乳癌治療課件

乳癌全身治療應(yīng)該注意的幾個(gè)問(wèn)題乳癌內(nèi)科免疫及支持治療化療內(nèi)分泌治療中國(guó)大陸臺(tái)灣美國(guó)日本57％39％4％26％51％23％25％20％55％32％48％20％

治療思路不清晰，治療目的不明確。手術(shù)前病人手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人術(shù)后無(wú)病存活病人復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移CR病人新輔助治療解救治療輔助治療鞏固治療個(gè)人判斷療效CR 完全緩解PR 部分緩解集體判斷療效無(wú)病存活期總存活期若骨轉(zhuǎn)移：無(wú)病存活終止，輔助化療失敗，重新制訂解救方案，并據(jù)療效確定后續(xù)治療。排除轉(zhuǎn)移：仍術(shù)后無(wú)病存活，繼續(xù)原輔助化療。例1：乳癌術(shù)后，放療后輔助化療中，骨掃描異常濃聚患側(cè)上肢腫、全身不適，給用甲孕酮 ——不合理，應(yīng)先檢查。若轉(zhuǎn)移：先明確目標(biāo)病灶；再用內(nèi)分泌治療或化療；追蹤效果，決定后續(xù)治療。非轉(zhuǎn)移：對(duì)癥處理；觀察隨訪病情。例2:乳癌術(shù)后、放療后、化療后10年

不認(rèn)真追蹤腫瘤變化，不深入觀察、用心體味治療效果。CR：X線片及掃描病灶全消，至少4周。PR：溶骨性病灶體積縮減或再鈣化；成骨性病灶密度減低，至少4周。NC：需8周作此結(jié)論。PD：病灶范圍擴(kuò)大，或出現(xiàn)新病灶。注意：出現(xiàn)壓縮、骨折、愈合不作為評(píng)價(jià)療效的唯一指標(biāo)。骨轉(zhuǎn)移的療效標(biāo)準(zhǔn)1.PD及PR4周可看結(jié)果。2.不應(yīng)單用ECT、核磁評(píng)價(jià)。3.應(yīng)該用X光片、CT片評(píng)價(jià)。4.治療前后檢查方法、條件、位置一致。5.偶有疼痛減輕，片子變壞分離現(xiàn)象。6.PR主要看有無(wú)再鈣化，并未要求多大面積；成骨性病灶看骨紋理恢復(fù)。7.溶骨性破壞療后過(guò)度鈣化，不是惡化現(xiàn)象。8.臨床醫(yī)生應(yīng)親自閱片，并作判斷。骨轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)注意三苯氧胺1269病人數(shù)有效率%絕經(jīng)前絕經(jīng)后

MarrisJ.R.etal,1991腎上腺切除3739垂體切除1174雄激素2250雌激素1683LHRH類似物29311533479338031（9-67）32（16-52）36（22-58）32（23-46）21（10-38）26（15-38）40（32-45）32（16-43）33（21-41）氨魯米特孕激素卵巢切除內(nèi)分泌治療受體狀況有效率ER+PR+65-70%ER+PR-30-40%ER-PR+40-50%ER-PR-10%受體狀況不明20-35%受體狀態(tài)與內(nèi)分泌治療療效前次有效,下次用其它內(nèi)分泌藥仍可有效。針對(duì)乳癌早期播散特點(diǎn)的全身性治療。對(duì)ER(+)病人有效率不低于化療。

2-8周內(nèi)起效，4周仍在進(jìn)展應(yīng)停藥。有效病人應(yīng)長(zhǎng)期維持治療。解救性內(nèi)分泌治療，根據(jù)療效取舍。輔助性內(nèi)分泌治療，根據(jù)受體安排。內(nèi)分泌治療特點(diǎn)不是根治性的。不僅縮小腫瘤；更要保證生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期。ER陽(yáng)性首先使用內(nèi)分泌治療。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的治療CRPR6月SDPD10080

