內(nèi)分泌性高血壓的診治課件

內(nèi)分泌性高血壓的診治—一、概念高血壓是最常見的心血管疾病，其中約90%的病因是原發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓占一般高血壓人群的5%—10%或更高。內(nèi)分泌性和腎血管性是繼發(fā)性高血壓的主要原因。內(nèi)分泌性高血壓是指原發(fā)性內(nèi)分泌腺疾病作為病因而導(dǎo)致的高血壓。腎上腺疾病所引起的高血壓,是常見的內(nèi)分泌性高血壓。二、內(nèi)分泌性高血壓的范圍及發(fā)生機(jī)制(一).下丘腦與垂體1.生長激素(GH)分泌過多GH分泌過多主要見于垂體生長激素瘤。高血壓是GH瘤的重要表現(xiàn)之一。18～43％的肢端肥大癥患者可伴有高血壓。GH引起高血壓的機(jī)理可能與下列因素有關(guān)：⑴.GH促進(jìn)水、鈉潴留，引起細(xì)胞外液增多：⑵.GH分泌過多，可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮；⑶.高水平的GH可使腎素-血管緊張素水平增高。⑷.對血管壁的作用：GH使血管壁增厚，外周血管阻力增加。（二）甲狀腺1.甲狀腺功能亢進(jìn)

特點(diǎn)是收縮壓升高,舒張壓降低，脈壓增大。主要因甲狀腺激素分泌過多、新陳代謝旺盛、心輸出量增加所致。甲狀腺激素還可以直接或間接地引起血管平滑肌舒張，外周阻力降低，因此舒張壓降低，脈壓增大2.甲狀腺功能減低甲減時(shí)高血壓的發(fā)生率約39%-60%。甲狀腺激素分泌減少時(shí)，組織對氧的需要量減少，其血容量、血流量均減少，而全身外周血流阻力增加，可能因此出現(xiàn)血壓升高，主要為舒張壓升高。當(dāng)甲狀腺功能恢復(fù)正常時(shí)，其血壓可下降，部分病例的血壓可下降到正常。（三）甲狀旁腺功能亢進(jìn)

甲旁亢引起高血壓的可能機(jī)制為1.血鈣升高，血管壁張力增加，血管平滑肌收縮增強(qiáng)，使血壓升高2.甲旁亢所致腎臟損害，引起腎源性高血壓。3.血鈣升高，腎素和兒茶酚胺的釋放增加，使血壓升高。（四）腎上腺1.嗜鉻細(xì)胞瘤

其高血壓的發(fā)生率在高血壓病人中約占0.6%～1.0%。這種瘤持續(xù)或間斷的釋放大量兒茶酚胺，引起血管收縮，總外周阻力增大，血壓升高。2.原發(fā)性醛固酮增多癥

其高血壓的發(fā)生率在高血壓病人中約占5%～13%。其引起血壓增高的機(jī)制為：⑴.醛固酮增多，使腎遠(yuǎn)曲小管Na+-K+-ATP酶激活，水鈉重吸收，鉀丟失，導(dǎo)致鈉水潴留，血容量增加。⑵.細(xì)胞外鈉向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血管壁鈉濃度增高，對加壓物質(zhì)反應(yīng)增強(qiáng)。⑶.由于鈉回收增多，促使動(dòng)脈平滑肌內(nèi)水潴留，導(dǎo)致血管壁腫脹、管腔狹窄、外周阻力增加，使血壓升高。4.先天性腎上腺皮質(zhì)增生主要指11β-羥化酶缺陷、17α-羥化酶缺陷癥。膽固醇孕烯醇酮孕酮11-去氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮醛固酮17α-羥孕烯醇酮17α-羥孕酮11-去氧皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇去氫異雄酮雄烯二酮睪酮雌激素雄激素17-羥化17-羥化11-羥化11-羥化腎上腺皮質(zhì)各種類激素合成示意圖5.腎上腺髓質(zhì)增多少見，國內(nèi)1961年才首次報(bào)道。臨床表現(xiàn)酷似嗜鉻細(xì)胞瘤，高血壓發(fā)生機(jī)制仍為高兒茶酚胺血癥，區(qū)別在于影像學(xué)檢查在腎上腺內(nèi)外均未發(fā)現(xiàn)腫瘤，唯腎上腺呈雙側(cè)增生。體外試驗(yàn)證明,在雄性激素增多時(shí),可作用于腎上腺皮質(zhì)改變其分泌方式,導(dǎo)致去氧皮質(zhì)酮增多所致。（七）腎素瘤瘤型高血壓見于腎小球旁細(xì)胞瘤、腎胚胎細(xì)胞瘤、腎外產(chǎn)生腎素的腫瘤。由于腫瘤分泌大量的有活性的腎素，致血管緊張素Ⅱ的量增多，強(qiáng)有力的收縮周圍血管致高血壓。（六）.性腺（五）.胰腺高胰島素血癥引起高血壓機(jī)制包括腎小管鈉重吸收增加、交感神經(jīng)活性增高、調(diào)節(jié)離子轉(zhuǎn)運(yùn)的ATP酶活性降低、生長因子作用等。四.幾種內(nèi)分泌性高血壓的診治（一）嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤是來源于腎上腺髓質(zhì)和腎上腺外嗜鉻組織的分泌兒茶酚胺的腫瘤，約85%位于腎上腺髓質(zhì)，15%位于腎上腺，是內(nèi)分泌性高血壓的重要原因，可導(dǎo)致心、腦、腎血管系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥。近年有學(xué)者報(bào)告其在高血壓人群中的患病率約為1.9%。大多數(shù)的病例如能及早診治，可以治愈；但嚴(yán)重者病情兇險(xiǎn)，變化多端，且有約10%為惡性腫瘤。如能早期診斷、早期治療，大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤是臨床可治愈的一種繼發(fā)性高血壓。（一）嗜鉻細(xì)胞瘤

