一例腦梗塞合并帕金森患者的個(gè)案分享課件

老年個(gè)案護(hù)理一例腦梗塞合并帕金森患者的個(gè)案分享2015-3-31老年專科護(hù)理小組PART01PART02PART03病例介紹護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷、措施、結(jié)局患者基本資料51床黎叔，78歲，2015年2月28日由蘿崗區(qū)中醫(yī)院車床轉(zhuǎn)入我院。主要診斷：1、腦梗死；2、帕金森病、3、高血壓病（3級(jí)，很高危組）入院評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估依據(jù)肌力四肢肌力5-級(jí)徒手肌力檢查肌張力增高雙下肢肌張力鉛管樣增高，雙上肢肌張力齒輪樣增高共濟(jì)運(yùn)動(dòng)未查及四肢肌張力增高，指鼻試驗(yàn)、快速輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不配合大便便秘5-7天/次，現(xiàn)已三日未解，腹部脹滿，腹平片：腸淤積，帕金森病史3年小便夜尿頻前列腺增生激光切除術(shù)史，訴夜尿頻；睡眠正常夜尿睡眠7小時(shí)以上；自理能力完全依賴入院時(shí)護(hù)理評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估既往史帕金森病史3年，未服藥治療，高血壓病史2年，前列腺增生激光切除術(shù)史。過敏史無文化程度小學(xué)職業(yè)退休工人社會(huì)支持廣州市本地居民，育有4子女，平素由老婆照顧，老婆文化水平低，讀兩年書。住院期間主要由護(hù)工阿姨照顧。ICF評(píng)定2001年世界衛(wèi)生大會(huì)通過國(guó)際功能、殘疾和健康分類：（ICF）：是疾病、健康和殘疾相關(guān)問題的標(biāo)準(zhǔn)語言，有可能成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域通用的功能評(píng)估工具。ICF是基于“生物-心理-社會(huì)”理論模式，從病人融入社會(huì)的角度出發(fā)。把人的健康狀況分為身體結(jié)構(gòu)與功能、活動(dòng)及社會(huì)參與三個(gè)方面。重視病人的活動(dòng)能力及社會(huì)參與能力。ICF的概念模型ICF的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)表１ＩＣＦ的限定值及其意義限定值定性詞匯量化參考范圍０沒有問題（無、缺乏、微不足道．．．）０－４％１輕度問題（略有一點(diǎn)、很低．．．）５％－２４％２中度問題（中等程度，一級(jí)．．．）２５％－４９％３重度問題（很高，非常．．．）５０％－９５％４完全問題（全部．．．）９６％－１００％８未特指９不透明通用ICF－７項(xiàng)項(xiàng)目?jī)?nèi)容入院分級(jí)Ｂ１３０能量／驅(qū)動(dòng)力３Ｂ１５２情感功能３Ｂ２８０疼痛０Ｂ２３０執(zhí)行日常事務(wù)的能力３Ｂ４５０步行４Ｂ４５５到處移動(dòng)４Ｂ８５０醫(yī)療付費(fèi)能力２ＭＲ雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、右側(cè)額、顳、島葉、右側(cè)小腦急性梗塞ＭＲ檢查報(bào)告單姓名：黎叔性別：男年齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號(hào)：５１床檢查日期：２０１５類別：住院門診號(hào)：住院號(hào)：１２３４５檢查部位：頭顱ＭＲＩ＋ＭＲＡ檢查方法：AXSAG:T1WIT2WIFLAIR3D-TOF影像所見：雙側(cè)半卵圓中心及基底節(jié)區(qū)多發(fā)點(diǎn)片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，F(xiàn)LAIR示高信號(hào)。左側(cè)小腦部可見斑點(diǎn)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR及DWI示高信號(hào)。