如何設(shè)定和調(diào)節(jié)胰島素泵胰島素劑量

掌握胰島素泵(CSII)的藝術(shù)

如何設(shè)定和調(diào)節(jié)胰島素劑量

胰島素泵發(fā)展至今已有50年余BodeBWetal.DiabetesMetabResRev2002;18(Suppl1):S14-S20.1963年

Dr.ArnoldKardish

發(fā)明了第一個(gè)胰島素泵170-80年代

DeanKamen

發(fā)明了第一個(gè)門診患者的胰島素泵現(xiàn)今

胰島素泵

越來越小越來越智能經(jīng)過50年的歷史胰島素泵在中國(guó)臨床上廣泛使用2014年中國(guó)胰島素泵治療指南.胰島素泵與中國(guó)在中國(guó)使用胰島素泵的患者中：

44%為1型糖尿病，54%為2型糖尿病，其余的2%為其他原因引起的糖尿病近20年

進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)的時(shí)間180,000名

個(gè)人長(zhǎng)期用泵者13,000家

開展胰島素泵治療的醫(yī)院數(shù)量1胰島素強(qiáng)化治療方案-胰島素泵CSII胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1~3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)預(yù)混胰島素每日2-3次注射或或新診斷2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L已診斷2型糖尿病患者且正在接受降糖藥物治療2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見（2017）中國(guó)2型糖尿病防治指南2017版（中華糖尿病雜志）胰島素泵治療的適應(yīng)證2014年中國(guó)胰島素泵治療指南.短期治療1型糖尿病患者和需要長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者住院期間；需要短期胰島素強(qiáng)化治療的新診斷或已診斷的2型糖尿病患者；2型糖尿病患者伴應(yīng)激狀態(tài)；妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、及糖尿病患者孕前準(zhǔn)備；糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制。長(zhǎng)期治療1型糖尿病患者2型糖尿病患者血糖波動(dòng)大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制者；黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；頻發(fā)低血糖，尤其是夜間低血糖、無感知低血糖和嚴(yán)重低血糖者；作息時(shí)間不規(guī)律，不能按時(shí)就餐者；不愿接受胰島素每日多次注射，要求提高生活質(zhì)量者；胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)的患者需要長(zhǎng)期胰島素替代治療的其他類型糖尿病(如，胰腺切除術(shù)后等)。胰島素強(qiáng)化治療對(duì)糖尿病患者的意義為什么使用胰島素泵強(qiáng)化治療？研究顯示β細(xì)胞功能在確診糖尿病之前就開始下降2型糖尿病是一個(gè)病理性進(jìn)展的疾病，β細(xì)胞功能呈下降趨勢(shì)1,2BagustA,BealeS.QJMed2003;96:281-288.UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Diabetes1995;44(11):1249-1258.確診糖尿病

1.7%確診之前β細(xì)胞功能開始緩慢下降

（緩慢下降期-1.7%/年）確診數(shù)年后則加速下降

（加速下降期-18.2%/年）

18.2%HolmanRRetal.NEnglJMed2008;359:1577-1589.UKPDS.Lancet1998;352:837-853.UKPDS.Lancet1998;352(9131):854-865.所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件微血糖病變心肌梗塞******與對(duì)照組相比相對(duì)危險(xiǎn)下降值-12%-9%-25%-24%-16%-15%-6%*與對(duì)照組相比,p＜0.05-13%全因死亡0%-5%-10%-15%-20%-25%1997年2007年UKPDS:強(qiáng)化降糖減少T2DM并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)UKPDS期間，強(qiáng)化組HbA1c為7.0%，傳統(tǒng)組HbA1c為7.9%10年后續(xù)研究，兩組治療方法相同，HbA1c保持相似的水平國(guó)內(nèi)研究顯示新診斷患者

早期采用胰島素治療能實(shí)現(xiàn)糖尿病血糖緩解MDI：常規(guī)人胰島素+NPH

CSII：常規(guī)人胰島素口服藥：格列齊特+二甲雙胍WengJetal.Lancet2008;371(9626):1753-1760.26.7%44.9%51.1%國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照平行組研究，納入382例新診斷中國(guó)T2DM患者（基線HbA1c7.5-12.1％），隨機(jī)分組接受胰島素強(qiáng)化(CSII或MDI)或OAD治療2周，評(píng)估不同方案對(duì)β細(xì)胞功能和緩解率的作用其中基線血糖水平較低的患者，胰島素強(qiáng)化治療血糖緩解率更高近半患者血糖緩解超過1年，提示新診斷患者起始胰島素強(qiáng)化治療可長(zhǎng)期獲益早期胰島素強(qiáng)化治療組

