內(nèi)科學(xué)-03消化系統(tǒng)36胃癌-幺立萍

胃癌gastriccarcinoma幺立萍第一附屬醫(yī)院內(nèi)科教研室1病例討論男，45歲檢查人：聶勇戰(zhàn)取材11塊negative病變描寫：有門口呈簇狀環(huán)狀黏膜隆起，充血水腫明顯，幽門口約0.7cm，僵硬。于幽門口后壁可見(jiàn)0.9*1.3cm粘膜深凹陷，中央覆白苔，周圍粘膜充血明顯，取材質(zhì)韌，易出血。粘液湖大量胃內(nèi)容物。23超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查

檢查人：張?bào)阋?/p>

內(nèi)鏡下見(jiàn)胃底大量食物殘?jiān)?，胃竇粘膜粗大，僵硬，表面不規(guī)則凹陷，覆白苔，蠕動(dòng)消失。超聲下胃壁明顯增厚，達(dá)2cm，各層次融合，呈低回聲，突破漿膜層，胃周可見(jiàn)少量腹水，周圍未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。以Cook22G進(jìn)針，抽出黃色渾濁腹水約3ml，送腫瘤標(biāo)志物（CEA陰性）。不同部位穿刺3次，抽出組織十?dāng)?shù)條，送病理。結(jié)果：NEGATIVE4授課內(nèi)容1.流行病學(xué)2.病因3.病理4.臨床表現(xiàn)5.診斷

6.并發(fā)癥7.治療8.預(yù)后9.預(yù)防5流行病學(xué)CancerStatistics,2013胃癌是全球第三大腫瘤死亡原因歐美低發(fā)中國(guó)、日本等國(guó)家高發(fā)發(fā)病率6胃癌是源自胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤占胃惡性腫瘤的95％；發(fā)病年齡高峰為55歲～70歲，男性高于女性；中國(guó)德國(guó)英國(guó)加拿大澳大利亞美國(guó)法國(guó)發(fā)病率全球胃癌全球中國(guó)死亡人數(shù)44%中國(guó)是胃癌高發(fā)地區(qū)之一BoyleP,etal.WorldCancerReport,2008LeungWK,etal.LancetOncol,2008每三分鐘就有1名中國(guó)人死于胃癌7中國(guó)胃癌高發(fā)區(qū)分布青海甘肅寧夏黑龍江吉林遼寧山東江蘇浙江福建8胃癌高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)福建長(zhǎng)樂(lè)遼寧莊河山東臨朐甘肅武威910獲得血清標(biāo)本31000例病因和發(fā)病機(jī)制１飲食和環(huán)境３遺傳２幽門螺桿菌111.飲食和環(huán)境12皮鞋膠囊1.飲食和環(huán)境13幽門螺桿菌感染（Helicobacterpylori）

幽門螺桿菌感染與胃癌（I類致癌因子，但無(wú)直接證據(jù)）1.HP感染增加胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)性2.8-6倍2.HP感染是慢性活動(dòng)性胃炎的主要原因14胃癌的家族聚集現(xiàn)象較普遍，胃癌家族成員胃癌發(fā)病率是普通人群2-3倍

家族性胃癌約占胃癌的3.4%在青少年患者中作用更重要遺傳因素拿破侖，父親和祖父都死于胃癌15美一家11口集體切胃遺傳性彌漫性胃癌(hereditarydiffusegastriccancer,HDGC)E-鈣黏蛋白/CDH1基因的種系突變是其遺傳學(xué)基礎(chǔ)1617中國(guó)人群的胃癌基因易感位點(diǎn)5p13.1(rs13361707intheregionincluding

PTGER4

and

PRKAA1;oddsratio(OR)=1.41;

P

=7.6×10?29)3q13.31(rs9841504in

ZBTB20;OR=0.76;

P

=1.7×10?9)NatureGenetics20111006例患者2273例對(duì)照GWAS全基因組掃描3288例患者和3609例對(duì)照中驗(yàn)證林東昕教授協(xié)和醫(yī)學(xué)院胃癌癌前變化18慢性萎縮性胃炎胃息肉：腺瘤型或絨毛型息肉15%-40%、息肉>2cm、多處發(fā)生、廣基殘胃炎：BillrothII式吻合術(shù)術(shù)后15-20年、膽汁反流

