一例腹腔鏡膽囊切除心跳驟停課件

一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中心跳驟停

病歷介紹：患者女性，33歲，體重46公斤。因膽囊息肉入院，擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)前體檢無異常，心電圖提示竇性心律不齊，胸片、血常規(guī)、肝腎功正常。

麻醉及搶救經(jīng)過：患者13：15分入室，開放靜脈，輸鹽水200ml，連接監(jiān)護(hù)儀后，BP:110/70mmHgHR:75次/分，SPO295%，面罩吸氧后SPO2100%，靜滴戊已奎醚（長托寧）0.5mg，麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注咪達(dá)唑侖2mg，芬太尼0.1mg，丙泊芬120mg，琥珀珗膽堿100mg，13：40順利完成氣管插管，再靜注阿曲庫胺12mg，行控制呼吸每分鐘10次，潮氣量460毫升。14：05分氣腹建立（感覺快）后調(diào)為頭高足低位，BP:105/70mmHg，心率增快至110次/分，檢查靜脈通暢，SPO2100%，過度換氣，呼吸頻率增快至13次/分，繼續(xù)觀察。14：17分術(shù)者分離膽囊床時HR達(dá)152次/分，14：18分心率增快180-200次/分，BP135/85mmHg，立即請術(shù)者暫停操作，靜脈給艾司洛爾30mg，14：19分ECG出現(xiàn)室顫

立即用200J能量除顫，ECG顯示室顫，靜脈推注腎上腺素1mg，將體位調(diào)為平臥位，持續(xù)胸外按壓，ECG仍然顯示室顫，停所有靜脈和吸入麻醉藥，每3-5分鐘重復(fù)一次腎上腺素1mg靜推，200J除顫，共重復(fù)5次每次200J除顫，5次每次1mg腎上腺素靜推，ECG仍然顯示室顫，耗時約15分鐘。

隨后快速靜滴5%NaHCO3150ml，靜脈推注腎上腺素3mg+異丙腎上腺素1mg+硝酸甘油5mg，14：36分心跳恢復(fù)(心跳停止大約17分鐘)，頚動脈搏動可觸及，ECG顯示竇性心率，使用多巴胺，去氧腎上腺素維持血壓，頭部降溫，瞳孔正常，靜脈推注咪達(dá)唑侖2mg鎮(zhèn)靜。17：17分再次吸痰時，患者睜眼，能按照指令搖頭，意識清醒，帶管送ICU繼續(xù)治療，3天后回普通病房直至康復(fù)出院，沒有留下后遺癥。討論一、腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉方法及麻醉藥物的選擇是否正確？二、該病例在麻醉管理過程中有何不妥之處？三、腹腔鏡膽囊切除術(shù)時CO2氣腹對心血管系統(tǒng)有什么影響？四、該病例為什么會發(fā)生心跳驟停？五、在心跳驟停的搶救過程中有什么成功經(jīng)驗？一、腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉方法及麻醉藥物的選擇是否正確？

麻醉方法選擇：全麻氣管插管選擇正確，但監(jiān)測項目不全。麻醉誘導(dǎo)及維持用藥的選擇：丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼、異氟醚，選擇正確。三、腹腔鏡膽囊切除術(shù)時CO2氣腹對心血管系統(tǒng)有什么影響？1、氣腹壓力的影響：2、體位改變的影響：體位的改變可加重循環(huán)紊亂。3、CO2溶解吸收的影響：1、氣腹壓力的影響：人工氣腹是影響心血管系統(tǒng)的主要原因之一，它包括對外周血管阻力（后負(fù)荷）、靜脈回流量（前負(fù)荷）及心臟功能三方面的影響。

腹腔壓力升高時（在10mmHg以內(nèi)），下腔靜脈及腹腔內(nèi)臟血管受壓，中心靜脈血液回流增加，動脈系統(tǒng)受壓使后負(fù)荷增加可使左室壁張力及心肌耗氧增加。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力繼續(xù)增加超過20mmHg時，腹腔內(nèi)臟血管及下腔靜脈回流受阻，致心排出量下降，動脈系統(tǒng)受壓使后負(fù)荷明顯增加可以使血壓上升。

