙將39#總隔離開關拉開，產(chǎn)生弧光，將開關柜門沖開，韓×、蔡×手部臉部被燒傷，經(jīng)總醫(yī)院確診為深二度燒傷。二、誤操作事故案例

案例一

事故原因

1.操作人員韓×、蔡×違章作業(yè)，停高壓未按規(guī)程執(zhí)行，操作順序不對，未先停變壓器負荷開關，直接拉開高壓總隔離開關，導致事故發(fā)生。

2.操作人員韓×在操作高壓時未按規(guī)定戴絕緣手套，違章作業(yè)，導致燒傷手部。

3.設備控制和保護不完善，變壓器的控制系統(tǒng)中，只有負荷開關，沒有斷路器又沒有安設防止隔離開關帶負荷拉閘裝置，工人誤操作時發(fā)生事故。

4.運轉(zhuǎn)隊對低壓變電亭設備日常檢查維護不到位，空氣開關存在故障，沒有及時發(fā)現(xiàn)并排除。二、誤操作事故案例

案例二

事故經(jīng)過：

2007年6月××煤化公司進行電氣設備檢修，在對氣化車間1#變壓器做預防性試驗時，高壓電纜拆除恢復過程中，由于變壓器側(cè)電纜長度大，拆除前未做標記導致相序錯誤。當對車間兩臺并聯(lián)變壓器送電后，在合低壓母聯(lián)開關時又未按規(guī)定進行核相檢驗，造成嚴重的三相短路事故。氣化1#變壓器綜保動作跳閘，2#變壓器爆炸起火、低壓2段母線及母聯(lián)開關燒毀。事故損失：事故造成直接經(jīng)濟損失30余萬元。二、誤操作事故案例案例二

事故原因：

1.檢修措施制定不完善。

2.職工技術(shù)素質(zhì)不足，沒有按規(guī)程要求進行必要的核相試驗。

3.保護裝置設定有缺陷。

4.單位管理混亂。二、誤操作事故案例案例三

事故經(jīng)過2002年6月9日8：00-11：00，××礦35kV變電所6kVⅢ段電氣設備檢修。8：10左右，35kV變電所配電工黃某在操作過程中，發(fā)現(xiàn)38#斷路器的分閘操作牌不易安裝到位，于是請現(xiàn)場工程師王某協(xié)助處理。王某安裝完畢后，安排黃某繼續(xù)操作。此時，黃某誤認為王某安裝分閘操作牌的過程中38#斷路器已經(jīng)跳開，在沒有執(zhí)行分閘操作的情況下，執(zhí)行下一操作步驟--拔程序鎖鑰匙，經(jīng)努力未能拔下，再由請工程師王某幫助拔程序鎖鑰匙。二、誤操作事故案例

案例三

事故經(jīng)過王某經(jīng)一番努力后，將程序鎖鑰匙拔下，并交黃某繼續(xù)進行下一步操作。在黃某拉38#柜下刀閘的時刻，由于斷路器未斷開，造成三相弧光短路。另外，為配合井下分合聯(lián)絡開關，1#、3#主變正處于并聯(lián)運行狀態(tài)，從而造成了35kV變電所全所停電的重大事故。二、誤操作事故案例

案例三

事故原因：

1.變電所值班員黃×違章操作是造成事故的直接原因。

2.開關整定不合理是造成全所停電的主要原因。

3.變電所值班員王×沒有認真履行監(jiān)護人的職責。

4.現(xiàn)場操作混亂、職責不清，值班人員業(yè)務能力差。二、誤操作事故案例

案例四一、單位概況（事故地點說明）：××礦35kV變電所供電系統(tǒng)有2回電源進線來自馬青變電站，3路自備電廠并網(wǎng)線路；35kV母線采用全橋接線方式，分三段母線連接三臺主變，1＃、2＃主變一運一備，正常情況下2#、3#運行，1#備用。高壓配電室內(nèi)布置6kV高壓開關柜帶全礦負荷，6kV開關柜為GG-1型。二、誤操作事故案例