β細(xì)胞功能能夠維持而口服藥組顯著下降早期強(qiáng)化使用胰島素治療能使新診斷的2型糖尿病患者

β細(xì)胞功能更好地恢復(fù)并得到維持，獲得更好的療效國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照平行組研究，納入382例新診斷中國(guó)T2DM患者（基線HbA1c7.5-12.1％），

隨機(jī)分組接受胰島素強(qiáng)化(CSII或MDI)或OAD治療2周，評(píng)估不同方案對(duì)β細(xì)胞功能和緩解率的作用WengJetal.Lancet2008;371(9626):1753-1760.緩解組在一年后CSII組β細(xì)胞功能：809pmol/L每分鐘；

與治療早期無差異p=0.235MDI組β細(xì)胞功能：729pmol/L每分鐘；

與治療早期無差異p=0.063口服藥組β細(xì)胞功能：335pmol/L每分鐘；

與治療早期有顯著差異p<0.001緩解：在不使用任何藥物下12月內(nèi)的血糖得到控制第一時(shí)相胰島素分泌增加量（pmol/L）P<0.001P<0.001短期胰島素泵強(qiáng)化治療T2DM患者

能明顯改善β細(xì)胞功能*和治療前相比P<0.05******劉娟等.中華糖尿病雜志2014;6(5):293-298.郎江明等.中華內(nèi)分泌代謝雜志2008;24(2):133-135.翟迎九等.中國(guó)糖尿病雜志2013;21(2):166-168.祝方等.中國(guó)糖尿病雜志2003;11(1):5-9.楊坤郭昆全.中國(guó)糖尿病雜志雜志2006;14(6):446-447.楊兆軍等.中華內(nèi)分泌代謝雜志2008;24(2):126-128..張吉平等.中國(guó)糖尿病雜志2013;21(6):531-533.張具倉文發(fā)魁韓靜.中國(guó)糖尿病雜志雜志2011;19(10):758-760.岳建美井慶平.中國(guó)糖尿病雜志2014;22(11):994-996..國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究對(duì)(T2DM)患者短期胰島素泵強(qiáng)化治療期間胰島β細(xì)胞功能的變化趨勢(shì)作初步探索性研究，

觀察治療期間B細(xì)胞功能受抑制的程度是否與治療后β細(xì)胞功能的改善程度相關(guān)治療期間c肽降低，治療結(jié)束后可即刻恢復(fù)；治療前殘存β細(xì)胞功能較差的患者在強(qiáng)化治療中C肽降低更明顯，治療后β細(xì)胞功能恢復(fù)也較差

提示這些患者可能需要較長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)化治療；治療前殘存β細(xì)胞功能較好的患者，治療期間C肽水平有相當(dāng)程度的抑制

可能有助于治療后β細(xì)胞功能的改善。胰島素泵在胰島素強(qiáng)化治療中的優(yōu)勢(shì)胰島素泵強(qiáng)化治療的優(yōu)勢(shì)為？更有利于血糖控制減少胰島素吸收的變異平穩(wěn)控制血糖，減少血糖波動(dòng)明顯減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更少的體重增加改善糖尿病圍手術(shù)期的血糖控制提高患者生活質(zhì)量提高患者的治療依從性提高患者滿意度2014年中國(guó)胰島素泵治療指南.OpT2mise研究：

T2DM患者使用CSII對(duì)比MDI臨床療效更佳研究結(jié)果顯示CSII組降低HbA1c顯著優(yōu)于MDI組(-1.1±1.2%vs-0.4±1.1%;p<0.001)且每日胰島素劑量(TDD)比MDI組少約20%OpT2mise研究是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照國(guó)際多中心研究，參與機(jī)構(gòu)包括來自加拿大、歐洲、以色列、南非以及美國(guó)的36個(gè)糖尿病中心，

旨在比較胰島素泵（CSII）與每日多次胰島素注射（MDI）治療2型糖尿病的有效性與安全性。兩組平均HbA1c水平（基線,隨機(jī)化和1,3,6,9,12月）HbA1c9%HbA1c8.6%HbA1c7.9%兩組平均每日劑量（基線,隨機(jī)化和1,3,6,9,12月）減少20%AronsonRetal.Diabetes,ObesityandMetabolism2016Feb8.ReznikYetal.Lancet2014;384:1265-1272.OpT2mise研究：

T2DM患者使用CSII對(duì)比MDI臨床療效更佳胰島素泵治療對(duì)血糖不受控制的T2DM患者有持續(xù)耐久的療效且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)1,2OpT2mise研究是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照國(guó)際多中心研究，參與機(jī)構(gòu)包括來自加拿大、歐洲、以色列、南非以及美國(guó)的36個(gè)糖尿病中心，