殘胃癌指胃切除術(shù)后5年以上發(fā)生的胃癌慢性胃潰瘍：<5%、癌細(xì)胞來(lái)自潰瘍邊緣的粘膜炎癥、糜爛、再生及異型增生癌前狀態(tài)（臨床概念）：發(fā)生胃癌危險(xiǎn)性明顯增加癌前變化癌前病變：較易轉(zhuǎn)變?yōu)榘┙M織的胃黏膜病理組織學(xué)變化腸型化生異型增生19腺瘤型息肉20BillrothII式吻合術(shù)殘胃21病理組織學(xué)：

腸上皮化生（Metaplasia）為胃固有腺體為腸腺樣腺體所代替

異型增生（dysplasia）萎縮與腸化生的慢性胃炎進(jìn)一步發(fā)展增生的胃小凹上皮與腸化上皮發(fā)生發(fā)育異常，細(xì)胞異型性和腺體排列紊亂，失去正常形態(tài)癌前病變22內(nèi)瘤變慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡圖片萎縮性胃炎伴有腸化靛胭脂染色內(nèi)鏡圖片23慢性萎縮性胃炎（胃粘膜萎縮和腸化）胃癌慢性淺表性胃炎HP感染異型增生胃癌發(fā)病多階段模式2425胃癌病理胃竇賁門胃體全胃（58%）（20%）（15%）（7%）26胃癌病理：

早期:局限于粘膜和粘膜下層

進(jìn)展期：超過(guò)粘膜下層，

侵入肌層：中期

侵入漿膜層：晚期TNM分期：T:1-4N:1(1-6),2(7-15),3(15以上）M:

分期27胃癌病理：形態(tài)類型早期胃癌進(jìn)展期胃癌早期胃癌分型（日本，1962）IIa淺表隆起型隆起<0.5cmI息肉型

15%IIb淺表平坦型平坦，粗糙或顆粒狀I(lǐng)Ic淺表凹陷型10%最常見(jiàn)，<0.5cmIII潰瘍型,>0.5cm,SM內(nèi)皺襞集中、中斷或杵狀75%表面平坦，無(wú)明顯隆起和凹陷28小胃癌：0.5cm微小胃癌<0.5cmⅠⅡaⅡcⅡc29I型：早期胃癌30IIa型

早期胃癌31早期胃癌IIb型(淺表平坦型）32IIc型(淺表凹陷型）33I型:息肉（腫塊）型II型:潰瘍局限型III型:潰瘍浸潤(rùn)型IV型:彌漫浸潤(rùn)型皮革胃

進(jìn)展期胃癌種類（Borrmann分類）34I型息肉型或蕈傘型35II型局部潰瘍型36Ⅲ型37浸潤(rùn)潰瘍型潰瘍浸潤(rùn)型男，45歲病變描寫：有門口呈簇狀環(huán)狀黏膜隆起，充血水腫明顯，幽門口約0.7cm，僵硬。于幽門口后壁可見(jiàn)0.9*1.3cm粘膜深凹陷，中央覆白苔，周圍粘膜充血明顯，取材質(zhì)韌，易出血。粘液湖大量胃內(nèi)容物。38IV型彌漫浸潤(rùn)型解剖術(shù)中39胃底部胃體部胃竇部IV型彌漫浸潤(rùn)型皮革胃：皺襞厚大運(yùn)動(dòng)性差40病理（組織病理學(xué)）乳頭狀腺癌：管狀腺癌：呈腺管或腺腔，分化良好粘液腺癌：低分化癌：印戒細(xì)胞癌——細(xì)胞充滿大量粘液，將核推向一側(cè)組織學(xué)：腺癌、未分化癌、腺鱗癌和鱗癌41腺癌高分化中分化低分化根據(jù)分化程度42病理（組織病理學(xué)）腸型胃癌：源于腸腺化生，含管狀腺體，多發(fā)于胃遠(yuǎn)端，伴潰瘍彌漫型胃癌：范圍廣，與腸化無(wú)關(guān)，無(wú)腺體結(jié)構(gòu)，多見(jiàn)年輕人根據(jù)腫瘤起源（Lauren分型）胃底腺胃體腺幽門腺43萎縮與腸化小腸腺化生基底部44乳頭狀腺癌：癌細(xì)胞呈柱狀或立方形排列，形成指狀突起或乳頭狀結(jié)構(gòu)45管狀腺癌：細(xì)胞呈柱狀或立方形，形成明顯腺管樣結(jié)構(gòu)46低分化腺癌：癌組織呈實(shí)體狀，無(wú)腺管樣結(jié)構(gòu)，部分呈索狀分布，形成不完整的腺腔47粘液腺癌：腺腔周圍的上皮細(xì)胞內(nèi)呈分泌大量粘液，并聚積于粘液腔內(nèi)，其中含有脫落的粘液細(xì)胞團(tuán)48印戒細(xì)胞癌：無(wú)腺管樣結(jié)構(gòu)，胞漿內(nèi)出現(xiàn)大量粘液，將胞核推向一邊，形成印戒狀細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)有大量粘液，形成粘液湖，并飄浮有少量印戒狀癌細(xì)胞49FormForbes