案例四二、事故經(jīng)過：

1998年1月27日7：10分，35kV變電所中央信號柜顯示14#電容器柜斷路器故障報警，值班員李某某、孫某經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)14#電容器柜斷路器狀態(tài)顯示不對應，便前去6kV高壓配電室處理。孫某按照分閘順序依次將斷路器、隔離開關拉開，然后用程序鎖備用鑰匙打開斷路器把手程序鎖，轉(zhuǎn)動斷路器分合閘開關反復進行分合閘操作以確定斷路器分、合位置信號顯示是否正常。斷路器分合閘過程中由于震動加上刀閘自重致使隔離刀閘突然落下，此時斷路器處在合閘位置，隔離刀閘自由下落過程中造成弧光短路引起主變跳閘的全礦停電惡性事故。二、誤操作案例

案例四三、事故原因：經(jīng)分析，值班員孫某拉開14#柜刀閘時閉鎖銷子未插入鎖孔鎖住刀閘操作把手，當在反復操作14#柜斷路器萬能轉(zhuǎn)換開關分合閘時，因為電磁操作機構(gòu)合閘的電動力很大，合閘時的震動引起開關柜上刀閘自由落下導致刀閘在斷路器合閘的情況下帶負荷合閘而造成弧光短路故障。 事故主要原因：拉開隔離刀閘后未將隔離刀閘操作把手有效閉鎖。事故分析報告解讀鮑店煤礦“6.25”火災事故調(diào)查分析報告2011年6月25日9時30分，鮑店煤礦副井口信息站辦公室墻壁照明組合開關因接線松動虛接引發(fā)火災事故。事故發(fā)生后，集團公司成立由安全監(jiān)察局、機電部、保衛(wèi)處等部門有關人員及有關專家組成的事故調(diào)查組，對事故進行調(diào)查分析。經(jīng)過現(xiàn)場勘查、取證，詢問有關人員，查閱核實有關技術(shù)、管理資料，查明了事故的經(jīng)過、原因，認定了事故損失和性質(zhì)，形成鮑店煤礦“6.25”火災事故調(diào)查分析報告。事故分析報告解讀

一、著火區(qū)域基本情況鮑店煤礦副井口候罐大廳、礦燈房2處建筑，由兗州煤炭設計研究院設計，隨礦井于1983年建設，1986年交付使用。井口候罐大廳為磚混結(jié)構(gòu)，球形網(wǎng)架頂面；礦燈房為鋼筋混凝土磚結(jié)構(gòu)。鮑店煤礦2004年對井口聯(lián)合建筑進行了裝修，于2005年竣工交付使用。信息站辦公室設有墻壁照明組合開關（總開關為DZ158-100/3，分支開關為DZ47-60/1和DZ47-60/3），其電源來自充電室配電點（位于班中餐食堂樓梯下面），為候罐大廳、信息站辦公室、井口衛(wèi)生室、居委會服務室、茶水房以及候罐大廳走廊的照明、排氣扇、燈箱提供電源。事故分析報告解讀

二、事故經(jīng)過2011年6月25日9時30左右，大班人員已下井，副井口督察員陸平喜、季思峰和群監(jiān)員閆先常3人在候罐大廳值班，發(fā)現(xiàn)候罐大廳信息臺內(nèi)電腦突然停電、電風扇停轉(zhuǎn)。季思峰立即查找停電原因，發(fā)現(xiàn)候罐大廳走廊也停了電。隨后，3人聞到燒焦氣味，陸平喜發(fā)現(xiàn)信息站辦公室房門有煙溢出，隨打開門，發(fā)現(xiàn)信息站辦公室南墻西側(cè)墻壁照明組合開關箱處起火。陸平喜讓季思峰去取滅火器，安排閆先常向調(diào)度室匯報，自己同時向安監(jiān)處打電話匯報。季思峰取來2只干粉滅火器，閆先常準備濕毛巾，陸平喜和季思峰輪流進入室內(nèi)滅火，并把辦公室窗子關上。因火勢較大，用滅火器未能控制火勢，陸平喜打電話給調(diào)度室要求停電和派人增援。事故分析報告解讀