旨在比較胰島素泵（CSII）與每日多次胰島素注射（MDI）治療2型糖尿病的有效性與安全性AronsonRetal.Diabetes,ObesityandMetabolism2016Feb8.CongetIetal.DiabetesTechnology&Therapeutics2016;18(1):23-28.ReznikYetal.Lancet2014;384:1265-1272.未轉(zhuǎn)換前（6月）

CSII組共55%患者達(dá)標(biāo)，MDI組共28%患者達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)換后（12月）

兩組達(dá)標(biāo)率相似（57.2%vs56.9%）兩組之間的體重?zé)o顯著差異

（CSII1.5kgvsMDI1.1kg;p>0.322）兩組之間的低血糖事件無差異

（CSII0vsMDI1;嚴(yán)重低血糖事件）達(dá)標(biāo)為HbA1c≤8.0%HbA1c<7.0%HbA1c<7.5%HbA1c<8.0%CSII治療能顯著提高2型糖尿病患者的生活質(zhì)量生活質(zhì)量量表評(píng)分(QoL)P=0.023P=0.038P=0.089P=0.019CSII相比傳統(tǒng)療法治療2型糖尿病具有較好的效果能有效控制患者的血糖，提高患者的生活質(zhì)量劉春英劉彩霞.中國(guó)基層醫(yī)藥2015;22(3):419-421.mmol/LP=0.035P=0.027P=0.032如何設(shè)定胰島素泵劑量初始量？計(jì)算方式？中國(guó)2型糖尿病患者人群的CSII胰島素劑量分組N男/女年齡(年)BMI(kg/m2)HbA1c(%)FBG(mmol/L)2hPG(mmol/L)新診斷7147/2448.5±14.424.7±4.111.0±2.115.89±3.722.26±6.45<5年5022/2849.2±16.025.3±3.19.9±2.012.23±2.6218.07±7.18>5年5020/3057.6±11.124.1±3.49.6±2.015.19±2.0918.55±7.2GaoGQetal.DiabetesTechnolTher2011;13(11):1135-1138.分組(kg/m2)N男/女年齡(年)HbA1c(%)FBG(mmol/L)2hPG(mmol/L)<234922/2753.0±16.110.8±2.016.32±3.8422.53±7.9223-24.94928/2153.0±13.910.0±2.414.41±3.7619.75±7.55≥257338/3548.7±13.610.2±2.114.07±4.3617.31±4.83國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究旨在探討中國(guó)2型糖尿病患者的胰島素泵使用劑量和特征納入了171例患者，并根據(jù)病程和BMI指數(shù)進(jìn)行分組；研究中CSII基礎(chǔ)率設(shè)定為4段/天并主要調(diào)整胰島素劑量控制空腹和餐前血糖中國(guó)2型糖尿病患者人群的CSII胰島素劑量GaoGQetal.DiabetesTechnolTher2011;13(11):1135-1138.***P=0.0001vs<23kg/m2設(shè)定初始量的原則少，勤

糖尿病類型計(jì)算方法（總量）1型體重（kg）×0.4-0.5U/kg2型體重（kg）×0.5-0.8U/kg用泵前血糖控制情況推薦劑量（IU/d）控制良好，無低血糖用泵前總量×（75%-85%）經(jīng)常發(fā)生低血糖用泵前總量×（70%）高血糖、極少或無低血糖用泵前總量×（100%）已接受胰島素治療推薦未接受胰島素治療推薦不引起低血糖的劑量接近最佳劑量2014年中國(guó)胰島素泵治療指南.初始量胰島素用量計(jì)算方法

(北京軍區(qū)總醫(yī)院)已用過胰島素

原用量×75%未用過胰島素

公斤體重×0.3-0.4全天總量全天總量餐前量分段基礎(chǔ)率1/3

早1/3

中1/3

晚X50%X50%注：兒童需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。初始基礎(chǔ)量的設(shè)定基礎(chǔ)量

設(shè)定查表法六段法30法查表法張方華.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2012;28(15):2534-2536.2014年中國(guó)胰島素泵治療指南.6段法(Medtronic)將基礎(chǔ)率總量/24視為X0:003:009:0012:0016:0020:0024:000.6x1.2xxX+/-0.11.1x0.8xMedtronicDiabetes.PumpingProtocol.AGuidetoInsulinPumpTherapyInitiation2014年中國(guó)胰島素泵治療指南.30法（北京軍區(qū)總醫(yī)院）預(yù)定基礎(chǔ)量÷30≈每小時(shí)平均基礎(chǔ)量3-7時(shí)加倍，15-18時(shí)加0.5倍根據(jù)病人具體情況適當(dāng)調(diào)節(jié)：例如老年人需適當(dāng)減少夜間基礎(chǔ)率110.5072418143如何調(diào)節(jié)胰島素泵劑量方法原則？（一）基礎(chǔ)率調(diào)節(jié)全國(guó)推廣項(xiàng)目指導(dǎo)組.中國(guó)糖尿病防治指南.是指胰島細(xì)胞持續(xù)分泌的胰島素(約0.5～1單位/小時(shí)),不依賴于進(jìn)食,作用是抑制肝臟糖原分解和糖異生，維持機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用，使空腹?fàn)顟B(tài)下血糖保持在正常水平1基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素的調(diào)節(jié)是胰島素泵調(diào)節(jié)的最重要部分早餐中餐晚餐基礎(chǔ)胰島素755025胰島素

