乳腺癌社區(qū)講課課件

乳腺癌早期診治

(breastcancer)

電話：37歲42歲前言乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤全世界每年有120萬(wàn)婦女發(fā)生乳腺癌，50萬(wàn)死于乳腺癌。北美、北歐高發(fā)，4倍于亞、非、拉美我國(guó)上海發(fā)病率最高，城市高于農(nóng)村乳腺癌高危人群1、有乳腺癌家族史，母親，姨娘，姐妹。2、第一次妊娠年齡大，及未生育過(guò)，未哺乳。3、過(guò)量吃動(dòng)物脂肪。4、絕經(jīng)后體重超重者。5、曾患過(guò)導(dǎo)管上皮不典型增生、乳頭狀瘤。6、長(zhǎng)期服用雌激素。7、一側(cè)乳腺癌患者，對(duì)側(cè)生癌的機(jī)會(huì)也比正常人高5～7倍。8、月經(jīng)初潮過(guò)早（小于13歲），絕經(jīng)過(guò)晚（大于55歲）。我國(guó)乳腺癌的現(xiàn)狀五個(gè)最：我國(guó)乳腺癌的

現(xiàn)狀五個(gè)最1、發(fā)病率增長(zhǎng)最快：每年以3-4%的速度增長(zhǎng)；我國(guó)乳腺癌的

現(xiàn)狀五個(gè)最3、治療水平最低：I期乳腺癌不超過(guò)20%，美國(guó)達(dá)80%；我國(guó)乳腺癌的

現(xiàn)狀五個(gè)最4、對(duì)普查的認(rèn)識(shí)最差：大部分為有癥狀后才去醫(yī)院求治；我國(guó)乳腺癌的

現(xiàn)狀五個(gè)最5、醫(yī)藥費(fèi)用占比例最高：微小乳腺癌平均2萬(wàn)元/人，中晚期乳腺癌平均20萬(wàn)元/人。早期乳腺癌

1．非浸潤(rùn)性癌包括導(dǎo)管內(nèi)癌及小葉原位癌。

2．早期浸潤(rùn)性癌包括導(dǎo)管癌早期浸潤(rùn)及小葉癌早期浸潤(rùn)。

3．原發(fā)癌直徑≤0．5cm。病理證實(shí)腋淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移的浸潤(rùn)性癌。乳腺癌的病理分型目前多采用的病理分型1、非浸潤(rùn)性癌也叫原位癌(導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌）。指癌細(xì)胞局限在基底膜以上。轉(zhuǎn)移很少，預(yù)后很好。2、早期浸潤(rùn)性癌早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、早期浸潤(rùn)性原位癌。癌細(xì)胞侵及基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)，仍是早期乳腺癌的病理分型3、浸潤(rùn)性特殊癌包括乳頭樣癌、髓樣癌（有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)）、小管癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌、大汗腺樣癌、鱗狀細(xì)胞癌、乳頭濕疹樣癌。分化高，預(yù)后較好5、其他罕見(jiàn)型

纖維腺瘤癌變、富脂質(zhì)癌、乳頭樣瘤癌變病理和預(yù)后的關(guān)系高分化----惡性度低----預(yù)后好中分化--中度惡性--預(yù)后相對(duì)較好低分化----惡性度高----預(yù)后最差轉(zhuǎn)移途徑1、直接浸潤(rùn)：可浸潤(rùn)皮膚、胸大肌。胸筋膜等組織2、淋巴轉(zhuǎn)移途徑：乳頭、乳暈、乳房外側(cè)約60%-70%向同側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移。乳腺內(nèi)側(cè)病灶約有30%左右發(fā)生內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、血運(yùn)途徑轉(zhuǎn)移：可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入血液循環(huán)，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位在肺、骨、肝臨床表現(xiàn)

1、腫塊

首發(fā)癥狀多為無(wú)意發(fā)現(xiàn)的無(wú)痛性腫塊常位于外上象限，其次在乳頭、乳暈和內(nèi)上象限。多單發(fā)、硬、不光滑、活動(dòng)欠佳、分界不清。2、乳房外型改變①酒窩征：腫瘤侵及COOPER韌帶，使其收縮而失去彈性，牽拉皮膚所致。

②乳頭偏移或回縮：腫瘤侵及入乳管收縮所致。

③桔皮癥:腫瘤細(xì)胞堵塞皮膚和皮下淋巴管致使皮膚水腫，毛囊處出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，形似桔皮樣.

