電氣事故案例探討分析

探討分析電氣事故案例探討分析

前言

安全規(guī)程是一線工人用生命和鮮血鑄就的。應(yīng)全面、完整、正確地理解和執(zhí)行規(guī)程。在確保安全的原則下，應(yīng)靈活地運(yùn)用規(guī)程?？膳碌挠|電事故

錄像1(000010004-000445200).wmv值得思索的問題責(zé)任現(xiàn)實(shí)良心前途一、觸電事故案例案例一

某年4月23日10時(shí)10分，某礦機(jī)電工區(qū)在該礦北風(fēng)井變電所供電系統(tǒng)改造施工的調(diào)試過程中，該項(xiàng)工作的班長、現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)人在6kV的3#高壓聯(lián)絡(luò)柜觸電死亡。

事故背景：

1.項(xiàng)目負(fù)責(zé)人被臨時(shí)安排從事其他工作不在工作現(xiàn)場。

2.有電的3#高壓聯(lián)絡(luò)柜懸掛了“已停電”標(biāo)示牌。

3.事故當(dāng)事人當(dāng)時(shí)在處理3#高壓聯(lián)絡(luò)柜中的故障，事故現(xiàn)場還有其兩名徒弟。

事故背景：

4.原選型為新型的GG1－A型開關(guān)柜，后因安裝空間和計(jì)劃資金問題選用了井下用ZBK1－GG礦用一般型開關(guān)柜。5.事故當(dāng)事人在前一段單位人事變動(dòng)過程中，作為普遍看好的機(jī)電工區(qū)副區(qū)長的人選，沒有被提拔任用，其下屬一副班長提拔為副區(qū)長，對其打擊較大，近期的情緒比較低落；另其孩子在兗州上高中，長期來回在兗州—礦上之間趕班，較為疲勞。事故原因分析

1.現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)人未履行現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)職責(zé)，違章進(jìn)入帶電區(qū)域并打開帶電的3﹟聯(lián)絡(luò)柜、誤入帶電間隔導(dǎo)致觸電死亡，是造成事故的直接原因。

2.沒有執(zhí)行工作票安全措施，未在帶電開關(guān)和非帶電開關(guān)之間設(shè)置遮攔和警示，導(dǎo)致現(xiàn)場安全防護(hù)措施缺失，致使不能有效阻止現(xiàn)場人員誤入帶電區(qū)域，是造成事故的主要原因。

3.在不符合送電切換規(guī)定的情況下違規(guī)送電，致使Ⅱ回路安全防護(hù)性能達(dá)不到規(guī)定要求，現(xiàn)場在無安全保障的情況下繼續(xù)違章作業(yè)，是造成事故的又一主要原因。事故原因分析

4.開關(guān)柜選型不合理，是造成事故的另一主要原因。5.聯(lián)絡(luò)柜產(chǎn)品設(shè)計(jì)有漏項(xiàng)，產(chǎn)品質(zhì)量管理有漏洞，致使聯(lián)絡(luò)柜帶電顯示和閉鎖裝置缺失，，達(dá)不到“五防”功能之一的“防止人員誤入帶電間隔”規(guī)定，也是造成事故的主要原因。

6.職工安全技能缺失，安全培訓(xùn)不全面，致使對現(xiàn)場可能引發(fā)的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不到，不能達(dá)到有效自?；ケＤ芰?，是造成事故的重要原因。

7.現(xiàn)場安全制度措施執(zhí)行不嚴(yán)格，安全責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂，是造成事故的又一重要原因。事故原因分析

8.業(yè)務(wù)保安責(zé)任不落實(shí)，安全監(jiān)管不全面，現(xiàn)場安全監(jiān)控力度不夠，導(dǎo)致現(xiàn)場問題不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)整改，又是造成事故的重要原因。

9.安全認(rèn)識(shí)不到位，安全教育不到位、安全管理不全面、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不落實(shí)，致使職工安全意識(shí)淡薄，現(xiàn)場“三違”隱患問題突出，也是造成事故的重要原因。

10.其他原因一、觸電事故案例

案例二

一、基本情況

××煤礦35kV變電所礦井兩回路電源取自羅廠220kV區(qū)域變電所，變電所35kV接線采用全橋方式接線，配置兩臺(tái)主變壓器。事故前35kV變電所供電方式為35kVII回路、2#變壓器運(yùn)行，1#變壓器熱備用。二、事故經(jīng)過2012年7月15日21：00左右，供電工區(qū)技術(shù)員劉××到35kV變電所，發(fā)現(xiàn)3951斷路器黃相接頭處導(dǎo)線有松散現(xiàn)象。一、觸電事故案例

案例二

二、事故經(jīng)過7月16日早7:00區(qū)長潘××安排電氣維修二班負(fù)責(zé)處理該故障，并安排技術(shù)員劉××現(xiàn)場監(jiān)督指揮。8:00左右，電氣維修二班班長喬××、副班長黃××、鄧××、賈××、張××負(fù)責(zé)處理，黃××為工作負(fù)責(zé)人，鄧××為安全監(jiān)護(hù)人。8：20技術(shù)員劉××在35kV變電所現(xiàn)場簽發(fā)了此項(xiàng)工作的電氣第一種工作票，明確了工作地點(diǎn)為3951斷路器，工作內(nèi)容為處理3951斷路器黃相發(fā)熱，并明確了應(yīng)采取的安全措施。35kV變電所值班員王××與工作負(fù)責(zé)人黃××履行了工作許可手續(xù)，施工班組人員對工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)和安全措施進(jìn)行了簽字確認(rèn)。隨后黃××帶領(lǐng)施工人員進(jìn)入現(xiàn)場作業(yè)。一、觸電事故案例