60

4020001224364860月生存率(%)P<0.0001012243610080604020

0月P<0.0003一線內(nèi)分泌治療二線內(nèi)分泌治療J.R.Robertsonetal:Eur.J.ofCan.V33.No11.1997生存率(%)對(duì)適宜病人，單用內(nèi)分泌治療即可。化療應(yīng)在內(nèi)分泌治療無(wú)效后開(kāi)始應(yīng)用。曾有效者,可序貫進(jìn)行其它內(nèi)分泌治療。一旦明確進(jìn)展，立即改變治療。晚期乳癌內(nèi)分泌治療策略不應(yīng)該在起效前，就過(guò)早停藥。1.不要重復(fù)輔助治療失敗的藥物；2.不要先放療，再化療、內(nèi)分泌治療；3.不要把有效治療堆加在一起進(jìn)行；4.不要過(guò)早單獨(dú)應(yīng)用雙膦酸鹽、核素；5.不要隨意切除體表結(jié)節(jié)，但活檢做藥敏、測(cè)ER是可行的。對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的處理乳癌內(nèi)分泌治療一般的選擇原則適應(yīng)癥非適應(yīng)癥1.ER和/或PR(＋)2.術(shù)后無(wú)病間期長(zhǎng)3.僅軟組織轉(zhuǎn)移僅骨轉(zhuǎn)移4.絕經(jīng)后1.ER(－)2.發(fā)展快、無(wú)病期間短3.炎性乳癌、肝轉(zhuǎn)移、肺癌性淋巴管炎1.兩者總體效果相當(dāng)。2.都在治療一月看到療效證據(jù)或趨向。3.化療困難者可優(yōu)先考慮內(nèi)分泌治療。4.ER(＋)內(nèi)分泌治療化療ER(－)化療內(nèi)分泌治療ER不明兩者都可進(jìn)行?；煛?nèi)分泌選擇應(yīng)一視同仁甲孕酮不要與化療合用1.不要常規(guī)合用。但是①確認(rèn)解救無(wú)效，可改為支持治療。②化療極端困難，可最小劑量，最短時(shí)間應(yīng)用。2.如果都有效，加速有效手段消耗。3.如果僅一種有效，誤導(dǎo)日后治療。

偏愛(ài)三苯氧胺的簡(jiǎn)易方便，隨意濫用于術(shù)后輔助治療。新輔助治療乳癌手術(shù)治療輔助治療無(wú)病存活復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移解救治療(初治)完全緩解病變未控鞏固治療解救治療(復(fù)治)ER與5年TAM輔助治療EBCTCG,overview,1998不同PR的ER(+)病人5年TAM輔助治療EBCTCG,overview,1998ER(+)不同年齡、療程的TAM輔助治療EBCTCG,overview,19981年<502年<505年<501年60~695年60~692年60~69不同ER、服藥時(shí)間與TAM輔助治療EBCTCG,overview,19981年ER-2年ER-5年ER-1年ER+2年ER+5年ER+輔助TAM與子宮內(nèi)膜癌10年發(fā)病率(‰)EBCTCG,overview,1998(‰)輔助TAM與子宮內(nèi)膜癌10年死亡率EBCTCG,overview,1998(‰)(‰)

ER(+)病人輔助性三苯氧胺與化療的關(guān)系要進(jìn)一步理清年輕婦女輔助化療10年無(wú)復(fù)發(fā)生存率年輕病人輔助化療10年生存率＜35

≥35年輕病人輔助化療結(jié)論35歲以下患者治療后預(yù)后差。35歲以下ER(+)患者預(yù)后更差，可能與未誘導(dǎo)絕經(jīng)有關(guān)。35以下ER(+)者僅進(jìn)行化療是不夠的。ER(+)輔助TAM與化療的聯(lián)合治療EBCTCG,overview,1998全部聯(lián)合比單化療<50聯(lián)合比單TAM≥50聯(lián)合比單TAM<50聯(lián)合比單化療≥50聯(lián)合比單化療

常規(guī)化療劑量普遍偏低；但也有人盲目蓋層流病房，追求超大劑量化療及干細(xì)胞移植。國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)CTX600mg/m2MTX40mg/m25Fu500mg/m2國(guó)內(nèi)常用CTX600mgMTX20mg5Fu500mg1.35米21.65米21.98米2CTX、

5Fu相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)劑量1/1.35=74%1/1.65=60%1/1.98=50%MTX相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)劑量再1/2=37%再1/2=30%再1/2=25%CAF方案CTXADM5-Fu750mg/m240-50mg/m2500

mg/m2d1d1d1.2.3.421天為一周期CAP方案CTXADMPDD750mg/m240-50mg/m29