二、事故經(jīng)過隨后，陸平喜和季思峰用自救器砸開候罐大廳北墻的消火栓，季思峰開閥門，陸平喜拉水龍帶。但因消火栓箱內(nèi)濃煙外涌，同時信息站辦公室火勢向室外蔓延，煙氣較大，無法實施滅火，便迅速撤離。事故分析報告解讀

二、事故經(jīng)過調(diào)度室接到匯報后，立即啟動《地面火災事故應急預案》，并組織本礦救護隊、保衛(wèi)科人員趕赴現(xiàn)場進行滅火，疏散副井口附近人員。9時44分，礦救護隊以及“110”民警攜帶滅火器具到達現(xiàn)場進行撲救，但因火勢較大，無法將火撲滅。此時，大火已蔓延至候罐大廳、班中餐食堂和供電工區(qū)礦燈房。9時55分，礦撥打“119”請求支援。9時57分，礦調(diào)度值班人員向公司總調(diào)度室匯報。10時10分，集團公司保衛(wèi)處消防隊、鄒城市消防大隊和國宏公司消防隊相繼趕到，展開滅火救援。10時50分將大火撲滅。事故分析報告解讀

三、事故損失及性質(zhì)事故造成候罐大廳網(wǎng)架頂面坍塌，職工班中餐食堂、礦燈房燒毀及部分職工浴室過火，礦燈、充電架及自救器被燒毀，直接經(jīng)濟損失125.2萬元?；馂倪€導致部分煙氣進入井下，由于礦井及時進行了反風，未造成人員傷亡。事故性質(zhì)定性為重大僥幸責任事故。

四、事故原因（一）副井口信息站辦公室墻壁照明組合開關壓線松動，虛接發(fā)熱,引燃電線外皮，繼而引燃裝飾材料，是事故發(fā)生的直接原因。事故分析報告解讀

四、事故原因（二）信息站辦公室供配電設施檢查、維護管理不到位，墻壁照明組合開關壓線虛接過熱問題未能及時發(fā)現(xiàn)和排除，著火初期發(fā)現(xiàn)不及時，貽誤了最佳施救時機，是造成火災事故的主要原因。事故分析報告解讀

四、事故原因經(jīng)調(diào)查，信息站辦公室墻壁照明組合開關長期操作，振動導致開關電線壓接松動。此房間原來為信息站值班室，每班有專人值班，礦上下井人員到此處登記填卡，后值班信息臺改到候罐大廳，崗位人員均在信息臺值班，此房間改作資料室使用，室內(nèi)平時無人值班，房門經(jīng)常關閉，加之缺乏日常檢查維護管理，致使該開關長期過熱運行的狀況和事故預兆未能及時被發(fā)現(xiàn)。等到現(xiàn)場崗位人員發(fā)現(xiàn)有煙氣并找到著火點后，火勢已較大，貽誤了火災初期最佳施救時機，導致火災事故的發(fā)生。事故分析報告解讀

四、事故原因（三）礦對地面非生產(chǎn)系統(tǒng)供用電安全不重視，管理制度不健全，安全責任不落實，巡檢維護和監(jiān)督檢查不到位，供用電安全管理有漏洞，是事故發(fā)生的又一主要原因。經(jīng)調(diào)查，礦供用電管理文件規(guī)定地面供用電“誰使用誰維護”，但各用電單位有制度不執(zhí)行，未能按照規(guī)定對責任范圍內(nèi)的供用電設施進行認真檢查和維護。同時，該制度本身職責界定不合理，沒有按照專業(yè)管理的要求，對無專職電氣檢查維修人員的用電單位安全用電檢查維護問題予以規(guī)定，造成用電單位專業(yè)維護管理的缺失。礦井在定期組織的地面供用電安全檢查中也忽視了對非生產(chǎn)系統(tǒng)的檢查，供用電安全管理有漏洞，導致此類供用電管理處于真空狀態(tài)。事故分析報告解讀