案例二二、事故經(jīng)過賈××和張××在拆卸過程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線斷絲較多，且固定螺絲部分損壞，建議更換導(dǎo)線。工作負(fù)責(zé)人黃××同意后，安排安全監(jiān)護(hù)人鄧××去材料庫找螺絲，黃××和賈××到變電所東側(cè)的材料庫去準(zhǔn)備導(dǎo)線。找到導(dǎo)線返回作業(yè)現(xiàn)場后，黃××對張××安排了一句“老張，一會(huì)你把南面的線頭（3951-1刀閘負(fù)荷側(cè)）拆下來”。黃××去材料庫找導(dǎo)線線夾，賈××去西側(cè)材料庫找鐵刷子等工具期間，此時(shí)僅有張××一人在3951-1刀閘龍門架上工作。9：45，賈××從西側(cè)材料庫進(jìn)入變電所，發(fā)現(xiàn)張××從龍門架跌落，被電弧燒傷。一、觸電事故案例案例二經(jīng)分析，電氣維修工張××違章越過工作票規(guī)定的停電工作區(qū)域，進(jìn)入帶電設(shè)備作業(yè)，是造成事故的直接原因。施工負(fù)責(zé)人黃××違章指揮維修人員越過停電工作區(qū)域進(jìn)入帶電設(shè)備作業(yè)，是造成事故的主要原因。一、觸電事故案例

案例三

2013年10月18日10:40，××電廠在處理35kV配電室2#聯(lián)絡(luò)線電纜故障過程中，發(fā)生一名檢修作業(yè)人員電弧燒傷事故。一、事故單位基本情況電廠設(shè)置35kV配電室1個(gè)，16臺(tái)開關(guān)柜分Ⅰ、Ⅱ段母線并列運(yùn)行，其中發(fā)變組出口開關(guān)3臺(tái)，電源母線采取頂進(jìn)線方式；與××礦35kV變電所電源聯(lián)絡(luò)開關(guān)2臺(tái)，聯(lián)絡(luò)線電纜采取頂出線方式，2#聯(lián)絡(luò)線電纜由6106PT柜頂端引出，和3#發(fā)變組出口母線開關(guān)相鄰，柜頂部設(shè)有長970mm、高800mm的絕緣隔板。

一、觸電事故案例

案例三

一、觸電事故案例

案例三二、事故經(jīng)過2013年10月17日17:03，××電廠35kV聯(lián)絡(luò)線電纜在電廠門口橋架處出現(xiàn)接地故障，經(jīng)排查為2#聯(lián)絡(luò)線B相發(fā)生單相接地，電廠運(yùn)行人員立即將2#聯(lián)絡(luò)線出口開關(guān)（6159）停電隔離，同時(shí)向上級(jí)調(diào)度室匯報(bào)。經(jīng)現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)2#聯(lián)絡(luò)線電纜B相主絕緣已損壞，需制作電纜中間接頭。因無電纜相關(guān)配件，且考慮夜間施工安全管理難度大，決定先做準(zhǔn)備工作，18日上午再組織施工。一、觸電事故案例

案例三二、事故經(jīng)過檢修車間技術(shù)主管馬××

17日晚編制了《2#聯(lián)絡(luò)線電纜接地故障處理檢修項(xiàng)目書》和2#聯(lián)絡(luò)線電纜檢修停送電工作票，檢修項(xiàng)目書由車間負(fù)責(zé)人王××審查簽字，于18日早晨又先后經(jīng)電廠安技室、生產(chǎn)廠長、總工程師審查批準(zhǔn)。10月18日8:00，檢修車間主任王××主持召開班前會(huì)，安排電氣檢修班賈×、王××、完××、陳×協(xié)同新陸公司進(jìn)行35kV2#聯(lián)絡(luò)線電纜接地故障處理工作，并填寫下發(fā)派工單，工作負(fù)責(zé)人為電氣檢修班班長賈×，安全負(fù)責(zé)人陳×。一、觸電事故案例

案例三二、事故經(jīng)過

10:20左右，王××在了解到施工進(jìn)展情況后，對總工程師趙××提出了提前拆掉2#聯(lián)絡(luò)線電纜頭、為電氣試驗(yàn)做好準(zhǔn)備工作的提議，總工程師趙××同意提前做好電氣試驗(yàn)準(zhǔn)備，于是王××口頭安排班長賈×派人去拆除2#聯(lián)絡(luò)線電纜頭，賈×隨即安排在現(xiàn)場的電氣檢修工王××、完××去進(jìn)行拆除工作。一、觸電事故案例