etal.AtlasofClin.Gastroenterol.印戒細(xì)胞癌:癌細(xì)胞彌漫性分布,幾乎沒(méi)有腺體形成,細(xì)胞內(nèi)充滿大量粘液，將核推向一側(cè)50侵潤(rùn)與轉(zhuǎn)移直接侵潤(rùn)沿各層向漿膜、鄰近器官淋巴轉(zhuǎn)移占70％，最常轉(zhuǎn)移途經(jīng)血行播散經(jīng)脾門、肝總動(dòng)脈旁及胃左動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈旁、胰十二指腸后及肝門部-左鎖骨上淋巴結(jié)(VIRCHOW淋巴結(jié))種植轉(zhuǎn)移種植腹腔、腹膜、盆腔、卵巢（Krukenberg瘤）和直腸周圍等51脾LN胃網(wǎng)膜左LN胃網(wǎng)膜右LN幽門下LN幽門上LN胰腺上LN腹腔LN肝門LN胃右LN胃左LN52VIRCHOW淋巴結(jié)53以卵巢轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)表現(xiàn)者占女性胃癌43.6％

臨床表現(xiàn)多為腹痛、月經(jīng)不調(diào)和下腹包塊等，而胃腸道的癥狀不明顯

Krukenberg瘤5455臨床表現(xiàn)早期絕大多數(shù)無(wú)癥狀進(jìn)展期消化不良癥狀并發(fā)癥和轉(zhuǎn)移（出血：嘔血、黑便、穿孔、梗阻和腹水）惡液質(zhì)進(jìn)行性消瘦、貧血伴癌綜合征（血栓性靜脈炎、色素沉著、黑棘皮皮肌炎、膜性腎炎等）56實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)展期血細(xì)胞分析：貧血（小細(xì)胞性、巨幼性和溶血性）糞潛血試驗(yàn)(occultbloodofstool):陽(yáng)性血清癌胚抗原

(carcinoembryonicantigen，CEA)

無(wú)診斷意義，若陽(yáng)性可作為隨訪判斷指標(biāo)

我們實(shí)驗(yàn)室：OPN、MMP11、MG7Follistain57胃癌的腫瘤標(biāo)志物CEACA19.9CA50CA724CA195MG7AgMG等腫瘤抗原在胃癌中的表達(dá)58內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡+活檢組織學(xué)最可靠診斷方法確診率95%以上早期胃癌確診的唯一方法（確診率10%-20%）