氣腹對心血管系統(tǒng)的影響還表現(xiàn)在快速充氣時，由于充氣使腹膜膨脹刺激腹膜的牽張感受器，興奮迷走神經(jīng)，引起心律失常，有報道發(fā)生率約為14%，且多為年輕女性，有時甚至發(fā)生心臟停搏。

2、體位改變的影響：體位的改變可加重循環(huán)紊亂。腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，患者常置于10-20度的頭高足低位，可使回心血量減少，心率代償性增快。3、CO2溶解吸收的影響：

CO2透過腹膜等途徑吸收入血后，可形成高碳酸血癥，高碳酸血癥可直接抑制心肌，擴(kuò)張末梢血管；它同時也刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加交感活性，增加兒茶酚胺的釋放，間接興奮心血管系統(tǒng)。高碳酸血癥對血流動力學(xué)的影響是根據(jù)二者整合的結(jié)果。2、CO2氣栓：心率增快、血壓降低、PETCO2下降、SPO2下降（發(fā)紺）、心搏驟停。不支持：CO2在血液中的溶解度高，經(jīng)腹膜吸收后不至于形成氣栓；心前區(qū)未聽到特殊雜音（車輪攆過的聲音），中心靜脈導(dǎo)管未抽吸出泡沫樣血液。血壓正常，SPO2正常，。未做超聲心動圖檢查證實。3、人工氣腹、體位和手術(shù)操作：人工氣腹后回心血量減少，可出現(xiàn)心率增快，頭高足低位加重了回心血量的減少。CO2快速吸收后導(dǎo)致的高碳酸血癥刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺增加，使心肌氧耗增加，誘發(fā)心律失常（室顫）。

氣腹?fàn)坷鼓ご碳じ鼓繌埜惺芷?，手術(shù)牽拉膽囊三角均使迷走神經(jīng)張力增高，可導(dǎo)致心律失常和心搏停止。4、錯誤使用β1-受體阻滯劑：艾司洛爾30mg靜注正常情況下不至于使心跳驟停，但在回心血量不足，心肌嚴(yán)重耗氧和供氧不足，迷走張力突然增高的情況下，可使心跳驟停。

院內(nèi)專家討論意見：多種因素導(dǎo)致的副交感神經(jīng)反射引起的心跳驟停。五、在心跳驟停的搶救過程中有什么成功經(jīng)驗？1、氣道控制好，純氧吸入。

2、及時呼救。

3、持續(xù)有效的胸外按壓：輪換人員

4、在重復(fù)五次給腎上腺素和電除顫無效的情況下并未放棄搶救

5、大膽增加一次性腎上腺素的用量和加用血管擴(kuò)張藥硝酸甘油及β-受體興奮劑異丙腎上腺素，三藥聯(lián)合使用最終使心臟成功復(fù)跳。

為什么三藥聯(lián)合使用最終使心臟成功復(fù)跳?

原因分析：在血漿中含有大量兒茶酚胺的情況下，冠脈嚴(yán)重痙攣，心室壁張力及高，心肌嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致復(fù)跳困難。此時應(yīng)解除冠脈痙攣，降低心室壁張力，增加心肌氧供，增強(qiáng)心臟β-受體興奮效應(yīng)，才能使心臟復(fù)跳。

硝酸甘油：增加氧供，減少氧耗。

1、緩解冠脈攣縮，擴(kuò)張冠脈血管；

2、容量血管擴(kuò)張，使前負(fù)荷下降，使心室舒張末壓下降心肌耗氧下降，心內(nèi)膜灌注增加；

3、小動脈擴(kuò)張引起后負(fù)荷降低，使心室收縮壓和氧耗下降