案例三二、事故經(jīng)過

10:30左右，王××、完××接到工作任務(wù)后進(jìn)入電廠35kV配電室，王××首先由柜后的電纜支架登上6106PT開關(guān)柜頂部，在電纜頭南側(cè)開始拆除A相電纜頭，隨后完××也通過柜后的電纜支架登上6106PT開關(guān)柜頂部，并從A相電纜和絕緣板之間的間隙走向柜體南側(cè)。此時(shí)王××正在拆除B相電纜頭，突然聽到一聲異響，并看到左側(cè)柜頂冒起火團(tuán)，轉(zhuǎn)身后，發(fā)現(xiàn)完××坐在6106PT柜頂南側(cè)，身上著火，立即幫助撕扯衣服滅火。隨后到達(dá)人員將完××從柜頂抬下，送至兗礦總醫(yī)院東院區(qū)救治。事故造成傷者80%為II度燒傷，其中，20%為III度燒傷。一、觸電事故案例

案例三二、事故經(jīng)過經(jīng)分析，完××在配合王××拆除35kV2#聯(lián)絡(luò)線電纜頭工作中，由于工作地點(diǎn)距離裸露帶電的3#發(fā)變組母排C相安全距離不足，完××左小腿引起3#發(fā)變組母排C相產(chǎn)生電弧將其燒傷，是造成事故的直接原因。在處理2#聯(lián)絡(luò)線電纜故障過程中，臨時(shí)增加電纜頭拆除工作內(nèi)容，擴(kuò)大工作范圍，未根據(jù)新增工作的安全要求重新辦理工作票、派工單，未進(jìn)行作業(yè)前安全確認(rèn)，安全條件不具備，是造成事故的主要原因。二、誤操作事故案例

案例一

事故經(jīng)過

2007年1月2日早5時(shí)40分，××礦地面變電亭低壓供電系統(tǒng)出現(xiàn)故障停電。運(yùn)轉(zhuǎn)隊(duì)值班干部艾××安排值班電工韓×、蔡×查找，發(fā)現(xiàn)配給小食堂的DZ10-250空氣開關(guān)處于燃燒狀態(tài)，兩人斷開低壓總開關(guān)后，將開關(guān)燃燒火撲滅。在將故障支路從母線上拆除時(shí)，一相母線螺絲卸不下來，這時(shí)機(jī)電科長王×到達(dá)現(xiàn)場，安排韓×檢查三相電源是否正常，發(fā)現(xiàn)缺相。二、誤操作事故案例

案例一

事故經(jīng)過王×即安排韓×、蔡×到高壓室將變壓器停電，準(zhǔn)備檢查變壓器，韓×、蔡×經(jīng)過變壓器室門口時(shí)，聽到變壓器室內(nèi)傳出異響，擔(dān)心變壓器燒毀，到高壓室后未按順序先停變壓器負(fù)荷開關(guān)，而是匆忙將39#總隔離開關(guān)拉開，產(chǎn)生弧光，將開關(guān)柜門沖開，韓×、蔡×手部臉部被燒傷，經(jīng)總醫(yī)院確診為深二度燒傷。二、誤操作事故案例

案例一

事故原因

1.操作人員韓×、蔡×違章作業(yè)，停高壓未按規(guī)程執(zhí)行，操作順序不對，未先停變壓器負(fù)荷開關(guān)，直接拉開高壓總隔離開關(guān)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.操作人員韓×在操作高壓時(shí)未按規(guī)定戴絕緣手套，違章作業(yè)，導(dǎo)致燒傷手部。

3.設(shè)備控制和保護(hù)不完善，變壓器的控制系統(tǒng)中，只有負(fù)荷開關(guān)，沒有斷路器又沒有安設(shè)防止隔離開關(guān)帶負(fù)荷拉閘裝置，工人誤操作時(shí)發(fā)生事故。

4.運(yùn)轉(zhuǎn)隊(duì)對低壓變電亭設(shè)備日常檢查維護(hù)不到位，空氣開關(guān)存在故障，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除。二、誤操作事故案例

案例二

事故經(jīng)過：

2007年6月××煤化公司進(jìn)行電氣設(shè)備檢修，在對氣化車間1#變壓器做預(yù)防性試驗(yàn)時(shí)，高壓電纜拆除恢復(fù)過程中，由于變壓器側(cè)電纜長度大，拆除前未做標(biāo)記導(dǎo)致相序錯(cuò)誤。當(dāng)對車間兩臺(tái)并聯(lián)變壓器送電后，在合低壓母聯(lián)開關(guān)時(shí)又未按規(guī)定進(jìn)行核相檢驗(yàn)，造成嚴(yán)重的三相短路事故。氣化1#變壓器綜保動(dòng)作跳閘，2#變壓器爆炸起火、低壓2段母線及母聯(lián)開關(guān)燒毀。事故損失：事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失30余萬元。二、誤操作事故案例案例二

事故原因：

1.檢修措施制定不完善。

2.職工技術(shù)素質(zhì)不足，沒有按規(guī)程要求進(jìn)行必要的核相試驗(yàn)。

3.保護(hù)裝置設(shè)定有缺陷。

4.單位管理混亂。二、誤操作事故案例案例三

事故經(jīng)過2002年6月9日8：00-11：00，××礦35kV變電所6kVⅢ段電氣設(shè)備檢修。8：10左右，35kV變電所配電工黃某在操作過程中，發(fā)現(xiàn)38#斷路器的分閘操作牌不易安裝到位，于是請現(xiàn)場工程師王某協(xié)助處理。王某安裝完畢后，安排黃某繼續(xù)操作。此時(shí)，黃某誤認(rèn)為王某安裝分閘操作牌的過程中38#斷路器已經(jīng)跳開，在沒有執(zhí)行分閘操作的情況下，執(zhí)行下一操作步驟--拔程序鎖鑰匙，經(jīng)努力未能拔下，再由請工程師王某幫助拔程序鎖鑰匙。二、誤操作事故案例

