乳腺癌社區(qū)講課課件

乳腺癌早期診治

(breastcancer)

電話：37歲42歲前言乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤全世界每年有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，50萬死于乳腺癌。北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美我國上海發(fā)病率最高，城市高于農(nóng)村乳腺癌高危人群1、有乳腺癌家族史，母親，姨娘，姐妹。2、第一次妊娠年齡大，及未生育過，未哺乳。3、過量吃動物脂肪。4、絕經(jīng)后體重超重者。5、曾患過導(dǎo)管上皮不典型增生、乳頭狀瘤。6、長期服用雌激素。7、一側(cè)乳腺癌患者，對側(cè)生癌的機會也比正常人高5～7倍。8、月經(jīng)初潮過早（小于13歲），絕經(jīng)過晚（大于55歲）。我國乳腺癌的現(xiàn)狀五個最：我國乳腺癌的

現(xiàn)狀五個最1、發(fā)病率增長最快：每年以3-4%的速度增長；我國乳腺癌的

現(xiàn)狀五個最3、治療水平最低：I期乳腺癌不超過20%，美國達80%；我國乳腺癌的

現(xiàn)狀五個最4、對普查的認(rèn)識最差：大部分為有癥狀后才去醫(yī)院求治；我國乳腺癌的

現(xiàn)狀五個最5、醫(yī)藥費用占比例最高：微小乳腺癌平均2萬元/人，中晚期乳腺癌平均20萬元/人。早期乳腺癌

1．非浸潤性癌包括導(dǎo)管內(nèi)癌及小葉原位癌。

2．早期浸潤性癌包括導(dǎo)管癌早期浸潤及小葉癌早期浸潤。

3．原發(fā)癌直徑≤0．5cm。病理證實腋淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的浸潤性癌。乳腺癌的病理分型目前多采用的病理分型1、非浸潤性癌也叫原位癌(導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌）。指癌細胞局限在基底膜以上。轉(zhuǎn)移很少，預(yù)后很好。2、早期浸潤性癌早期浸潤性導(dǎo)管癌、早期浸潤性原位癌。癌細胞侵及基底膜向間質(zhì)浸潤，仍是早期乳腺癌的病理分型3、浸潤性特殊癌包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細胞浸潤）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預(yù)后較好5、其他罕見型

纖維腺瘤癌變、富脂質(zhì)癌、乳頭樣瘤癌變病理和預(yù)后的關(guān)系高分化----惡性度低----預(yù)后好中分化--中度惡性--預(yù)后相對較好低分化----惡性度高----預(yù)后最差轉(zhuǎn)移途徑1、直接浸潤：可浸潤皮膚、胸大肌。胸筋膜等組織2、淋巴轉(zhuǎn)移途徑：乳頭、乳暈、乳房外側(cè)約60%-70%向同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移。乳腺內(nèi)側(cè)病灶約有30%左右發(fā)生內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、血運途徑轉(zhuǎn)移：可經(jīng)淋巴途徑進入血液循環(huán)，最常見的轉(zhuǎn)移部位在肺、骨、肝臨床表現(xiàn)

1、腫塊

首發(fā)癥狀多為無意發(fā)現(xiàn)的無痛性腫塊常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈和內(nèi)上象限。多單發(fā)、硬、不光滑、活動欠佳、分界不清。2、乳房外型改變①酒窩征：腫瘤侵及COOPER韌帶，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。

②乳頭偏移或回縮：腫瘤侵及入乳管收縮所致。

③桔皮癥:腫瘤細胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點狀凹陷，形似桔皮樣.

④局部突起。乳腺外形的改變1&24轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移多為同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少有對轉(zhuǎn)移側(cè)。早期淋巴結(jié)先是散在、活動好，以后數(shù)目增多、融合；甚至可和皮膚及深部組織粘聯(lián)。晚期可出現(xiàn)上肢淋巴水腫、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。遠處常見肺、骨、肝轉(zhuǎn)移。乳腺癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移學(xué)會自查乳房

一看，即每次洗澡后或臨睡前，對著鏡子高舉雙手看兩側(cè)乳房是否對稱，有無局部皮膚或乳頭形狀的改變。例如，局部皮膚隆起、變硬或者出現(xiàn)像橘子皮樣變化；乳頭內(nèi)陷或上抬；乳頭溢出血性分泌物等，均為不正常表現(xiàn)。學(xué)會自查乳房

二摸，即在每次月經(jīng)干凈后5至12天，仰臥于床上仔細的觸摸兩側(cè)乳房。方法為四指并攏用手掌面平揉乳房，不要掐捏。用左手檢查右側(cè)乳房，用右手檢查左側(cè)乳房。檢查乳房是否有異常突起變硬的腫塊；是否有明顯觸痛的腫塊。對于乳房偏大或者乳腺增生的人，就好比用手觸摸在一堆黃豆上,如果黃豆里隱藏了棗或者核桃，所觸摸到的感覺即為腫塊。值得注意的是，一般兩側(cè)乳房的外上象限增生稍重，應(yīng)作為檢查重點。學(xué)會自查乳房