優(yōu)點(diǎn)：無(wú)盲區(qū)、多點(diǎn)、美藍(lán)染色、隨訪觀察

隨訪500余人59超聲內(nèi)鏡檢查60將超聲探頭引入內(nèi)鏡，能判斷胃內(nèi)或胃外的腫塊觀察腫瘤侵犯胃壁的深度，對(duì)侵犯深度的準(zhǔn)確率達(dá)90%有助于區(qū)分早期和進(jìn)展期癌，還可了解有無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查內(nèi)鏡下見(jiàn)胃底大量食物殘?jiān)?，胃竇粘膜粗大，僵硬，表面不規(guī)則凹陷，覆白苔，蠕動(dòng)消失。超聲下胃壁明顯增厚，達(dá)2cm，各層次融合，呈低回聲，突破漿膜層，胃周可見(jiàn)少量腹水，周圍未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。以Cook22G進(jìn)針，抽出黃色渾濁腹水約3ml，送腫瘤標(biāo)志物（CEA陰性）。不同部位穿刺3次，抽出組織十?dāng)?shù)條，送病理。結(jié)果：NEGATIVE61胃癌的診斷胃鏡+活檢確診的主要手段早期診斷至關(guān)重要X線鋇餐檢查輔助手段6240歲、男性、嘔血、黑便和糞便隱血持續(xù)陽(yáng)性CAG伴胃酸缺乏，有中度腸上皮化生或不典型增生良性潰瘍胃酸缺乏胃潰瘍正規(guī)治療２月無(wú)效，潰瘍?cè)龃笪赶⑷?gt;2cm胃大部切除術(shù)10年高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)中胃癌檢測(cè)：胃鏡、新試劑盒高危人群早期診斷處理63根據(jù)癌的浸潤(rùn)深度分類早期胃癌：局限于粘膜和粘膜下層，不論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和病變大小小胃癌<1.0cm，微小胃癌<0.5cm進(jìn)展期胃癌：包括中期和晚期中期：超過(guò)粘膜下層，侵入肌層晚期：侵及漿膜或漿膜外組織胃癌內(nèi)鏡分類(同病理分期)64X線鋇餐檢查隆起型：不規(guī)則的充盈缺損潰瘍型癌：腔內(nèi)龕影>2.5cm側(cè)位:邊緣欠規(guī)則或半月征正位：龕影周邊緣不規(guī)則環(huán)堤征，周圍僵硬，蠕動(dòng)差，皺襞中斷浸潤(rùn)型癌：胃壁僵直，無(wú)蠕動(dòng)累及全胃時(shí)，胃腔狹小，無(wú)蠕動(dòng)，皮革狀胃竇受累，胃竇腔小，呈漏斗征65Ⅰ型-息肉型66胃癌（胃竇部，II型，潰瘍型）67IV型，彌漫浸潤(rùn)型胃壁邊緣邊緣毛糙，不規(guī)則，局部多處充盈不良6869并發(fā)癥出血：5%大出血，嘔血和黑便幽門或賁門梗阻：取決于胃癌部位穿孔：比較少見(jiàn)

多發(fā)于幽門前區(qū)潰瘍型癌

70治療手術(shù)治療內(nèi)鏡治療化學(xué)治療其他治療中藥、生物和綜合治療71手術(shù)切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃是進(jìn)展期目前唯一可治愈手段姑息切除術(shù)（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）無(wú)法手術(shù)治愈者，減少負(fù)荷，緩解癥狀最有效的手段無(wú)手術(shù)禁忌或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，盡可能手術(shù)手術(shù)治療原則72胃癌手術(shù)后的預(yù)后胃癌根治術(shù)：胃壁受侵深度，淋巴結(jié)受累范圍和腫瘤生長(zhǎng)方式73內(nèi)鏡治療微小胃癌(<0.5cm)和小胃癌(<1.0cm)行內(nèi)鏡下局部粘膜切除術(shù)（EMR）高齡或重癥不能耐受手術(shù)者局部藥物注射、微波、激光固化賁門、幽門梗阻：支架植入7475EMR：胃鏡下粘膜層切除

EndoscopicmucosalresectionESD：胃鏡下粘膜及粘膜下層切除

Endoscopicsubmucosaldissection

EndoscopicmucosalresectionGastriccancerlesionconfinedtomucosalayer76內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)女性患者，67歲，因“十二指腸球部潰瘍”在院治療，1周前復(fù)查胃鏡，胃竇部約0.7cm大小的糜爛，活檢提示重度異性增生，以早期胃癌收入院。胃鏡見(jiàn)胃竇部活檢處淺表的隆起，表面凹陷糜爛；超聲內(nèi)鏡示粘膜層有破壞，提示早期癌。內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)（EMR）77粘膜大塊切除術(shù)（EMR）染色內(nèi)鏡示中央糜爛處著色；用高頻點(diǎn)距病灶0.5cm作切緣的標(biāo)記。78用1：10000的腎上腺素作粘膜下的隆起注射；用針狀刀沿標(biāo)記處切開粘膜大塊切除術(shù)（EMR）79周圍呈一圈切開，用圈套器套住后高頻電切除；病理示：中分化腺癌粘膜大塊切除術(shù)（EMR）80化療目的癌灶局限、消滅殘存癌灶和防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移晚期胃癌化療目的緩解癥狀改善生活質(zhì)量延長(zhǎng)生命化學(xué)藥物治療81化療原則早期胃癌無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后無(wú)需化療早期胃癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和進(jìn)展期癌需要輔助化療化療方法術(shù)前化療（新輔助化療）術(shù)后輔助化療化學(xué)藥物治療82化療藥物化療藥物：氟尿嘧啶類（喃氟啶），絲裂霉素，蒽環(huán)類抗癌藥（表阿霉素），鉑類抗癌藥（卡鉑），足葉乙甙，阿糖胞苷，亞硝尿類抗癌藥（司莫司?。└弊饔茫合婪磻?yīng)，造血系統(tǒng)抑制，肝腎功損，脫發(fā)和皮膚反應(yīng)等胃癌的預(yù)后83