案例三

事故經(jīng)過王某經(jīng)一番努力后，將程序鎖鑰匙拔下，并交黃某繼續(xù)進(jìn)行下一步操作。在黃某拉38#柜下刀閘的時(shí)刻，由于斷路器未斷開，造成三相弧光短路。另外，為配合井下分合聯(lián)絡(luò)開關(guān)，1#、3#主變正處于并聯(lián)運(yùn)行狀態(tài)，從而造成了35kV變電所全所停電的重大事故。二、誤操作事故案例

案例三

事故原因：

1.變電所值班員黃×違章操作是造成事故的直接原因。

2.開關(guān)整定不合理是造成全所停電的主要原因。

3.變電所值班員王×沒有認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)人的職責(zé)。

4.現(xiàn)場操作混亂、職責(zé)不清，值班人員業(yè)務(wù)能力差。二、誤操作事故案例

案例四一、單位概況（事故地點(diǎn)說明）：××礦35kV變電所供電系統(tǒng)有2回電源進(jìn)線來自馬青變電站，3路自備電廠并網(wǎng)線路；35kV母線采用全橋接線方式，分三段母線連接三臺(tái)主變，1＃、2＃主變一運(yùn)一備，正常情況下2#、3#運(yùn)行，1#備用。高壓配電室內(nèi)布置6kV高壓開關(guān)柜帶全礦負(fù)荷，6kV開關(guān)柜為GG-1型。二、誤操作事故案例

案例四二、事故經(jīng)過：

1998年1月27日7：10分，35kV變電所中央信號(hào)柜顯示14#電容器柜斷路器故障報(bào)警，值班員李某某、孫某經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)14#電容器柜斷路器狀態(tài)顯示不對應(yīng)，便前去6kV高壓配電室處理。孫某按照分閘順序依次將斷路器、隔離開關(guān)拉開，然后用程序鎖備用鑰匙打開斷路器把手程序鎖，轉(zhuǎn)動(dòng)斷路器分合閘開關(guān)反復(fù)進(jìn)行分合閘操作以確定斷路器分、合位置信號(hào)顯示是否正常。斷路器分合閘過程中由于震動(dòng)加上刀閘自重致使隔離刀閘突然落下，此時(shí)斷路器處在合閘位置，隔離刀閘自由下落過程中造成弧光短路引起主變跳閘的全礦停電惡性事故。二、誤操作案例

案例四三、事故原因：經(jīng)分析，值班員孫某拉開14#柜刀閘時(shí)閉鎖銷子未插入鎖孔鎖住刀閘操作把手，當(dāng)在反復(fù)操作14#柜斷路器萬能轉(zhuǎn)換開關(guān)分合閘時(shí)，因?yàn)殡姶挪僮鳈C(jī)構(gòu)合閘的電動(dòng)力很大，合閘時(shí)的震動(dòng)引起開關(guān)柜上刀閘自由落下導(dǎo)致刀閘在斷路器合閘的情況下帶負(fù)荷合閘而造成弧光短路故障。 事故主要原因：拉開隔離刀閘后未將隔離刀閘操作把手有效閉鎖。事故分析報(bào)告解讀鮑店煤礦“6.25”火災(zāi)事故調(diào)查分析報(bào)告2011年6月25日9時(shí)30分，鮑店煤礦副井口信息站辦公室墻壁照明組合開關(guān)因接線松動(dòng)虛接引發(fā)火災(zāi)事故。事故發(fā)生后，集團(tuán)公司成立由安全監(jiān)察局、機(jī)電部、保衛(wèi)處等部門有關(guān)人員及有關(guān)專家組成的事故調(diào)查組，對事故進(jìn)行調(diào)查分析。經(jīng)過現(xiàn)場勘查、取證，詢問有關(guān)人員，查閱核實(shí)有關(guān)技術(shù)、管理資料，查明了事故的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故損失和性質(zhì)，形成鮑店煤礦“6.25”火災(zāi)事故調(diào)查分析報(bào)告。事故分析報(bào)告解讀

一、著火區(qū)域基本情況鮑店煤礦副井口候罐大廳、礦燈房2處建筑，由兗州煤炭設(shè)計(jì)研究院設(shè)計(jì)，隨礦井于1983年建設(shè)，1986年交付使用。井口候罐大廳為磚混結(jié)構(gòu)，球形網(wǎng)架頂面；礦燈房為鋼筋混凝土磚結(jié)構(gòu)。鮑店煤礦2004年對井口聯(lián)合建筑進(jìn)行了裝修，于2005年竣工交付使用。信息站辦公室設(shè)有墻壁照明組合開關(guān)（總開關(guān)為DZ158-100/3，分支開關(guān)為DZ47-60/1和DZ47-60/3），其電源來自充電室配電點(diǎn)（位于班中餐食堂樓梯下面），為候罐大廳、信息站辦公室、井口衛(wèi)生室、居委會(huì)服務(wù)室、茶水房以及候罐大廳走廊的照明、排氣扇、燈箱提供電源。事故分析報(bào)告解讀