四、事故原因（四）副井口聯(lián)合建筑管理職責不明確，消防責任落實不到位，未被列為防火重點部位管理，未制定消防專項應急預案，是事故發(fā)生的重要原因。鮑店煤礦候罐大廳及井口聯(lián)合建筑未明確責任單位，消防安全管理責任不明確，管理有空當。礦未將候罐大廳列為防火重點部位管理，沒有制定候罐大廳消防專項應急預案，也未組織相應的培訓和演練，現(xiàn)場職工應急處置能力差。火災發(fā)生后，防火門未能有效關閉，在礦井進風風流的影響下，火勢迅速向候罐大廳蔓延。礦井反風后，井口聯(lián)合建筑內(nèi)的風流逆轉(zhuǎn)，造成火災事故影響進一步擴大。事故分析報告解讀

四、事故原因（五）對消防設施不完善、不符合國家現(xiàn)行標準規(guī)范要求的問題沒有及時發(fā)現(xiàn)，隱患排查不到位，致使井口聯(lián)合建筑長期帶隱患使用，是火災事故發(fā)生的又一重要原因。經(jīng)調(diào)查分析，事故區(qū)域消防管理存在下列問題：1.候罐大廳配備了8只干粉滅火器和4個室內(nèi)消火栓，根據(jù)《建筑滅火器配置設計規(guī)范》（GB50140）規(guī)定，滅火器配備數(shù)量不足，且放置位置不當。2.井口聯(lián)合建筑僅設有下井通道的兩道防火門，走廊與礦燈房連接處、二樓礦燈房與職工浴室連廊處未設防火門，不符合《建筑設計防火規(guī)范》（GB50016）要求，導致相連的防火區(qū)域不能有效隔離。事故分析報告解讀

四、事故原因3.候罐大廳周圍為停車場，存放職工私家車輛較多，導致消防通道不暢通，火災發(fā)生時，消防車無法靠近滅火，且因部分車輛起火，消防隊伍必須先撲救著火車輛，貽誤了火災撲救。4.井口聯(lián)合建筑原礦燈房一樓，自2010年8月施工改造為職工班中餐食堂，2011年4月又將天然氣管道引入班中餐食堂，形成重大火災隱患。（六）信息站辦公室照明組合開關安裝不符合規(guī)范要求，電氣布線穿墻孔封堵不合格，電線著火后引燃裝飾材料，導致火勢向外蔓延，是造成火災事故的另一重要原因。事故分析報告解讀

四、事故原因1.信息站辦公室照明組合開關位于室內(nèi)南墻西側(cè)距地1.6米處，直接鑲嵌在裝飾材料內(nèi)，不符合《建筑內(nèi)部裝修設計防火規(guī)范》（GB50222）3.1.10款“建筑內(nèi)部的配電箱不應直接安裝在低于B1級（難燃性）材料上”規(guī)定。2.信息站辦公室與候罐大廳北墻閑置木質(zhì)配電箱相通，兩箱之間線纜未穿管，也未采用防火材料進行有效封堵，不符合《電氣裝置安裝工程盤、柜及二次回路結(jié)線施工及驗收規(guī)范》（GB50171）、《建筑電氣工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范》（GB50303）和《民用建筑電氣設計規(guī)范》（JGJ16）等標準，致使信息站辦公室開關電線起火后，火勢引燃閑置木質(zhì)配電箱框架，進而引燃裝飾材料，造成火勢迅速蔓延。事故分析報告解讀

五、暴露的問題及教訓鮑店煤礦“6.25“火災事故，性質(zhì)十分嚴重，后果極其僥幸，險些造成重大人員傷亡，給集團公司安全形勢帶來極大負面影響，集中暴露出鮑店煤礦班子作風不扎實、安全責任不落實、制度執(zhí)行不嚴格、安全管理不全面等突出問題，教訓極其深刻。事故分析報告解讀

