肝病患者的營養(yǎng)狀況及策略-北京京科肝泰醫(yī)院-李存沂

肝病患者的營養(yǎng)狀況及策略北京京科肝泰醫(yī)院2023/2/61社會任職：中華醫(yī)學會肝病專業(yè)委員會委員中華名醫(yī)學會分會委員亞太地區(qū)肝病科研專家組成員國際病毒性肝炎學會中國專家組成員國際醫(yī)學衛(wèi)生研究院理事北京市傳染病防治協(xié)會會員北京市傳染病學會主任委員、顧問個人簡介：民革黨員。畢業(yè)于湖北中醫(yī)學院，先后擔任中華醫(yī)學會肝病專業(yè)委員會委員，傳染病學會委員、消化?？浦魅?、肝病專科主任、政協(xié)委員等職務(wù)，入選中國醫(yī)師協(xié)會肝病專家?guī)旌筒考壐呒墝I(yè)技術(shù)人才庫。從醫(yī)近三十年，一直從事中西醫(yī)結(jié)合肝膽病及消化系統(tǒng)疾病的臨床、科研與教學，在高級專業(yè)期刊和學術(shù)會議上發(fā)表論文十余篇，兩項科研課題分獲部級重大科技成果認定(證書)和市政府科技進步二等獎。融匯祖國醫(yī)學經(jīng)典理論及現(xiàn)代醫(yī)學成果，獨創(chuàng)了一套中西醫(yī)結(jié)合治療肝病的體系(西藥中用、中藥西用)。從醫(yī)經(jīng)驗及榮譽：李存沂主任從事肝病診療事業(yè)多年，始終專注于肝病的病因、發(fā)病機制、臨床診斷和治療研究，具有豐富的醫(yī)學理論和臨床實踐經(jīng)驗。主張針對乙肝病證實行辨證施治，以應(yīng)對慢性乙肝患者對乙肝病毒免疫耐受和乙肝病毒的變異耐藥，療效顯著，已使得上萬名肝病患者實現(xiàn)了康復(fù)，獲得肝病同仁及廣大肝病患者的一致認可。主參編著作多冊，發(fā)表醫(yī)學論文20余篇，并獲北京市科技進步二等獎、北京市科技協(xié)會先進論文獎和北京市衛(wèi)生系統(tǒng)“青年崗位能手”稱號。李存沂主任2023/2/62帕特里克霍爾福德—英國（世界健康和營養(yǎng)領(lǐng)域?qū)＜遥┙】怠饬康闹笜四芰顩r無疾病你在體力上和智力上的表現(xiàn)如何？沒有疾病的表現(xiàn)和癥狀長而健康的壽命長壽2023/2/63肝病患者是否存在營養(yǎng)不良?

如何評價?住院病人營養(yǎng)風險篩查膳食攝入調(diào)查能量代謝測定公式計算能量代謝需求2023/2/64什么樣的患者需進行營養(yǎng)支持NRS—2002(NutritionalRiskScreening)

營養(yǎng)風險---現(xiàn)有或潛在的營養(yǎng)有關(guān)因素影響患者不利結(jié)局的風險營養(yǎng)風險-----與患者“結(jié)局”有關(guān)的風險，不是發(fā)生營養(yǎng)不良的風險營養(yǎng)風險發(fā)生率高于營養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率（包括潛在的手術(shù)、疾病等影響）KondrupJ,AllisonSP,EliaM,etal.ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002[J].ClinicalNutrition,2003,22(4):415-421.2023/2/6562023/2/62023/2/6672023/2/6營養(yǎng)不良（營養(yǎng)不足）發(fā)生率

（n＝15098)NRS≥3分:5367例（35.5%)中國東、中、西部三甲醫(yī)院Undernutriton:1434例（9.5%)蔣朱明,陳偉,朱賽楠,等.我國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良(不足)、營養(yǎng)風險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2008,16（6）：335-337.2023/2/67肝病對營養(yǎng)的影響慢性肝病40%-70%營養(yǎng)不良肝硬化80%-100%營養(yǎng)不良嚴重患者幾乎都營養(yǎng)不良饑餓的加速隔夜的禁食后熱量的來源大部分來自身體脂肪、蛋白相對的正常人只35%多次間斷性的進食是有效保留瘦肉組織的方式2023/2/68身體組成評價法(bodycompositionassessment，BCA)常用的營養(yǎng)評價法主觀全面評價法(subjectiveglobalassessment，SGA)微型營養(yǎng)評價法(mini-nutritionalassessment，MNA)2023/2/69膳食調(diào)查情況——慢性肝炎慢性肝炎患者膳食營養(yǎng)素日平均攝入量與標準供給量比較

2023/2/610膳食調(diào)查情況——肝硬化肝硬化患者膳食營養(yǎng)素日平均攝入量與標準供給量比較

2023/2/611膳食調(diào)查情況——慢重肝﹡與對照組比較P<0.05，﹡﹡與對照組比較P<0.012023/2/612膳食調(diào)查情況——慢重肝2023/2/613慢重肝維生素、微量元素的攝入缺乏

