依諾肝素外科課件

依諾肝素鈉注射液

（外科）臨床路徑推薦引領(lǐng)抗凝治療新時(shí)代目錄疾病知識(shí)回顧依諾肝素產(chǎn)品介紹深靜脈血栓形成定義及危害深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢。血栓脫落可引起肺血栓栓塞癥（PTE），兩者合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）DVT常導(dǎo)致PTE和血栓后綜合征（PTS），嚴(yán)重影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡。易感因素年齡制動(dòng)靜脈血栓史惡性腫瘤手術(shù)創(chuàng)傷原發(fā)性血液高凝狀態(tài)懷孕口服避孕藥血型人種中心靜脈插管腸炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡其他外科患者VTE危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率（%）危險(xiǎn)度DVTPTE小腿近端臨床性致命性低危＜40歲，較小的外科手術(shù)（30min

以內(nèi)），無其他危險(xiǎn)因素，長期臥床20.40.2<0.01中危有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)；40

～60歲，無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；＜40歲，無危險(xiǎn)因素的大手術(shù)10~202~41~20.1~0.4高危＞60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；40～60歲之間，有危險(xiǎn)因素（既往VTE病史，腫瘤，高凝狀態(tài)）的大手術(shù)20~404~82~40.4~1.0極高危＞40歲，既往有VTE病史的大手術(shù)；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷40~8010~204~100.2~5.0數(shù)據(jù)來源：

第六屆美國胸內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)（ACCP）報(bào)道注：DVT

發(fā)生率計(jì)算是基于1980

年后發(fā)表的術(shù)后臨床隨訪強(qiáng)制性靜脈造影的結(jié)果，在這些研究中，患者未接受預(yù)防性治療或安慰劑治療。肺栓塞發(fā)生率來自包括預(yù)防措施在內(nèi)的預(yù)期研究。骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率術(shù)式DVTPTE總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率致命性發(fā)生率THRTKR髖部骨折手術(shù)42

～57

41

～85

46

～60

18

～36

5

～22

23

～300.9

～28.0

1.5

～10.0

3.0

～11.00.1

～

2.0

0.1

～

1.7

2.5

～

7.5數(shù)據(jù)來源：

第七屆美國胸內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)（ACCP）報(bào)道注：DVT

發(fā)生率計(jì)算是基于1980

年后發(fā)表的術(shù)后臨床隨訪強(qiáng)制性靜脈造影的結(jié)果，在這些研究中，患者未接受預(yù)防性治療或安慰劑治療。肺栓塞發(fā)生率來自包括預(yù)防措施在內(nèi)的預(yù)期研究。約50%~80%的DVT可無臨床表現(xiàn)，但由于可并發(fā)致命性PTE和遠(yuǎn)期下肢深靜脈功能不全，危害極大，需及早預(yù)防、診斷和治療預(yù)防措施基本預(yù)防在四肢或盆腔臨近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷術(shù)后抬高患肢時(shí)，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流鼓勵(lì)患者盡早開始經(jīng)常的足、趾的主動(dòng)活動(dòng)，并多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作術(shù)后盡可能早期離床活動(dòng)，下肢可穿逐級(jí)加壓彈力襪藥物預(yù)防小劑量肝素低分子肝素：目前國內(nèi)外以廣泛用于臨床，為預(yù)防血栓形成的首選藥物。代表藥物有依諾肝素、那曲肝素、達(dá)肝素等?？诜鼓幙诜寡“逅幤渌夸浖膊≈R(shí)回顧依諾肝素產(chǎn)品介紹增加的抗因子Xa:抗因子IIa比值和多種作用機(jī)制1生物利用度高,半衰期長而且