1.臨床表現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤的主要癥狀是高血壓，可為陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)上陣發(fā)性加重。⑴.陣發(fā)性高血壓型：腫瘤在較短期間內(nèi)有大量兒茶酚胺釋放入血所致。平時(shí)血壓正?；蚬潭ㄓ谳^高水平。發(fā)作時(shí)血壓驟升，可高達(dá)200～300/150～180mmHg。感胸部不適、緊束感、呼吸加快，隨后心跳加速，伴劇烈頭痛、心悸、手抖、面色蒼白、四肢發(fā)涼、出冷汗。發(fā)作時(shí)間短則數(shù)分鐘，長則幾小時(shí)。一般降壓藥治療常無效。發(fā)作終止血壓恢復(fù)正常或固定于較高水平，病人感覺疲乏無力，精神不振。本型血壓升高可為自發(fā)型或在多種因素下誘發(fā)（一）嗜鉻細(xì)胞瘤⑵.持續(xù)性高血壓型：由于腫瘤持續(xù)不斷分泌兒茶酚胺所致。表現(xiàn)與原發(fā)性高血壓形似，不同之成在于本病患者有不同程度的腎上腺素和去甲腎上腺素分泌過多的表現(xiàn)，如怕熱、多汗、消瘦、疲乏、精神緊張、焦慮恐懼、心動(dòng)過速等表現(xiàn)。⑶.高血壓與低血壓交替發(fā)作型；發(fā)病機(jī)制可能是腫瘤分泌大量兒茶酚胺導(dǎo)致血壓突然升高，小靜脈和毛細(xì)血管前動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，以致毛細(xì)血管和組織缺氧、通透性增加、血漿滲出、血容量減少而使血壓下降。另一方面由于強(qiáng)烈收縮的小動(dòng)脈對兒茶酚胺的敏感性降低也可導(dǎo)致血壓下降。當(dāng)血壓下降時(shí)又可反射性地引起兒茶酚胺分泌增多，使血壓又迅速回升。（一）嗜鉻細(xì)胞瘤2.診斷⑴.激素及代謝產(chǎn)物的測定①血漿兒茶酚胺測定：NE、E②尿兒茶酚胺測定：24小時(shí)尿兒茶酚胺總排量明顯增高（≥100-200μg）具有肯定的診斷意義。③尿VMA、HVA測定④尿甲氧基腎上腺素（MN）、甲氧基去甲腎上腺素（NMN）測定。近年來認(rèn)為測定血或尿中的MN、NMN可提高嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷符合率,特別是對兒茶酚胺水平正常的病人可減少假陰性。（一）嗜鉻細(xì)胞瘤⑵.藥物試驗(yàn)①.組胺激發(fā)試驗(yàn)：用于血壓在150/100以下者?？焖凫o脈注射組胺后2分鐘內(nèi)血壓上升大于60/40mmHg，且持續(xù)5min以上為陽性。本試驗(yàn)假陽性結(jié)果很少見。②.胰高血糖素激發(fā)試驗(yàn)：注射胰高血糖素后如血壓比最高冷壓試驗(yàn)高出20/10mmHg為陽性，結(jié)果陽性率比組胺試驗(yàn)高。③.可樂定抑制試驗(yàn)：其目的是排除由精神緊張導(dǎo)致的血漿兒茶酚胺增高。④.酚妥拉明抑制試驗(yàn)：適用于血壓在170/110mmHg以上的患者。注射酚妥拉明2min后血壓下降大于35/25mmHg并持續(xù)3-5min為陽性。這種試驗(yàn)特異性較差，其他高血壓也會(huì)出現(xiàn)假陽性，結(jié)果只能提示嗜鉻細(xì)胞瘤的可能。（一）嗜鉻細(xì)胞瘤⑶.定位診斷影像學(xué)檢查CT掃描和MRI：對腎上腺的腫瘤陽性率很高，但對腎上腺外腫瘤可靠性差。131I-間碘芐胍(MIBG)顯像診斷具有較高的特異性和靈敏性，對極小腫瘤和腎上腺外腫瘤診斷有獨(dú)到之處。經(jīng)皮靜脈插管測定腔靜脈不同水平的兒茶酚胺濃度，對于腫瘤大體部位的定位診斷有一定幫助，對CT及MRI的檢查也有極大的指導(dǎo)意義。（二）原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮所致，以高血壓、低血鉀、低血漿腎素及高血漿醛固酮水平為特征。1.分類（1）醛固酮分泌性腺瘤（2）腎上腺皮質(zhì)增生