二、事故經(jīng)過2011年6月25日9時(shí)30左右，大班人員已下井，副井口督察員陸平喜、季思峰和群監(jiān)員閆先常3人在候罐大廳值班，發(fā)現(xiàn)候罐大廳信息臺(tái)內(nèi)電腦突然停電、電風(fēng)扇停轉(zhuǎn)。季思峰立即查找停電原因，發(fā)現(xiàn)候罐大廳走廊也停了電。隨后，3人聞到燒焦氣味，陸平喜發(fā)現(xiàn)信息站辦公室房門有煙溢出，隨打開門，發(fā)現(xiàn)信息站辦公室南墻西側(cè)墻壁照明組合開關(guān)箱處起火。陸平喜讓季思峰去取滅火器，安排閆先常向調(diào)度室匯報(bào)，自己同時(shí)向安監(jiān)處打電話匯報(bào)。季思峰取來2只干粉滅火器，閆先常準(zhǔn)備濕毛巾，陸平喜和季思峰輪流進(jìn)入室內(nèi)滅火，并把辦公室窗子關(guān)上。因火勢較大，用滅火器未能控制火勢，陸平喜打電話給調(diào)度室要求停電和派人增援。事故分析報(bào)告解讀

二、事故經(jīng)過隨后，陸平喜和季思峰用自救器砸開候罐大廳北墻的消火栓，季思峰開閥門，陸平喜拉水龍帶。但因消火栓箱內(nèi)濃煙外涌，同時(shí)信息站辦公室火勢向室外蔓延，煙氣較大，無法實(shí)施滅火，便迅速撤離。事故分析報(bào)告解讀

二、事故經(jīng)過調(diào)度室接到匯報(bào)后，立即啟動(dòng)《地面火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案》，并組織本礦救護(hù)隊(duì)、保衛(wèi)科人員趕赴現(xiàn)場進(jìn)行滅火，疏散副井口附近人員。9時(shí)44分，礦救護(hù)隊(duì)以及“110”民警攜帶滅火器具到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行撲救，但因火勢較大，無法將火撲滅。此時(shí)，大火已蔓延至候罐大廳、班中餐食堂和供電工區(qū)礦燈房。9時(shí)55分，礦撥打“119”請求支援。9時(shí)57分，礦調(diào)度值班人員向公司總調(diào)度室匯報(bào)。10時(shí)10分，集團(tuán)公司保衛(wèi)處消防隊(duì)、鄒城市消防大隊(duì)和國宏公司消防隊(duì)相繼趕到，展開滅火救援。10時(shí)50分將大火撲滅。事故分析報(bào)告解讀

三、事故損失及性質(zhì)事故造成候罐大廳網(wǎng)架頂面坍塌，職工班中餐食堂、礦燈房燒毀及部分職工浴室過火，礦燈、充電架及自救器被燒毀，直接經(jīng)濟(jì)損失125.2萬元?；馂?zāi)還導(dǎo)致部分煙氣進(jìn)入井下，由于礦井及時(shí)進(jìn)行了反風(fēng)，未造成人員傷亡。事故性質(zhì)定性為重大僥幸責(zé)任事故。

四、事故原因（一）副井口信息站辦公室墻壁照明組合開關(guān)壓線松動(dòng)，虛接發(fā)熱,引燃電線外皮，繼而引燃裝飾材料，是事故發(fā)生的直接原因。事故分析報(bào)告解讀

四、事故原因（二）信息站辦公室供配電設(shè)施檢查、維護(hù)管理不到位，墻壁照明組合開關(guān)壓線虛接過熱問題未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除，著火初期發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，貽誤了最佳施救時(shí)機(jī)，是造成火災(zāi)事故的主要原因。事故分析報(bào)告解讀

四、事故原因經(jīng)調(diào)查，信息站辦公室墻壁照明組合開關(guān)長期操作，振動(dòng)導(dǎo)致開關(guān)電線壓接松動(dòng)。此房間原來為信息站值班室，每班有專人值班，礦上下井人員到此處登記填卡，后值班信息臺(tái)改到候罐大廳，崗位人員均在信息臺(tái)值班，此房間改作資料室使用，室內(nèi)平時(shí)無人值班，房門經(jīng)常關(guān)閉，加之缺乏日常檢查維護(hù)管理，致使該開關(guān)長期過熱運(yùn)行的狀況和事故預(yù)兆未能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)。等到現(xiàn)場崗位人員發(fā)現(xiàn)有煙氣并找到著火點(diǎn)后，火勢已較大，貽誤了火災(zāi)初期最佳施救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致火災(zāi)事故的發(fā)生。事故分析報(bào)告解讀