腦室對(duì)稱性擴(kuò)大，腦溝、裂稍增寬，中線結(jié)構(gòu)居中診斷意見：雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、右側(cè)額、顳、島葉、右側(cè)小腦急性梗塞報(bào)告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６胸片雙下肺少量炎癥Ｘ線檢查報(bào)告單姓名：黎叔性別：男年齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號(hào)：５１床檢查日期：２０１５類別：住院門診號(hào)：住院號(hào)：１２３４５檢查部位：雙側(cè)肺部檢查方法：X線影像所見：小點(diǎn)狀淡密影，密度較淡，境界不清。余肺野未見實(shí)變。肺門不大，結(jié)構(gòu)清楚。心影大小形態(tài)位置正常。雙膈面光滑，肋膈角銳利。肋骨未見異常診斷意見：雙下肺少量炎癥報(bào)告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６腹平片腸管輕度擴(kuò)張并積氣，考慮腸淤積Ｘ線檢查報(bào)告單姓名：黎叔性別：男年齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號(hào)：５１床檢查日期：２０１５類別：住院門診號(hào)：住院號(hào)：１２３４５檢查部位：腹平片檢查方法：X線影像所見：腹部部分腸管積氣并輕度擴(kuò)張?jiān)\斷意見：腸管輕度擴(kuò)張并積氣，考慮腸淤積報(bào)告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６超聲檢查頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、腦血管多發(fā)粥樣硬化斑塊形成超聲檢查報(bào)告單姓名：黎叔性別：男年齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號(hào)：５１床檢查日期：２０１５類別：住院門診號(hào)：住院號(hào)：１２３４５檢查部位：超聲檢查檢查方法：超聲影像所見：雙側(cè)頸動(dòng)脈〔頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈〕管腔內(nèi)經(jīng)正常，內(nèi)膜面欠光潔，內(nèi)-中膜厚約1.3mm（左）、0.8mm（右），右側(cè)頸動(dòng)脈竇部后壁可見約3.0*1.1mm強(qiáng)回聲斑，形態(tài)不規(guī)則。

診斷意見：頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成報(bào)告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６超聲檢查報(bào)告單姓名：黎叔性別：男年齡：７８歲科室：神經(jīng)內(nèi)科床號(hào)：５１床檢查日期：２０１５類別：住院門診號(hào)：住院號(hào)：１２３４５檢查部位：超聲檢查檢查方法：超聲影像所見：腦動(dòng)脈管腔內(nèi)經(jīng)正常，內(nèi)膜面欠光潔，內(nèi)-中膜厚約1.５mm（左）、0.７mm（右），動(dòng)脈竇部后壁可見約２.0*1.０mm強(qiáng)回聲斑，形態(tài)不規(guī)則。診斷意見：腦血管多發(fā)粥樣硬化斑塊形成報(bào)告醫(yī)生：審核醫(yī)生：地址：廣東省中醫(yī)院郵政編碼：５１１３００電話：０２０－８２６２１９９６檢驗(yàn)：Ｄ二聚體（０－４００ｕｇ／Ｌ）護(hù)理問題、措施、結(jié)局護(hù)理問題護(hù)理結(jié)局實(shí)施整體護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理問題一：誤吸的風(fēng)險(xiǎn)T依據(jù)措施結(jié)局評(píng)價(jià)1/3反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)時(shí)間1分鐘，且喉頭上移不充分哇田飲水VI級(jí)吞咽障礙程度分級(jí)診斷：3級(jí)帶入胃管胸片：雙下肢少許炎癥輕度認(rèn)知功能障礙MMSE20分1-9/3日：體位，霧化、口護(hù)，禁止經(jīng)口進(jìn)食，吞咽電刺激治療bid20分鐘，空吞咽5次tid，關(guān)注出入量，保證水、營(yíng)養(yǎng)的供給9/3日：反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)時(shí)間45秒，且喉頭上移欠充分：哇田飲水III級(jí)；吞咽障礙程度分級(jí)診斷：5級(jí)口腔期重度障礙；經(jīng)口進(jìn)食胸片雙下肺炎癥吸收10/3反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