特發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性腎上腺增生糖皮質(zhì)激素抑制性醛固酮增多癥（3）腎上腺皮質(zhì)癌（4）異位醛固酮分泌性腫瘤（二）原發(fā)性醛固酮增多癥2.臨床表現(xiàn)醛固酮高血壓鈉、水潴留高鈉血癥排鉀低血鉀肌無力軟癱代謝性堿中毒多尿糖耐量減低血容量細(xì)胞外液（二）原發(fā)性醛固酮增多癥3.診斷（1）篩查試驗(yàn)

①血鉀：低血鉀。②血漿腎素活性（PRA）測定：是篩選和鑒別原醛最主要的方法。③血漿醛固酮濃度(PAC)與血漿腎素活性(PRA)的比值(PAC/PRA)：為篩查原醛癥簡便而迅速的方法。直立位時(shí),該比值大于30需考慮原醛癥。（2）確診試驗(yàn)①.口服高鈉試驗(yàn)：高鹽飲食后不能將尿醛固酮抑制11ug/24h以下者可確診原醛癥。②.靜脈高鈉試驗(yàn)：靜滴氯化鈉后不能將血醛固酮水平抑制到166.2pmol/L以下者,可確診為原醛癥。③.氟氫可的松抑制實(shí)驗(yàn)：口服氟氫可的松血醛固酮未被抑制138.5pmol/L以下者,可確診為原醛癥。（3）分型診斷腎上腺CT掃描或MRI，腎上腺核素顯像(碘化膽固醇掃描)有助于鑒別同屬原醛的腺瘤和增生,必要時(shí)可行雙側(cè)腎上腺靜脈插管取血測醛固酮檢查。（三）假性醛固酮增多癥

又稱Liddle綜合征，是一種常染色體顯性遺傳的繼發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制本病為腎小管遠(yuǎn)端先天性遺傳缺陷，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管及集合管的鈉通道被過度激活，鈉重吸收增強(qiáng)，鉀的排泄增多，形成高鈉、低鉀血癥。高鈉使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)發(fā)生明顯抑制。臨床表現(xiàn)臨床上以高血壓、低血鉀、低醛固酮、低腎素活性和代謝性堿中毒為主要表現(xiàn)，類似原發(fā)性醛固酮增多癥。不同的是用醛固酮拮抗螺內(nèi)酯無效，而用腎小管鈉回收抑制劑氨苯喋啶治療有效，腎上腺影像檢查正常。（四）Cushing綜合征

為多種病因造成腎上腺皮質(zhì)分泌過多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）而產(chǎn)生的一種癥候群1.分類ACTH依賴型Cushing病異位ACTH綜合征ACTH非依賴型腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)癌雙側(cè)性腎上腺小結(jié)節(jié)性增生雙側(cè)性腎上腺大結(jié)節(jié)性增生（四）Cushing綜合征（2）.病因診斷

①.大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：主要鑒別腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤。增生者可抑制50%，腫瘤者則小于50%。②.血漿ACTH測定：鑒別腎上腺腫瘤與Cushing病、異位ACTH綜合癥③.巖下竇插管CRH興奮試驗(yàn)：有助于鑒別Cushing病和其它高皮質(zhì)醇血癥，并有助于垂體ACTH分泌瘤的定位。（3）.定位診斷①.影像學(xué)檢查：CT、MRI②.選擇性靜脈取血測定ACTH：從巖下竇、頸靜脈竇等部位雙側(cè)同時(shí)取血測定ACTH。（四）Cushing綜合征4.治療（1）原發(fā)病的治療

庫欣綜合征的治療主要為手術(shù)治療,包括腎上腺腫瘤切除或腎上腺大部切除、垂體腫瘤切除或放射治療等。藥物治療主要包括兩大類:一類是作用于下丘腦—垂體的神經(jīng)遞質(zhì),如賽庚啶、溴隱亭、奧曲肽等；另一類作用于腎上腺皮質(zhì),通過阻斷皮質(zhì)醇合成的一些酶以減少皮質(zhì)醇的生成,可用于術(shù)前準(zhǔn)備或聯(lián)合治療。主要包括11β羥化酶的阻滯劑如氨魯米特、美替拉酮、酮康唑、依托咪酯；3β脫氫酶阻滯劑如曲洛司坦、米托坦和氨魯米特。（2）降壓藥的應(yīng)用去除病因后血壓自然恢復(fù),一般無需應(yīng)用降壓藥物。需要時(shí)可采用利尿劑或與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。（五）甲狀腺功能亢進(jìn)癥

高血壓常見，特點(diǎn)是收縮