四、事故原因（三）礦對地面非生產(chǎn)系統(tǒng)供用電安全不重視，管理制度不健全，安全責(zé)任不落實(shí)，巡檢維護(hù)和監(jiān)督檢查不到位，供用電安全管理有漏洞，是事故發(fā)生的又一主要原因。經(jīng)調(diào)查，礦供用電管理文件規(guī)定地面供用電“誰使用誰維護(hù)”，但各用電單位有制度不執(zhí)行，未能按照規(guī)定對責(zé)任范圍內(nèi)的供用電設(shè)施進(jìn)行認(rèn)真檢查和維護(hù)。同時(shí)，該制度本身職責(zé)界定不合理，沒有按照專業(yè)管理的要求，對無專職電氣檢查維修人員的用電單位安全用電檢查維護(hù)問題予以規(guī)定，造成用電單位專業(yè)維護(hù)管理的缺失。礦井在定期組織的地面供用電安全檢查中也忽視了對非生產(chǎn)系統(tǒng)的檢查，供用電安全管理有漏洞，導(dǎo)致此類供用電管理處于真空狀態(tài)。事故分析報(bào)告解讀

四、事故原因（四）副井口聯(lián)合建筑管理職責(zé)不明確，消防責(zé)任落實(shí)不到位，未被列為防火重點(diǎn)部位管理，未制定消防專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，是事故發(fā)生的重要原因。鮑店煤礦候罐大廳及井口聯(lián)合建筑未明確責(zé)任單位，消防安全管理責(zé)任不明確，管理有空當(dāng)。礦未將候罐大廳列為防火重點(diǎn)部位管理，沒有制定候罐大廳消防專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，也未組織相應(yīng)的培訓(xùn)和演練，現(xiàn)場職工應(yīng)急處置能力差?；馂?zāi)發(fā)生后，防火門未能有效關(guān)閉，在礦井進(jìn)風(fēng)風(fēng)流的影響下，火勢迅速向候罐大廳蔓延。礦井反風(fēng)后，井口聯(lián)合建筑內(nèi)的風(fēng)流逆轉(zhuǎn)，造成火災(zāi)事故影響進(jìn)一步擴(kuò)大。事故分析報(bào)告解讀

四、事故原因（五）對消防設(shè)施不完善、不符合國家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求的問題沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，隱患排查不到位，致使井口聯(lián)合建筑長期帶隱患使用，是火災(zāi)事故發(fā)生的又一重要原因。經(jīng)調(diào)查分析，事故區(qū)域消防管理存在下列問題：1.候罐大廳配備了8只干粉滅火器和4個(gè)室內(nèi)消火栓，根據(jù)《建筑滅火器配置設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50140）規(guī)定，滅火器配備數(shù)量不足，且放置位置不當(dāng)。2.井口聯(lián)合建筑僅設(shè)有下井通道的兩道防火門，走廊與礦燈房連接處、二樓礦燈房與職工浴室連廊處未設(shè)防火門，不符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50016）要求，導(dǎo)致相連的防火區(qū)域不能有效隔離。事故分析報(bào)告解讀

四、事故原因3.候罐大廳周圍為停車場，存放職工私家車輛較多，導(dǎo)致消防通道不暢通，火災(zāi)發(fā)生時(shí)，消防車無法靠近滅火，且因部分車輛起火，消防隊(duì)伍必須先撲救著火車輛，貽誤了火災(zāi)撲救。4.井口聯(lián)合建筑原礦燈房一樓，自2010年8月施工改造為職工班中餐食堂，2011年4月又將天然氣管道引入班中餐食堂，形成重大火災(zāi)隱患。（六）信息站辦公室照明組合開關(guān)安裝不符合規(guī)范要求，電氣布線穿墻孔封堵不合格，電線著火后引燃裝飾材料，導(dǎo)致火勢向外蔓延，是造成火災(zāi)事故的另一重要原因。事故分析報(bào)告解讀

四、事故原因1.信息站辦公室照明組合開關(guān)位于室內(nèi)南墻西側(cè)距地1.6米處，直接鑲嵌在裝飾材料內(nèi)，不符合《建筑內(nèi)部裝修設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50222）3.1.10款“建筑內(nèi)部的配電箱不應(yīng)直接安裝在低于B1級(jí)（難燃性）材料上”規(guī)定。2.信息站辦公室與候罐大廳北墻閑置木質(zhì)配電箱相通，兩箱之間線纜未穿管，也未采用防火材料進(jìn)行有效封堵，不符合《電氣裝置安裝工程盤、柜及二次回路結(jié)線施工及驗(yàn)收規(guī)范》（GB50171）、《建筑電氣工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范》（GB50303）和《民用建筑電氣設(shè)計(jì)規(guī)范》（JGJ16）等標(biāo)準(zhǔn)，致使信息站辦公室開關(guān)電線起火后，火勢引燃閑置木質(zhì)配電箱框架，進(jìn)而引燃裝飾材料，造成火勢迅速蔓延。事故分析報(bào)告解讀

五、暴露的問題及教訓(xùn)鮑店煤礦“6.25“火災(zāi)事故，性質(zhì)十分嚴(yán)重，后果極其僥幸，險(xiǎn)些造成重大人員傷亡，給集團(tuán)公司安全形勢帶來極大負(fù)面影響，集中暴露出鮑店煤礦班子作風(fēng)不扎實(shí)、安全責(zé)任不落實(shí)、制度執(zhí)行不嚴(yán)格、安全管理不全面等突出問題，教訓(xùn)極其深刻。事故分析報(bào)告解讀