13項缺乏2023/2/614靜息能量測定（REE）基礎(chǔ)能量消耗(BEE)是指人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等影響時的能量消耗。REE定義為中性溫度下，禁食2小時及以上，仰臥位，骨骼肌休息半小時以上所測得的能量消耗值。通常REE比BEE大約高10%，是TEE的最大部分，約占65%-70%2023/2/615呼吸商（RQ）營養(yǎng)物質(zhì)在細胞內(nèi)氧化供能，為細胞呼吸過程，將一定時間內(nèi)各種供能物質(zhì)氧化時產(chǎn)生的CO2量與O2的消耗量的比值定義為RQ。RQ≈1碳水化合物營養(yǎng)素氧化供能RQ≈0.7脂肪營養(yǎng)素供能RQ≈0.80蛋白質(zhì)營養(yǎng)素供能RQ≈0.85正常人，混合食物2023/2/616慢性肝病患者的代謝狀態(tài)國外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化多數(shù)學者認為肝硬化患者REE偏高，處于高代謝狀態(tài)氧化底物以脂肪為主RQ值偏低類似于饑餓狀態(tài)部分研究認為：58%能量代謝正常12%低能量代謝狀態(tài)

GuglielmiFW,PanellaC,BudaA,etal.Nutritionalstateandenergybalanceincirrhoticpatientswithorwithouthypermetabolism.DigLiverDis,2005,37:681-8

2023/2/617慢性肝病患者的代謝狀態(tài)國內(nèi)觀點肝硬化以低代謝為主，CHO氧化降低，PRO氧化增加慢性重型肝炎為低或正常代謝，CHO氧化降低，F(xiàn)AT氧化增加范春蕾,吳燕京,丁惠國,等.慢性重型病毒性肝炎的能量代謝及糖、蛋白質(zhì)、脂肪氧化.中國臨床營養(yǎng)雜志，2006，14:111-4孟慶華,于紅衛(wèi),馮巖梅,等.慢性重型病毒性肝炎患者的能量代謝特點及相關(guān)性研究.中華醫(yī)學雜志,2007,87(42):2982-52023/2/618代謝狀況——慢性肝炎2023/2/619代謝狀況——肝硬化低代謝碳水化合物氧化率降低蛋白氧化率升高蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良2023/2/620代謝狀況——肝硬化不同級肝硬化患者的靜息能量消耗比較

**與Harris-Benedict(H-B)公式預(yù)測值（pred）比較，P<0.012023/2/621代謝狀況——肝硬化Child-pughA、B、C三級患者三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化供能比例情況

2023/2/622代謝狀況——肝硬化酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比較

*與Pre-REE比較P<0.01

2023/2/623代謝狀況——慢性重型肝炎偏低代謝碳水化合物氧化率降低脂肪氧化率升高

RQ降低2023/2/624代謝狀況——慢性重型肝炎慢重肝患者存活與死亡組REE及三大營養(yǎng)素氧化率2023/2/625262023/2/6Harris-Benedict

(H-B)公式（1919）MaleREE(kcal/24hrs)=[66.473+(13.752×W)+(5.003×H)]-(6.755×A)FemaleREE(kcal/24hr)=[655.096+(9.563×W)+(1.85×H)]-(4.676×A)

A年齡W體重H身高

2023/2/626如何干預(yù)?

干預(yù)劑量?膳食指導(dǎo)睡前加餐藥物干預(yù)2023/2/627營養(yǎng)干預(yù)美國ASPEN歐洲ESPENLES以腸內(nèi)營養(yǎng)為主睡前加餐（lateeveningsnack，LES）LC患者改變飲食模式：少量多餐，每日4-6餐肝硬化患者經(jīng)過一夜禁食，糖原儲備耗竭，代謝狀態(tài)類似健康人群的持續(xù)饑餓狀態(tài)

2023/2/628慢性肝病營養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報導(dǎo)55例酒精性肝硬化口服營養(yǎng)干預(yù)16例肝硬化200kcalLES（CHO）21例ChildA級肝硬化LES（200kcal米飯）CHO%升高FAT%降低PRO%降低RQ升高CampilloB,BoriesPN,PorninB,etal.Influenceofliverfailure,ascites,andenergyexpenditureontheresponsetooralnutritioninalcoholiclivercirrhosis.Nutrition,1997,13(7):613-21ChangWK,ChaoYC,TangHS,etal.Effectsofextra-carbohydratesupplementationinthelateeveningonenergyexpenditureandsubstrateoxidationinpatientswithlivercirrhosis.JPENJournalofParenteralandEnteralNutrition.1997,21(2):96-9Yamanaka-OkumuraH,NakamuraT,TakeuchiH,etal.Effectoflateeveningsnackwithriceballonenergymetabolisminlivercirrhosis.EurJClinNutr.2006,60(9):1067-722023/2/629慢性肝病營養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報導(dǎo)30例肝硬化患者13例健康對照210kcalBCAA復(fù)方制劑RQ改善基線RQ值越低，代謝改善越明顯NakayaY,HaradaN,KakuiS,etal.Severecatabolicstateafterprolongedfastingincirrhoticpatients:effectoforalbranched-chainamino-acid-enrichednutrientmixture.JGastroenterol.2002;37(7):531-62023/2/630慢性肝病營養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報導(dǎo)3個月的隨訪研究比較兩種不同LES類型210kcalBCAA復(fù)方制劑普通加餐BCAA更有利于白蛋白升高及RQ值改善YutakaNakaya,KiwamuOkita,KazuyukiSuzuki,etal.BCAA-enrichedsnackimprovesnutritionalstateofcirrhosis.Nu