三對比，做自我檢查時；一要雙側(cè)對比，看是否有不對稱的情況。二要前、后對比，看乳房比以前有無異常增大、隆起現(xiàn)象。三要月經(jīng)前后對比，看增生隆起的部位，月經(jīng)后是否比月經(jīng)前好轉(zhuǎn)。如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時到醫(yī)院?？崎T診檢查治療。鑒別診斷

早期或臨床表現(xiàn)不典型的病例應(yīng)和以下病與以鑒別

1、乳腺囊性增生病好發(fā)于35-45歲左右的中年婦女，病變雙側(cè)，病程長，多表現(xiàn)為經(jīng)前期疼痛，經(jīng)后消失或減輕。雙乳可觸及腫塊或結(jié)節(jié)，多在外上象限。腫塊邊界不清，成片狀增厚，有觸及表面顆粒感?？捎袎和匆父C淋巴結(jié)不腫大。少數(shù)病人可有漿液性或血性溢液。2、乳腺纖維腺瘤

多見于20-25歲的青年女性，與雌激素刺激有關(guān)。腫快多位于乳腺外上象限，多單發(fā)。呈圓形或橢圓形，表面光整、活動極好、邊界清晰。易于診斷。3、乳管內(nèi)乳頭狀瘤

多發(fā)于40——50歲的婦女。多發(fā)于大導(dǎo)管近乳頭膨大的部分。瘤體小，易出血。唯一的癥狀是乳頭可有溢出性血性液體。體檢有時在乳暈區(qū)可觸及腫快。質(zhì)地軟，可推動。壓迫腫快時候可有乳頭溢液。X-線乳腺管造影、溢液細胞學(xué)檢查有利于診斷。漿細胞性乳腺炎

乳腺組織的無菌性炎癥，以漿細胞浸潤為主。

60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫快大時可成桔皮樣觀。

40%呈慢性炎癥改變，表現(xiàn)為乳暈旁腫快，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。急性期抗炎有效，但腫快可仍有，須手術(shù)治療。乳腺結(jié)核

1好發(fā)中、青年女性。

2病程長，發(fā)展慢。

3可表現(xiàn)為腫快，質(zhì)地韌，邊界不清，活動一般?？商弁?。

4可有結(jié)核中毒癥狀，抗結(jié)核有效。乳房肉瘤（Breastsarcoma）較少見。常見50歲以上，表現(xiàn)為乳房腫塊，體積可較大但界限較清楚，皮膚表面可有擴張的靜脈,血行轉(zhuǎn)移為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。治療：單純?nèi)榉壳谐?。TNM分期(1988年修訂）T

指原發(fā)灶

T0：原發(fā)灶為查出

Tis:原位癌

T1:癌瘤長徑≦2cmT2:癌瘤長徑>2,≦5cmT3:癌瘤長徑>5cmT4:癌瘤大小不計,但浸及皮膚或胸壁,炎性乳癌也在列N

區(qū)域淋巴結(jié)

N0:同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無腫大

N1:同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié),但可推動

N2:同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合,或與周圍組織粘連

N3:有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M

遠處轉(zhuǎn)移

M0:無遠處轉(zhuǎn)移

M1:有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移分期

0期:TisN0M0Ⅰ期:T1N0MOⅡ期:T0~1N1M0,T2N0~1MO,T3N0M0Ⅲ期:T0~2N2MO,T3N1~2MOT4任何NM0,任何TN3MOⅣ期:包括M1下的任何TN治療原則盡早實施手術(shù)，輔以化療、放療、中草藥治療、激素治療、免疫等措施的綜合治療。手術(shù)-首選化學(xué)藥物治療(chemotherapy)內(nèi)分泌治療(endocrinotherapy)放射治療(radiotherapy)中草藥治療中草藥治療復(fù)方天花丸(天化殪癌細胞更新劑）作用；1、用于防癌和癌前期病變的治療。2、用于放、化療的配合治療，減輕放、化療的副作用。3、促進正常細胞再生，延長晚期癌癥病人生命。乳腺癌的手術(shù)治療乳腺癌根治術(shù)(Halsted)乳腺癌的擴大根治術(shù)(Margottini)乳腺癌的改良根治術(shù)(Fisher)單純?nèi)榉壳谐g(shù)乳房部分切除術(shù)保乳手術(shù)歷史的演變最早對乳腺癌成功治療的文字記載出現(xiàn)在公元前五百多年，方法不明18世紀(jì)以前對外科手段是否能夠治療乳腺癌有爭論16世紀(jì)出現(xiàn)血管結(jié)扎方法代替中世紀(jì)的烙術(shù)18世紀(jì)認(rèn)識到乳腺癌可以通過淋巴管擴散到淋巴結(jié)19世紀(jì)中葉病理學(xué)的發(fā)展認(rèn)識到“單純切除腫瘤是不夠的”為了徹底清除淋巴結(jié)提出了切除胸肌的觀點19世紀(jì)末正式奠定乳腺癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)模式20世紀(jì)初期出現(xiàn)了增加清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)的擴大根治術(shù)50年代由于對乳腺癌認(rèn)識的改變出現(xiàn)了改良根治術(shù)70年代后放療和化療的長足進步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手術(shù)進入臨床90年代又引進前哨淋巴結(jié)活檢概念現(xiàn)代乳腺癌治療觀念乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病受體內(nèi)多種因素的影響其治療應(yīng)包括全身和局部兩部分局部治療的過分?jǐn)U大并不能進一步改善治療效果手術(shù)策略原位癌：局部切除或定位活檢早期：保乳手術(shù)進展期：根治性手術(shù)或新輔助化療腫瘤明顯縮小后保乳晚期：保守性治療1、手術(shù)治療