五、暴露的問題及教訓(xùn)（一）礦班子作風(fēng)不扎實(shí)，安全管理有漏洞。礦領(lǐng)導(dǎo)班子對當(dāng)前安全嚴(yán)峻形勢缺乏應(yīng)有的警覺，沒能從省內(nèi)外各類火災(zāi)事故中深刻吸取教訓(xùn)，工作缺乏預(yù)見性和全面性，不同程度存在重生產(chǎn)、輕地面、輕后勤的思想，特別對井口聯(lián)合建筑等防火要害部位供電和消防安全疏于管理、疏于防范，造成有標(biāo)準(zhǔn)不執(zhí)行、有教訓(xùn)不吸取、有制度不落實(shí)、有責(zé)任不明確，導(dǎo)致對地面供電、消防安全管理制度缺陷、責(zé)任盲區(qū)和現(xiàn)場突出隱患長期嚴(yán)重失察。事故分析報(bào)告解讀

五、暴露的問題及教訓(xùn)（二）專業(yè)管理不全面，供電安全存死角。

礦地面供用電安全管理不全面，制度措施不完善，對地面非生產(chǎn)系統(tǒng)及辦公場所安全用電業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查不到位，特別對井口聯(lián)合建筑等要害部位供用電安全檢查不嚴(yán)不細(xì)；礦供用電管理文件關(guān)于地面供用電“誰使用誰維護(hù)”的規(guī)定針對性和可操作性不強(qiáng)，未充分考慮無專職電氣檢查維修人員用電單位的實(shí)際狀況，形成部分地面單位供用電安全長期缺乏專業(yè)檢查維護(hù)，加之部分用電單位安全用電管理責(zé)任不明確，檢查管理不到位，致使供用電事故隱患得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效解決。事故分析報(bào)告解讀

五、暴露的問題及教訓(xùn)（三）消防責(zé)任不落實(shí)，消防安全存盲區(qū)。

礦對副井口聯(lián)合建筑等關(guān)鍵部位和要害場所消防安全重視不夠、職責(zé)不清、管理不善，對候罐大廳和副井口之間安裝的兩道防火門既未明確管理單位，又未對現(xiàn)場工作人員進(jìn)行應(yīng)急培訓(xùn)，也從未進(jìn)行過防火門關(guān)閉試驗(yàn)，致使大部分干部職工不知道其功能，也不清楚緊急情況下應(yīng)該及時(shí)關(guān)閉防火門；將室內(nèi)消火栓劃歸家屬委員會(huì)管理，職責(zé)分工不合理，不利于消防設(shè)施維護(hù)和應(yīng)急處置；日常消防安全檢查忽視了對候罐大廳內(nèi)消防設(shè)施及周邊環(huán)境存在隱患的排查整治，隱患未能及時(shí)排查消除。事故分析報(bào)告解讀

五、暴露的問題及教訓(xùn)（四）法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)不掌握，隱患排查有空檔。礦井隱患排查治理制度落實(shí)不到位，隱患排查不全面、不深入、不細(xì)致，特別是對專業(yè)管理力量薄弱的地面非生產(chǎn)系統(tǒng)及辦公場所，在消防安全設(shè)施、用電安全等方面隱患排查重視不夠，對國家新頒布的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不掌握，對井口聯(lián)合建筑存在的消防分區(qū)不合理、防火門等消防設(shè)施設(shè)置不規(guī)范、供配電設(shè)施安裝不規(guī)范、候罐大廳周圍消防通道不暢以及隨意將天然氣引入井口班中餐食堂等重大隱患未能及時(shí)排查評(píng)估和有效整改。事故分析報(bào)告解讀

五、暴露的問題及教訓(xùn)（五）應(yīng)急管理不規(guī)范，安全保障能力差。礦應(yīng)急管理針對性、實(shí)效性差，未依據(jù)《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案編制導(dǎo)則》3.1款的規(guī)定，全面分析本單位危險(xiǎn)因素，確定事故危險(xiǎn)源，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并制定相應(yīng)的防范措施；應(yīng)急預(yù)案有缺項(xiàng)，未對井口聯(lián)合建筑進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)估，也未制定專項(xiàng)消防預(yù)案并進(jìn)行演練；礦調(diào)度電話系統(tǒng)、工業(yè)電視系統(tǒng)時(shí)間誤差較大，經(jīng)查調(diào)度電話系統(tǒng)比北京時(shí)間遲16分鐘，工業(yè)電視比北京時(shí)間快4分鐘，形成在生產(chǎn)指揮上的較大誤差。事故分析報(bào)告解讀

五、暴露的問題及教訓(xùn)

事故還暴露出自救器管理存有缺陷。根據(jù)通防部對受威脅區(qū)域職工調(diào)查，當(dāng)時(shí)共338人使用了自救器，其中正常使用的286人（占84.6%），不能使用的52人（占15.4%）。造成自救器不能正常使用，一是自救器本身存在問題和不足，在未能正常使用的52人中（14人使用ZH-15min化學(xué)氧自救器，38人使用ZH-30min化學(xué)氧自救器），有47人由于自救器氧燭開關(guān)打不開放棄使用，另有5人反映氣囊漏氣等其它問題；二是鮑店煤礦自救器佩戴使用培訓(xùn)不到位，特別是型號(hào)更換后沒有及時(shí)通知職工并培訓(xùn)，緊急情況下部分職工不會(huì)使用自救器，達(dá)不到100%合格要求。事故分析報(bào)告解讀