(μU/mL)基礎(chǔ)率調(diào)節(jié)方法三餐前+睡前看“四前”早餐中餐晚餐基礎(chǔ)胰島素755025胰島素

(μU/mL)與控制目標(biāo)相比，高則增加基礎(chǔ)率，低就減少基礎(chǔ)率基礎(chǔ)率調(diào)節(jié)方法“四前”與餐后相比，查看血糖波動(dòng)并進(jìn)行調(diào)整30規(guī)則升高超過30mg/dl(1.7mmol/L)則增加基礎(chǔ)率

降低超過30mg/dl(1.7mmol/L)則減少基礎(chǔ)率早餐中餐晚餐基礎(chǔ)胰島素755025胰島素

(μU/mL)調(diào)整基礎(chǔ)量的原則提前在血糖波動(dòng)之前2-3小時(shí)(短效胰島素)或1小時(shí)(超短效胰島素)少量每次調(diào)整增加或減少0.1-0.2u/小時(shí)(尤其對(duì)1型病人)基礎(chǔ)胰島素合適的標(biāo)志不進(jìn)餐保持血糖平穩(wěn)

無低血糖發(fā)生以下情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量圍手術(shù)期：

具體情況具體分析體重增加活動(dòng)量減少妊娠、月經(jīng)前感染合并某些藥物：如強(qiáng)的松體重下降活動(dòng)量增加低熱量飲食停餐調(diào)節(jié)基礎(chǔ)率適用人群

1型糖尿病血糖波動(dòng)大（二）餐前大劑量目前血糖水平控制目標(biāo)血糖水平攝入碳水化合物量胰島素敏感系數(shù)碳水化合物系數(shù)體內(nèi)剩余活性胰島素量大劑量計(jì)算基于的參數(shù):需要調(diào)整大劑量的情況大劑量偏低全天血糖高、餐后血糖升高過多大劑量偏高全天低血糖、餐后血糖降低過多餐前大劑量比例不當(dāng)餐前與基礎(chǔ)相比＞70%或＜30%大劑量調(diào)整原則5050規(guī)則：

進(jìn)餐前后相比：血糖升高超過50mg/dl(2.8mmol/L)

增加餐前大劑量降低超過50mg/dl(2.8mmol/L)

減少餐前大劑量（三）追加劑量1h2h3h目標(biāo)血糖值追加劑量太少追加劑量正好追加劑量太多2h血糖恢復(fù)至目標(biāo)值必將于3-4h發(fā)生低血糖追加量最合適：

3-3.5h血糖至目標(biāo)值如何確定追加量計(jì)算公式？胰島素矯正劑量計(jì)算ISF=1500（1800）/每日總量/18定義：注射1單位胰島素降低的血糖的數(shù)值（mmol/L)矯正大劑量：解決任意時(shí)間發(fā)生的高血糖SkylerJSSeiglerDEReevesML.DiabetesCare1982;5(2):135-139.計(jì)算公式：

（實(shí)際血糖—目標(biāo)血糖）

胰島素敏感系數(shù)（ISF）矯正量=胰島素敏感系數(shù)（1500/1800法則）胰島素矯正劑量計(jì)算簡(jiǎn)化公式血糖變化x胰島素總量

100（80）矯正量=校正經(jīng)驗(yàn)法則餐前高血糖上一天本餐bolus+校正估算值100% 餐后高血糖校正估算值80%睡前高血糖校正估算值50%-80%不同給藥時(shí)間給予不同胰島素量

防止殘余活性胰島素造成低血糖胰島素泵的高級(jí)應(yīng)用大劑量向?qū)Чδ?？ICR？胰島素泵大劑量向?qū)Чδ懿颓按髣┝肯驅(qū)Т髣┝抗浪阒?

就餐輸注量

+補(bǔ)充輸注量*食物碳水化合物重量碳水化合物系數(shù)（當(dāng)前血糖值–血糖目標(biāo)）胰島素敏感系數(shù)*包括活性胰島素碳水化合物系數(shù)

Insulin-to-CarbohydrateRatio(ICR)500法則(速效胰島素類似物