五、暴露的問題及教訓（一）礦班子作風不扎實，安全管理有漏洞。礦領導班子對當前安全嚴峻形勢缺乏應有的警覺，沒能從省內(nèi)外各類火災事故中深刻吸取教訓，工作缺乏預見性和全面性，不同程度存在重生產(chǎn)、輕地面、輕后勤的思想，特別對井口聯(lián)合建筑等防火要害部位供電和消防安全疏于管理、疏于防范，造成有標準不執(zhí)行、有教訓不吸取、有制度不落實、有責任不明確，導致對地面供電、消防安全管理制度缺陷、責任盲區(qū)和現(xiàn)場突出隱患長期嚴重失察。事故分析報告解讀

五、暴露的問題及教訓（二）專業(yè)管理不全面，供電安全存死角。

礦地面供用電安全管理不全面，制度措施不完善，對地面非生產(chǎn)系統(tǒng)及辦公場所安全用電業(yè)務指導和監(jiān)督檢查不到位，特別對井口聯(lián)合建筑等要害部位供用電安全檢查不嚴不細；礦供用電管理文件關于地面供用電“誰使用誰維護”的規(guī)定針對性和可操作性不強，未充分考慮無專職電氣檢查維修人員用電單位的實際狀況，形成部分地面單位供用電安全長期缺乏專業(yè)檢查維護，加之部分用電單位安全用電管理責任不明確，檢查管理不到位，致使供用電事故隱患得不到及時發(fā)現(xiàn)和有效解決。事故分析報告解讀

五、暴露的問題及教訓（三）消防責任不落實，消防安全存盲區(qū)。

礦對副井口聯(lián)合建筑等關鍵部位和要害場所消防安全重視不夠、職責不清、管理不善，對候罐大廳和副井口之間安裝的兩道防火門既未明確管理單位，又未對現(xiàn)場工作人員進行應急培訓，也從未進行過防火門關閉試驗，致使大部分干部職工不知道其功能，也不清楚緊急情況下應該及時關閉防火門；將室內(nèi)消火栓劃歸家屬委員會管理，職責分工不合理，不利于消防設施維護和應急處置；日常消防安全檢查忽視了對候罐大廳內(nèi)消防設施及周邊環(huán)境存在隱患的排查整治，隱患未能及時排查消除。事故分析報告解讀

五、暴露的問題及教訓（四）法規(guī)標準不掌握，隱患排查有空檔。礦井隱患排查治理制度落實不到位，隱患排查不全面、不深入、不細致，特別是對專業(yè)管理力量薄弱的地面非生產(chǎn)系統(tǒng)及辦公場所，在消防安全設施、用電安全等方面隱患排查重視不夠，對國家新頒布的相關標準規(guī)范不掌握，對井口聯(lián)合建筑存在的消防分區(qū)不合理、防火門等消防設施設置不規(guī)范、供配電設施安裝不規(guī)范、候罐大廳周圍消防通道不暢以及隨意將天然氣引入井口班中餐食堂等重大隱患未能及時排查評估和有效整改。事故分析報告解讀

五、暴露的問題及教訓（五）應急管理不規(guī)范，安全保障能力差。礦應急管理針對性、實效性差，未依據(jù)《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)事故應急預案編制導則》3.1款的規(guī)定，全面分析本單位危險因素，確定事故危險源，進行風險評估并制定相應的防范措施；應急預案有缺項，未對井口聯(lián)合建筑進行風險分析和評估，也未制定專項消防預案并進行演練；礦調(diào)度電話系統(tǒng)、工業(yè)電視系統(tǒng)時間誤差較大，經(jīng)查調(diào)度電話系統(tǒng)比北京時間遲16分鐘，工業(yè)電視比北京時間快4分鐘，形成在生產(chǎn)指揮上的較大誤差。事故分析報告解讀

五、暴露的問題及教訓

事故還暴露出自救器管理存有缺陷。根據(jù)通防部對受威脅區(qū)域職工調(diào)查，當時共338人使用了自救器，其中正常使用的286人（占84.6%），不能使用的52人（占15.4%）。造成自救器不能正常使用，一是自救器本身存在問題和不足，在未能正常使用的52人中（14人使用ZH-15min化學氧自救器，38人使用ZH-30min化學氧自救器），有47人由于自救器氧燭開關打不開放棄使用，另有5人反映氣囊漏氣等其它問題；二是鮑店煤礦自救器佩戴使用培訓不到位，特別是型號更換后沒有及時通知職工并培訓，緊急情況下部分職工不會使用自救器，達不到100%合格要求。事故分析報告解讀

