內(nèi)科護(hù)理學(xué)課肝硬化課件

第四章消化系統(tǒng)疾病第十節(jié)肝硬化病人護(hù)理主要內(nèi)容概念病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查治療要點(diǎn)護(hù)理診斷，措施健康教育學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：臨床表現(xiàn)，護(hù)理措施和健康教育。難點(diǎn)：發(fā)病機(jī)制和治療要點(diǎn)。病因和發(fā)病機(jī)制1、病毒性肝炎我國(guó)肝炎發(fā)病率達(dá)137/10萬(wàn)以上，僅乙肝病毒攜帶者就有1億2千萬(wàn)人口。成人期感染HBV，10%左右演變?yōu)槁愿窝?，約3%發(fā)展為肝硬化。丙肝的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于乙肝，但感染HCV后約8～33%可演變?yōu)槁愿窝?，最后?dǎo)致肝硬化。（肝炎后肝硬化）在我國(guó)可能演變?yōu)楦斡不闹饕且腋危浯问潜?，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。2、血吸蟲(chóng)病

反復(fù)或長(zhǎng)期感染血吸蟲(chóng)的病人，由于蟲(chóng)卵及其毒性產(chǎn)物在肝臟匯管區(qū)的刺激，引起匯管區(qū)結(jié)締組織增生所致，故臨床稱(chēng)為血吸蟲(chóng)性肝硬化。3、酒精中毒

長(zhǎng)期大量飲酒（每日攝入乙醇８０g達(dá)１０年以上）乙醇及中間代謝產(chǎn)物（乙醛）直接損害干細(xì)胞，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為酒精性肝硬化。

4、藥物及化學(xué)毒物長(zhǎng)期接觸Cl4

磷砷等

服用雙醋酚丁、甲基多巴、四環(huán)素等

中毒性肝炎

肝硬化瘀血性（心源性）肝硬化慢性充血性心力衰竭

縮窄性心包炎

肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞

肝細(xì)胞長(zhǎng)期瘀血缺氧壞死和結(jié)締組織增生

6、循環(huán)障礙

7、代謝障礙、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等

由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產(chǎn)物沉積于肝，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生，如肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）。

發(fā)病機(jī)制各種病因反復(fù)作用肝臟肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退門(mén)靜脈高壓*臨床表現(xiàn)一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上，甚至10年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化。臨床上根據(jù)肝功能的代償狀況將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期。期

肝功失代償期肝功代償期

肝功失代償期

2、失代償期：

主要為肝功能減退、門(mén)靜脈高壓所致的癥狀體征。

（1）肝功能減退的臨床表現(xiàn)

1）全身癥狀：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴(yán)重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無(wú)光澤（肝病面容）；可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等

。

2）消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐。原因：門(mén)V高壓胃腸道瘀血水腫，消化吸收障和腸道菌群失調(diào)。

3）出血傾向和貧血

常有鼻腔、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血傾向，女性病人常有月經(jīng)過(guò)多，與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)等有關(guān)。

營(yíng)養(yǎng)不良、腸道吸收障礙和脾功能亢進(jìn)等因素可引起不同程度的貧血。

4）

內(nèi)分泌失調(diào)：

由于肝功能減退，雌激素滅活作用減弱，使雌激素增多，雄激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，雌激素與雄激素比例失調(diào)。男性病人常有性功能減退和乳房發(fā)育等；女性病人可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)及不孕等。

部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面部、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈分布的區(qū)域；手掌大、小魚(yú)際和指端腹側(cè)皮膚發(fā)紅，稱(chēng)為肝掌。肝功能減退時(shí)，肝對(duì)醛固酮和抗利尿激素的滅活作用減弱，可引起水鈉潴留而致尿量減少和水腫。

（2）門(mén)靜脈高壓

的臨床表現(xiàn)門(mén)V系統(tǒng)阻力增加及門(mén)V血流量增多,是形成門(mén)靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。

三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)建立開(kāi)放、腹水。

其中側(cè)枝循環(huán)對(duì)門(mén)V高壓癥的診斷有特征性意義。1）脾大脾因長(zhǎng)期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱(chēng)為脾功能亢進(jìn)。2）側(cè)枝循環(huán)建立和開(kāi)放

門(mén)靜脈壓力增高>200mmH2O時(shí)，來(lái)自消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻，導(dǎo)致門(mén)-體側(cè)支循環(huán)建立.