①經(jīng)典根治術(shù)（Radicalmastectomy)：整塊切除患側(cè)乳腺組織連同癌腫周圍5cm寬的皮膚、乳腺周圍組織、胸大小肌以及腋窩、鎖骨下所有脂肪及淋巴結(jié)等軟組織適應(yīng)證：進展期包括大部分Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌禁忌證：有遠處轉(zhuǎn)移有重大疾病不能耐受手術(shù)一般情況太差②擴大根治術(shù)

(Extensiveradicalmastectomy)

在經(jīng)典根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時切除2、3、4肋軟骨和相應(yīng)的肋間肌，包括胸廓內(nèi)動靜脈以及周圍的淋巴結(jié)。適用于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，尤其是乳腺內(nèi)側(cè)癌腫由于創(chuàng)傷太大目前很少采用③改良根治術(shù)

(modifiedradicalmastectomy)

單純?nèi)橄偾谐?，同時作淋巴結(jié)清除，術(shù)中保留胸肌。適用于腋窩無或少有可推動淋巴結(jié)者。適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，目前常用乳腺癌改良根治術(shù)后5月乳腺癌改良根治術(shù)后3月④、全乳腺切除術(shù)

(totalmastectomy)

僅作全乳切除。適用于高齡、姑息性治療的病人。容易復(fù)發(fā)。⑤保留乳房的乳腺癌切除術(shù)（Lumpectomyandaxillarydissection)

做象限切除或局部擴大切除加腋窩清掃術(shù)。術(shù)后必須輔助放、化療。乳腺區(qū)域切除

＋

腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)適應(yīng)證：早期乳腺癌部分Ⅱa期病例新輔助化療后腫塊小于2cm者禁忌證：多發(fā)性病灶中央?yún)^(qū)病灶乳房體積過小前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一淋巴結(jié)首先是用在黑色素瘤的治療上目的是為了達到“藝術(shù)級”治療的效果方法是用同位素或染料作示蹤劑保乳手術(shù)保乳治療正越來越廣泛地被人們所接受歐美國家半數(shù)乳腺癌病例接受保乳治療放療水平的大幅度提高是其堅強后盾保乳手術(shù)已日趨成熟70年代至80年代初是過熱80年代后期經(jīng)歷了反思和低落90年代逐步成熟應(yīng)該成為早期乳腺癌的首選治療方法保留皮膚乳腺切除術(shù)乳房切除后一期再造術(shù)后并發(fā)癥和防治皮瓣下積血或積液引流管放置不當(dāng)引流管護理不當(dāng)過早地大范圍活動患側(cè)肩關(guān)節(jié)過早拔除引流管術(shù)后并發(fā)癥和防治皮瓣壞死發(fā)生率為10％～20％皮瓣分離過薄或厚薄不勻電刀使用不當(dāng)縫合時張力過大引流放置不妥皮瓣壞死界限清楚后應(yīng)及時予以切除上肢淋巴水腫輕度水腫可不予以處理治療方法有非手術(shù)和手術(shù)治療手術(shù)原則：

1無一種手術(shù)適合各種乳腺癌

2生存率第一，其次是外觀和功能

3手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病理分型、疾病分期、輔助治療條件而定2化療(chemotherapy)是重要的全身性治療?？筛鶕?jù)病情實施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療。可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率40%。浸潤性乳腺癌應(yīng)用化療，可提高生存率。多采用聯(lián)合化療6周期。（CMF或CAF等3放療（Radiotherapy)常用深部X線和 60Co為局部治療。術(shù)前放療：部分病人使用可提高手術(shù)切除率。術(shù)后放療：提高生存率，療效肯定。姑息性治療：適用于晚期病人。