五、暴露的問題及教訓(xùn)（六）安全教育培訓(xùn)不到位，職工現(xiàn)場處置能力顯不足。鮑店煤礦職工安全責(zé)任教育、安全警示教育和法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)教育力度不夠，供電、消防、應(yīng)急預(yù)案等專項(xiàng)培訓(xùn)針對性和可操作性不強(qiáng)，致使部分干部職工思想麻痹、工作不實(shí)、執(zhí)行力不強(qiáng)，對現(xiàn)場各類風(fēng)險(xiǎn)不能始終保持高度警覺，在職責(zé)履行和制度執(zhí)行上不能嚴(yán)格到位，特別是應(yīng)對突發(fā)事件的分析判斷、正確施救和緊急避險(xiǎn)能力等方面還存有欠缺。血的教訓(xùn)、亡羊補(bǔ)牢關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)供用電安全管理的“八項(xiàng)硬性規(guī)定”

一、嚴(yán)格電氣作業(yè)票證、措施管理1.電氣設(shè)備檢修作業(yè)必須按照《電力安全工作規(guī)程》(GB26860-2011)、集團(tuán)公司《電氣操作票、工作票管理規(guī)范(暫行)》等規(guī)程、制度要求，辦理、使用相應(yīng)工作票證。2.電氣工作票必須由本單位行文公布的工作票簽發(fā)人根據(jù)簽發(fā)權(quán)限進(jìn)行簽發(fā)。1140V以上電壓等級(jí)的電氣工作票必須按照業(yè)務(wù)范圍由單位分管行政或分管技術(shù)負(fù)責(zé)人審批。3.6kV及以上電壓等級(jí)的停、送電操作必須按規(guī)定認(rèn)真填用操作票。4.電氣檢修作業(yè)必須編制施工安全技術(shù)措施。血的教訓(xùn)、亡羊補(bǔ)牢

二、強(qiáng)化電氣作業(yè)現(xiàn)場安全管理

1.電源切斷。電氣檢修必須有效切斷有可能送電(包括反送電)到作業(yè)地點(diǎn)的所有上一級(jí)電源。應(yīng)斷開停電設(shè)備各側(cè)斷路器、隔離開關(guān)的控制電源和合閘能源，閉鎖隔離開關(guān)的操作機(jī)構(gòu)。2.掛接地線。電氣檢修必須在有可能送電(包括反送電)到作業(yè)地點(diǎn)的所有上級(jí)電源開關(guān)的負(fù)荷側(cè)或檢修設(shè)備的電源側(cè)裝設(shè)接地線(或合接地刀閘)，應(yīng)確保不得從任何來電方向送電到檢修設(shè)備或地點(diǎn)。3.安全警戒。電氣檢修必須按照《電力安全工作規(guī)程》(GB26860-2011)及集團(tuán)公司有關(guān)管理規(guī)定要求，根據(jù)工作地點(diǎn)、工作內(nèi)容和停電范圍等情況，正確懸掛標(biāo)示牌和裝設(shè)遮欄血的教訓(xùn)、亡羊補(bǔ)牢

二、強(qiáng)化電氣作業(yè)現(xiàn)場安全管理4.工作許可。工作許可人在完成安全措施后，必須會(huì)同工作負(fù)責(zé)人到現(xiàn)場檢查所做的安全措施，對工作負(fù)責(zé)人指明帶電設(shè)備的位置和注意事項(xiàng)，會(huì)同工作負(fù)責(zé)人在工作票證上分別確認(rèn)、簽字，履行工作許可手續(xù)。5.工作變更。電氣作業(yè)必須嚴(yán)格按照工作票證規(guī)定的工作地點(diǎn)、工作內(nèi)容、停電范圍和安全措施等要求進(jìn)行，不得擅自變更工作票要求的內(nèi)容。工作中若需變更停電范圍、增加工作內(nèi)容、變更或增設(shè)安全措施等，必須辦理新的工作票證。變更工作班成員或工作負(fù)責(zé)人時(shí)必須履行變更手續(xù)。血的教訓(xùn)、亡羊補(bǔ)牢

三、加強(qiáng)電氣作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)1.電氣檢修作業(yè)必須指定工作負(fù)責(zé)人和專責(zé)監(jiān)護(hù)人，并且必須始終在工作現(xiàn)場對工作班成員進(jìn)行監(jiān)護(hù)。工作負(fù)責(zé)人在全部停電時(shí)可參加工作班工作；部分停電，只有在安全措施可靠，人員集中在一個(gè)工作地點(diǎn)，不致誤碰帶電部分的情況下，方可參加施工作業(yè)。專責(zé)監(jiān)護(hù)人不得參加施工作業(yè)。2.電氣檢修，基層區(qū)隊(duì)(車間)必須安排管理人員現(xiàn)場跟班。35kV及以上電壓等級(jí)電氣檢修，單位分管行政(或技術(shù))負(fù)責(zé)人、安全監(jiān)察部門專