)時(shí)間1分鐘，且喉頭上移欠充分哇田飲水III級(jí)吞咽障礙程度分級(jí)診斷：5級(jí)口腔期重度障礙輕度認(rèn)知功能障礙MMSE20分10-17/3日：體位，霧化、食物性狀，餐具的選擇，進(jìn)食姿勢(shì)，陪護(hù)者的指導(dǎo)，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，協(xié)助刷牙，餐后漱口17/3日：反復(fù)吞咽唾液試驗(yàn)時(shí)間35秒，且喉頭上移充分：哇田飲水III級(jí)；吞咽障礙程度分級(jí)診斷：5級(jí)口腔期中度障礙；經(jīng)口進(jìn)食鼻飼餐安排02:00溫開水150ml07:30力衡勻1.5包10:00溫開水100ml12:00力衡勻1.5包14:30溫開水100ml17:00力衡勻1.5包20:00力衡勻1.5包每餐調(diào)至200ml，總?cè)?000ml,總熱量1200K左右注意：1、每次鼻飼需搖高床頭30-45度，防嗆咳2、患者宜少食多餐護(hù)理問題二：排便形態(tài)紊亂—便秘T依據(jù)措施結(jié)局評(píng)價(jià)1/3既往大便1次/5-7天；現(xiàn)已三日未解，腹部脹滿，腸鳴音3次/分；腹平片：腸淤積帕金森病史3年1-3/3日鼻飼通服醒神膠囊；鼻飼飲食加入水溶性纖維素條30g/天（美國(guó)每日攝取參考值）；鼻飼水2000ml/日益力多200ml/d，促進(jìn)腸道益生菌增殖腹部按摩：早餐后30min和睡前，每次20min肛管排氣bid，30min/次小劑量開塞露灌腸4/3日患者共解大便兩次，每次量少約200g，混有開塞露，腹部脹滿無明顯緩解5/3腹部脹滿無明顯緩解，腸鳴音3次/分；5-7/3日：除灌腸和肛管排氣外基礎(chǔ)措施同前；鼻飼：每?jī)尚r(shí)交替鼻飼石蠟油、蓖麻油鼻飼7/3日患者大便大量，腹部平坦腹平片無腸淤積9/3大便1次/1天腸鳴音3次/分帕金森病史3年排便習(xí)慣和排便姿勢(shì)指導(dǎo)：養(yǎng)成每天晨起或早餐后排便的習(xí)慣，有無便意均要定時(shí)嘗試排便10-15min，久之養(yǎng)成反射性排便習(xí)慣，順應(yīng)便意，有便意就去排便排便時(shí)精神集中，坐位，雙腳微張，身體前傾，墊高雙下肢位置，做排便動(dòng)作17/3日患者大便1/1-2天，腹部平坦，掌握了坐位排便姿勢(shì)，能堅(jiān)持早餐后鍛煉排便護(hù)理問題三：有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)T依據(jù)措施結(jié)局評(píng)價(jià)9/3MMSE20分；四肢肌力5-級(jí)Morse評(píng)分為100分，高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)。雙下肢肌張力鉛管樣增高，身體呈前驅(qū)姿照顧者文化水平低夜尿頻口服降壓藥懸掛警示牌，洗手間安裝扶手，防滑墊，呼叫鈴24小時(shí)留陪護(hù)指導(dǎo)照顧者陪同患者鍛煉時(shí)避免疲勞行走對(duì)抗前屈姿勢(shì)，改善平衡能力—俯臥位操關(guān)心患者，避免患者因害怕麻煩，勉強(qiáng)自理導(dǎo)致跌倒指導(dǎo)患者兩次排尿的方法，減少殘余尿，減少排尿次數(shù)患者存在認(rèn)知障礙，要反復(fù)宣教保證床，床頭桌的穩(wěn)固，地面清潔，清除過道障礙物；苯磺酸氨氯地平藥物高峰期下床活動(dòng)，加強(qiáng)跌倒預(yù)防；夜間床上便壺接小便家屬意識(shí)到防跌倒的重要性，能配合醫(yī)護(hù)人員患者掌握了兩次排尿的方法藥效高峰期雙人陪護(hù)夜間能做到床上用便壺小便防跌倒警示牌護(hù)理問題五：有深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)T依據(jù)措施結(jié)局評(píng)價(jià)1/3輕度智能障礙，MMSE20分；陪護(hù)者文化水平低；帕金森病史3年，未服用藥物治療1-3/3向患者的子女進(jìn)行健康宣教，著重講解老化與帕金森病的行動(dòng)遲緩的區(qū)別播放教學(xué)視頻，展示帕金森病的典型姿勢(shì)、步態(tài)，讓家屬回憶患者中風(fēng)前的姿勢(shì)，與之對(duì)比檢查患者肌張力，家屬參與3/3患者子女與老婆接收患者帕金森的診斷配合醫(yī)生治療4/3帕金森服藥知識(shí)缺乏帕金森病與便秘的關(guān)系知識(shí)缺乏4-8/3宜教藥物空腹服用，飯后會(huì)降低藥物的吸收率便秘措施