獨(dú)立于劑量的清除率1,2可預(yù)計(jì)的藥代動(dòng)力學(xué)1,2可能更少免疫原性1,2

1.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510S2.WeitzJI.NEnglJMed1997;10:688-98低分子肝素特性低分子肝素優(yōu)勢(shì)與UFH相比，低分子肝素的藥代動(dòng)力學(xué)和藥理學(xué)特性決定了它的臨床和實(shí)際優(yōu)勢(shì)更好的安全性及減少出血事件2固定劑量1能夠在家庭使用節(jié)省資源及費(fèi)用可預(yù)測(cè)的抗凝效果1，無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)2減少實(shí)驗(yàn)室費(fèi)用減少肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的發(fā)生率213好的低分子肝素的特征抗Xa/抗IIa比值高藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)生物利用度高血漿抗Xa因子活性半衰期長達(dá)峰時(shí)間短不同臨床情況下應(yīng)用的可靠性在足夠多的患者中進(jìn)行了研究在特定患者中進(jìn)行了研究14歐洲藥典顯示低分子肝素

依諾肝素的抗Xa/IIa比值最高：4.11.EuropeanPharmacopeiaCommission(March1994)2.KnollPharma3.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510SAnti-Xaactivitywasmeasuredusinganamidolyticassay(chromogenicsubstrateS-2222).Anti-IIaactivitywasmeasuredusingactivatedpartialthromboplastintime4

Anti-Xa Anti-Iia 比率

(IU/mg干質(zhì)) (IU/mg干質(zhì))Enoxaparin1 依諾肝素 102.8 24.9 4.1Nadroparin1 那屈肝素 103.6 29.9 3.5Reviparin2 瑞肝素

127 36 3.5Dalteparin1 達(dá)肝素

167.2 64.2 2.4Certoparin1 舍托肝素

106.4 44.7 2.4Tinzaparin1 亭扎肝素

99.6 53.7 1.9UFH3

普通肝素

193 193 1.0

15在不同低分子肝素DVT預(yù)防推薦劑量下,各LMWH的血漿抗Xa濃度1.CollignonF,etal.ThrombHaemost1995;73:2-122.ErikssonBI,etal.ThrombHaemost1995;73:398-4011.02.03.04.005.0半衰期(h)NS2P<0.052P<0.052AUC(1000IUanti-Xa/ml)00.40.81.21.6P<0.0011P<0.0011P<0.0011達(dá)肝素5000IUanti-Xa依諾肝素40mg(4000IUanti-Xa)那屈肝素3075IUanti-XaTinzaparin50IUanti-Xa/kg較其他低分子肝素,依諾肝素具有更強(qiáng)及更長的抗Xa抑制作用LMWH,low-molecular-weightheparin17F.Collignon,A.Frydman,H.Caplainetal.ThrombHaemost1995;73(4):630-640在不同低分子肝素DVT預(yù)防推薦劑量下，抗Xa因子活性存留時(shí)間：

依諾肝素的緩慢清除導(dǎo)致其皮下注射后血漿中抗Xa因子活性存在時(shí)間比那屈肝素，達(dá)肝素更長抗Xa活性存留時(shí)間（均值±標(biāo)準(zhǔn)差）4000IUAnti-Xa3075IUAnti-Xa2500IUAnti-Xa18藥代動(dòng)力學(xué)研究證明：依諾肝素是表現(xiàn)卓越的LMWH依諾肝素抗Xa/抗IIa比值最高——抗凝效果好，而出血風(fēng)險(xiǎn)小藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)生物利用度最高——依諾肝素抗凝作用強(qiáng)半衰期最長——依諾肝素抗凝作用持續(xù)時(shí)間長達(dá)峰時(shí)間最短——依諾肝素抗凝起效快不同臨床情況下應(yīng)用的可靠性在足夠多的患者中進(jìn)行了研究在特定患者中進(jìn)行了研究19規(guī)格與用法用量規(guī)格：0.6ml:6000AxaIU用法：皮下注射用量：有中度血栓形成危險(xiǎn)時(shí)（如腹部手術(shù)），推薦劑量2000AxaIU（0.2ml）或4000AxaIU（0.4ml）qd,ih普外手術(shù)中，應(yīng)于術(shù)前2小時(shí)給予第一次皮下注射。有高度血栓形成傾向時(shí)（如矯形外科手術(shù)），推薦術(shù)前12小時(shí)開始給藥，4000AxaIU（0.4ml）qd,ih一般持續(xù)治療7至10天如有靜脈栓塞傾向時(shí)，應(yīng)延長治療至