食管、胃底V曲張

腹壁靜脈曲張

痔靜脈曲張

門(mén)靜脈側(cè)支循環(huán)腹壁靜脈曲張食管、胃底V曲張

痔靜脈曲張

（3）肝臟情況：

早期肝臟增大，表面尚平滑，質(zhì)地稍硬。

晚期肝臟縮小，表面可呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅(jiān)硬；一般無(wú)壓痛，在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或并發(fā)肝炎和肝周?chē)讜r(shí)可有壓痛與叩擊痛。3、并發(fā)癥（1）上消化道出血：最常見(jiàn)，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高。

原因：食道、胃底靜脈曲張破裂

急性胃粘膜糜爛

消化性潰瘍（2）感染(Infection)原因：由于低蛋白血癥和WBC減少等原因，導(dǎo)致抵抗力低。加之門(mén)靜脈側(cè)枝循環(huán)的開(kāi)放，增加了細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)。易合并的感染：細(xì)菌感染---肺炎、膽道感染、大腸桿菌性敗血癥、自發(fā)性腹膜炎。

自發(fā)性腹膜炎：致病菌多為G-桿菌，一般起病急，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長(zhǎng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克，起病緩慢者有低熱、腹脹或腹水持續(xù)不退，體檢輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激癥（+）。

（3）肝性腦病(Hepaticencephalopathy)

是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是其最常見(jiàn)的死亡原因。（見(jiàn)十二節(jié)）（4）原發(fā)性肝癌（Primarycarcinomaoftheliver)

若肝臟進(jìn)行性增大、肝表面出現(xiàn)腫塊，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、腹水增加且為血性及不明原因的發(fā)熱等，應(yīng)懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌。

（5）肝腎綜合癥(Hepatorenalsyndrome)

失代償期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血流量不足及腎內(nèi)血流量減少等因素，出現(xiàn)功能性腎衰竭。

特征：自發(fā)性少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎無(wú)重要器質(zhì)性改變，稱(chēng)為功能性腎衰竭。（6）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

1）低鈉血癥：攝入不足，長(zhǎng)期利尿，大量放腹水，抗利尿激素增高。

2）低鉀低氯血癥與堿中毒：

-攝入不足

-嘔吐、腹瀉

-長(zhǎng)期利尿、高滲葡萄糖

-醛固醇繼發(fā)增多4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（1）血常規(guī)

代償期正常。失代償期：貧血，脾亢時(shí):白細(xì)胞下降血小板下降。

（2）尿常規(guī)

代償期正常。失代償期：尿膽紅素（＋）尿膽原↑，有時(shí)可見(jiàn)到蛋白、管型、RBC。（3）肝功能檢查

代償期：正?；蜉p度異常

失代償期：轉(zhuǎn)氨酶常有輕、中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

（4）影像學(xué)檢查

1）食道鋇透

食道靜脈曲張一一蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損

胃底靜脈曲張一一菊花樣充盈缺損

2）CT或MRI

早期肝大;晚期左、右葉比例失調(diào)，右葉萎縮，左葉增大，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水

3）超聲：門(mén)V>13mm脾V>8mm

（5）內(nèi)鏡檢查1）靜脈曲張程度2）門(mén)脈高壓性胃病治療要點(diǎn)無(wú)特效治療，采用綜合治療措施。

關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因加強(qiáng)一般治療，使病情緩解，延長(zhǎng)代償期；對(duì)失代償期主要是對(duì)癥治療，改善肝功能，處理并發(fā)癥。

1、腹水的治療

（1）限制水、鈉的攝入

約15%患者通過(guò)鈉、水?dāng)z入的限制，可產(chǎn)生自發(fā)性利尿，使腹水減退。腹水消退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。

限鈉：給無(wú)鹽或低鹽飲食，每日攝入鈉鹽500-800mg(氯化鈉1.2-2.0g)

限水：1000ml/天、如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以?xún)?nèi)。（2）增加水、鈉排出利尿劑：主要為螺內(nèi)酯(安體舒通)和呋塞米(速尿)，聯(lián)合應(yīng)用以加強(qiáng)療效減少副作用；導(dǎo)瀉：口服甘露醇導(dǎo)瀉；腹腔穿刺放腹水：腹水壓迫癥狀明顯時(shí)，可穿刺放腹水減輕壓迫癥狀；

（3）提高血漿膠體滲透壓：?jiǎn)渭兎鸥顾荒芘R時(shí)改善癥狀，2-3天后既恢復(fù)原狀。應(yīng)同時(shí)輸注白蛋白、血漿或新鮮血液有利于促進(jìn)腹水消退；（4）腹水濃縮回輸治療難治性腹水

方法：放腹水(5000ml-10000ml)