五、暴露的問題及教訓（六）安全教育培訓不到位，職工現(xiàn)場處置能力顯不足。鮑店煤礦職工安全責任教育、安全警示教育和法規(guī)標準教育力度不夠，供電、消防、應急預案等專項培訓針對性和可操作性不強，致使部分干部職工思想麻痹、工作不實、執(zhí)行力不強，對現(xiàn)場各類風險不能始終保持高度警覺，在職責履行和制度執(zhí)行上不能嚴格到位，特別是應對突發(fā)事件的分析判斷、正確施救和緊急避險能力等方面還存有欠缺。血的教訓、亡羊補牢關于進一步加強供用電安全管理的“八項硬性規(guī)定”

一、嚴格電氣作業(yè)票證、措施管理1.電氣設備檢修作業(yè)必須按照《電力安全工作規(guī)程》(GB26860-2011)、集團公司《電氣操作票、工作票管理規(guī)范(暫行)》等規(guī)程、制度要求，辦理、使用相應工作票證。2.電氣工作票必須由本單位行文公布的工作票簽發(fā)人根據(jù)簽發(fā)權(quán)限進行簽發(fā)。1140V以上電壓等級的電氣工作票必須按照業(yè)務范圍由單位分管行政或分管技術(shù)負責人審批。3.6kV及以上電壓等級的停、送電操作必須按規(guī)定認真填用操作票。4.電氣檢修作業(yè)必須編制施工安全技術(shù)措施。血的教訓、亡羊補牢

二、強化電氣作業(yè)現(xiàn)場安全管理

1.電源切斷。電氣檢修必須有效切斷有可能送電(包括反送電)到作業(yè)地點的所有上一級電源。應斷開停電設備各側(cè)斷路器、隔離開關的控制電源和合閘能源，閉鎖隔離開關的操作機構(gòu)。2.掛接地線。電氣檢修必須在有可能送電(包括反送電)到作業(yè)地點的所有上級電源開關的負荷側(cè)或檢修設備的電源側(cè)裝設接地線(或合接地刀閘)，應確保不得從任何來電方向送電到檢修設備或地點。3.安全警戒。電氣檢修必須按照《電力安全工作規(guī)程》(GB26860-2011)及集團公司有關管理規(guī)定要求，根據(jù)工作地點、工作內(nèi)容和停電范圍等情況，正確懸掛標示牌和裝設遮欄血的教訓、亡羊補牢

二、強化電氣作業(yè)現(xiàn)場安全管理4.工作許可。工作許可人在完成安全措施后，必須會同工作負責人到現(xiàn)場檢查所做的安全措施，對工作負責人指明帶電設備的位置和注意事項，會同工作負責人在工作票證上分別確認、簽字，履行工作許可手續(xù)。5.工作變更。電氣作業(yè)必須嚴格按照工作票證規(guī)定的工作地點、工作內(nèi)容、停電范圍和安全措施等要求進行，不得擅自變更工作票要求的內(nèi)容。工作中若需變更停電范圍、增加工作內(nèi)容、變更或增設安全措施等，必須辦理新的工作票證。變更工作班成員或工作負責人時必須履行變更手續(xù)。血的教訓、亡羊補牢

三、加強電氣作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)護1.電氣檢修作業(yè)必須指定工作負責人和專責監(jiān)護人，并且必須始終在工作現(xiàn)場對工作班成員進行監(jiān)護。工作負責人在全部停電時可參加工作班工作；部分停電，只有在安全措施可靠，人員集中在一個工作地點，不致誤碰帶電部分的情況下，方可參加施工作業(yè)。專責監(jiān)護人不得參加施工作業(yè)。2.電氣檢修，基層區(qū)隊(車間)必須安排管理人員現(xiàn)場跟班。35kV及以上電壓等級電氣檢修，單位分管行政(或技術(shù))負責人、安全監(jiān)察部門專