中心靜脈置管技術(shù)課件

中心靜脈置管技術(shù)重癥醫(yī)學(xué)科郭加書(shū)什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）適應(yīng)征輸液大量液體輸注尤其是擴(kuò)容精確液體輸注，比如血管活性藥物的泵入對(duì)外周靜脈明顯刺激性液體，如胺碘酮測(cè)壓中心靜脈壓力（CVP）準(zhǔn)備工作談話(huà)簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動(dòng)脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過(guò)右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）所需材料中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）治療包（消毒、鋪巾）無(wú)菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無(wú)菌敷料

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)右頸內(nèi)靜脈與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線(xiàn)右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)針干與皮膚呈30°角，直指同側(cè)乳頭穿刺步驟（seldinger法）洗手、手消毒、穿無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌手套、消毒、鋪巾以2%利多卡因沿穿刺路徑麻醉，并試穿試穿順利后，換穿刺針，沿原路徑進(jìn)針，保持負(fù)壓進(jìn)入靜脈，回血通暢，呈暗紅色，測(cè)壓力不高置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力，深淺合適拔出注射器，注意導(dǎo)絲不要一并拔出，沿導(dǎo)絲進(jìn)擴(kuò)皮器，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管，注意，必須使導(dǎo)絲能伸出導(dǎo)管尾端拔出導(dǎo)絲，回抽血順利后，肝素鹽水封管，縫合固定置管深度男13-15cm，女12-14cm，小兒5-8cm過(guò)深可導(dǎo)致心律失常、心房、心室穿孔、心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷等注意事項(xiàng)（一）頭低位有助于充盈頸靜脈頭左轉(zhuǎn)45°，過(guò)度拉伸會(huì)壓迫靜脈腔，造成回血不順或進(jìn)導(dǎo)絲困難注意局部解剖標(biāo)志，尤其穿刺不到時(shí)需重新定位操作臺(tái)要放在右手邊，以取物順手為度用細(xì)刺試穿定位，保持負(fù)壓、回抽血要通暢，記住位置、方向、深度換長(zhǎng)針時(shí)環(huán)節(jié)要流暢進(jìn)針深度：一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm，進(jìn)針角度：30-45°并發(fā)癥——誤穿動(dòng)脈原因主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)吡鄰關(guān)系不清，位置變異應(yīng)立即拔針，指壓至少10min，否則可發(fā)生血腫若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，可形成血?dú)庑馗嗡鼗⒛δ苷系K病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎

并發(fā)癥——?dú)庑卦颍翰僮骷夹g(shù)不熟練；病人不配合，煩燥不安胸廓畸形，胸膜有粘連表現(xiàn)：一般發(fā)生局限氣胸，病人可無(wú)癥狀，自行閉合呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸透確診處理：胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發(fā)癥——導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽(yáng)性上述培養(yǎng)中分離出相同微生物可能的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物,或?qū)Ч芙宇^培養(yǎng)陽(yáng)性,或?qū)Ч苎囵B(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽(yáng)性差異時(shí)間2小時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施(maximalbarrierprecautions)對(duì)于醫(yī)生而言手部清潔非無(wú)菌帽子和口罩帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā)口罩應(yīng)當(dāng)罩緊口鼻無(wú)菌手套和隔離衣對(duì)于患者而言使用大的無(wú)菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性將評(píng)估拔除插管必要性作為每日檢查目標(biāo)的一部分記錄留置導(dǎo)管的日期及時(shí)間,以方便醫(yī)生進(jìn)行決策穿刺方法體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°肩后墊小枕，使鎖肋間隙張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm皮膚消毒：按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾即可穿刺方法先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向下（向足側(cè)），針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開(kāi)鎖骨

股靜脈穿刺置管術(shù)解剖特點(diǎn)

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開(kāi)0.5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程