濃縮處理(500ml)回輸

并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂。

（6）腹腔-頸靜脈引流：是將腹腔積液引入上腔靜脈。并發(fā)癥：腹水漏、肺水腫、低鉀血癥、DIC、感染等。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)TIPS。2、手術(shù)治療：⑴通過(guò)各種分流、斷流和脾切除術(shù)等，降低門(mén)靜脈壓力、消除脾功能亢進(jìn)。⑵肝移植?！咀o(hù)理】（一）護(hù)理評(píng)估詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重疊感染。有無(wú)輸血史。是否長(zhǎng)期大量飲酒、長(zhǎng)期反復(fù)接觸化學(xué)毒物，或長(zhǎng)期服用對(duì)肝臟有損害的藥物。有無(wú)慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等循環(huán)障礙性疾病。有無(wú)持續(xù)肝內(nèi)膽汁瘀積或肝外膽管阻塞、慢性炎癥性腸病、免疫紊亂、長(zhǎng)期或反復(fù)感染血吸蟲(chóng)等病史。身體狀況1、意識(shí)狀態(tài)（性格和行為異常）2、營(yíng)養(yǎng)狀況

3、皮膚和粘膜4、呼吸狀況5、腹部體征，尿量及顏色（二）護(hù)理診斷1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）2、體液過(guò)多（與肝功能減退·門(mén)靜脈高壓引起鈉水潴留有關(guān)）3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4、潛在并發(fā)癥（上消化道出血，肝性腦?。?·有感染的危險(xiǎn)（三）護(hù)理目標(biāo)能說(shuō)出營(yíng)養(yǎng)不良原因，遵循飲食計(jì)劃，營(yíng)養(yǎng)改善。腹水和水腫減輕。能遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力和生活自理能力增強(qiáng)。無(wú)皮膚破損或感染。不發(fā)生并發(fā)癥（四）護(hù)理措施1．休息與活動(dòng)

休息可以減少能量的消耗，減輕肝臟代謝的負(fù)擔(dān)，增加肝臟的血流量，有助于肝細(xì)胞修復(fù)，改善腹水和水腫。但臥床過(guò)久易引起消化不良和情緒不佳，故應(yīng)視病情安排適量的活動(dòng)。

代償期病人宜適當(dāng)減少活動(dòng)量，可參加輕體力工作。

失代償期病人應(yīng)以臥床休息為主，可適當(dāng)活動(dòng)，活動(dòng)量以不感到疲勞、不加重癥狀為度。2、飲食護(hù)理

給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素及易消化飲食，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，戒煙忌酒，避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)，粗纖維多和較硬的食物。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、清蛋白或新鮮血等。

限制水鈉的攝入：腹水者，氯化鈉每日限定1.2～2.0g，限水每日1000ml左右。3、病情觀察①準(zhǔn)確記錄24h液體出入量，定期測(cè)量腹圍和體重，以觀察腹水消長(zhǎng)情況。②密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。③注意有無(wú)嘔血和黑糞，有無(wú)精神異常，有無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱及短期內(nèi)腹水迅速增加，有無(wú)少尿、無(wú)尿及惡心等表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征。若出現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。

4、用藥護(hù)理主要使用螺內(nèi)酯和呋塞米。使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，利尿速度不宜過(guò)快，以每日體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜。5、對(duì)癥護(hù)理（1）食道、胃底靜脈曲張的護(hù)理：嚴(yán)格避免粗糙食物，藥片碾碎服。（2）腹水護(hù)理：體位大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸困難和心悸；同時(shí)應(yīng)避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等；限制水、鈉攝入

遵醫(yī)囑給予低鹽或無(wú)鹽飲食，鈉限制在每天500～800mg（氯化鈉1.2～2.0g/d）；進(jìn)水量限制在每天1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在每天500ml以?xún)?nèi)。向病人介紹各種食物的成分，盡量少食高鈉食物。限鈉飲食常使病人感到食物淡而無(wú)味，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善口味，以增進(jìn)食欲。腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。遵醫(yī)囑使用利尿劑：配合放腹水：（3）皮膚護(hù)理：黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)，協(xié)助病人溫水擦浴，不用刺激性強(qiáng)的沐浴液和皂類(lèi)。外用爐甘石洗劑止癢，囑病人不搔抓皮膚，以免引起皮膚破損、出血和感染。6、心理護(hù)理加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)說(shuō)出內(nèi)心的感受和憂(yōu)慮，與病人一起討論可能面對(duì)的問(wèn)題，在精神上給予病人真誠(chéng)的安慰和支持。介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，以增加治療信心。指導(dǎo)病人家屬在情感上關(guān)心和支