④局部突起。乳腺外形的改變1&24轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移多為同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少有對(duì)轉(zhuǎn)移側(cè)。早期淋巴結(jié)先是散在、活動(dòng)好，以后數(shù)目增多、融合；甚至可和皮膚及深部組織粘聯(lián)。晚期可出現(xiàn)上肢淋巴水腫、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。遠(yuǎn)處常見(jiàn)肺、骨、肝轉(zhuǎn)移。乳腺癌術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移學(xué)會(huì)自查乳房

一看，即每次洗澡后或臨睡前，對(duì)著鏡子高舉雙手看兩側(cè)乳房是否對(duì)稱，有無(wú)局部皮膚或乳頭形狀的改變。例如，局部皮膚隆起、變硬或者出現(xiàn)像橘子皮樣變化；乳頭內(nèi)陷或上抬；乳頭溢出血性分泌物等，均為不正常表現(xiàn)。學(xué)會(huì)自查乳房

二摸，即在每次月經(jīng)干凈后5至12天，仰臥于床上仔細(xì)的觸摸兩側(cè)乳房。方法為四指并攏用手掌面平揉乳房，不要掐捏。用左手檢查右側(cè)乳房，用右手檢查左側(cè)乳房。檢查乳房是否有異常突起變硬的腫塊；是否有明顯觸痛的腫塊。對(duì)于乳房偏大或者乳腺增生的人，就好比用手觸摸在一堆黃豆上,如果黃豆里隱藏了棗或者核桃，所觸摸到的感覺(jué)即為腫塊。值得注意的是，一般兩側(cè)乳房的外上象限增生稍重，應(yīng)作為檢查重點(diǎn)。學(xué)會(huì)自查乳房

三對(duì)比，做自我檢查時(shí)；一要雙側(cè)對(duì)比，看是否有不對(duì)稱的情況。二要前、后對(duì)比，看乳房比以前有無(wú)異常增大、隆起現(xiàn)象。三要月經(jīng)前后對(duì)比，看增生隆起的部位，月經(jīng)后是否比月經(jīng)前好轉(zhuǎn)。如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院?？崎T診檢查治療。鑒別診斷

早期或臨床表現(xiàn)不典型的病例應(yīng)和以下病與以鑒別

1、乳腺囊性增生病好發(fā)于35-45歲左右的中年婦女，病變雙側(cè)，病程長(zhǎng)，多表現(xiàn)為經(jīng)前期疼痛，經(jīng)后消失或減輕。雙乳可觸及腫塊或結(jié)節(jié)，多在外上象限。腫塊邊界不清，成片狀增厚，有觸及表面顆粒感?？捎袎和匆父C淋巴結(jié)不腫大。少數(shù)病人可有漿液性或血性溢液。2、乳腺纖維腺瘤

多見(jiàn)于20-25歲的青年女性，與雌激素刺激有關(guān)。腫快多位于乳腺外上象限，多單發(fā)。呈圓形或橢圓形，表面光整、活動(dòng)極好、邊界清晰。易于診斷。3、乳管內(nèi)乳頭狀瘤

多發(fā)于40——50歲的婦女。多發(fā)于大導(dǎo)管近乳頭膨大的部分。瘤體小，易出血。唯一的癥狀是乳頭可有溢出性血性液體。體檢有時(shí)在乳暈區(qū)可觸及腫快。質(zhì)地軟，可推動(dòng)。壓迫腫快時(shí)候可有乳頭溢液。X-線乳腺管造影、溢液細(xì)胞學(xué)檢查有利于診斷。漿細(xì)胞性乳腺炎

乳腺組織的無(wú)菌性炎癥，以漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主。

60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫快大時(shí)可成桔皮樣觀。

40%呈慢性炎癥改變，表現(xiàn)為乳暈旁腫快，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。急性期抗炎有效，但腫快可仍有，須手術(shù)治療。乳腺結(jié)核

1好發(fā)中、青年女性。

2病程長(zhǎng)，發(fā)展慢。

3可表現(xiàn)為腫快，質(zhì)地韌，邊界不清，活動(dòng)一般?？商弁?。

4可有結(jié)核中毒癥狀，抗結(jié)核有效。乳房肉瘤（Breastsarcoma）較少見(jiàn)。常見(jiàn)50歲以上，表現(xiàn)為乳房腫塊，體積可較大但界限較清楚，皮膚表面可有擴(kuò)張的靜脈,血行轉(zhuǎn)移為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。治療：?jiǎn)渭內(nèi)榉壳谐?。TNM分期(1988年修訂）T

指原發(fā)灶

T0：原發(fā)灶為查出

Tis:原位癌

T1:癌瘤長(zhǎng)徑≦2cmT2:癌瘤長(zhǎng)徑>2,≦5cmT3:癌瘤長(zhǎng)徑>5cmT4:癌瘤大小不計(jì),但浸及皮膚或胸壁,炎性乳癌也在列N

區(qū)域淋巴結(jié)

N0:同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無(wú)腫大

N1:同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié),但可推動(dòng)

N2:同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合,或與周圍組織粘連

N3:有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0:無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1:有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期

0期:TisN0M0Ⅰ期:T1N0MOⅡ期:T0~1N1M0,T2N0~1MO,T3N0M0Ⅲ期:T0~2N2MO,T3N1~2MOT4任何NM0,任何TN3MOⅣ期:包括M1下的任何TN治療原則盡早實(shí)施手術(shù)，輔以化療、放療、中草藥治療、激素治療、免疫等措施的綜合治療。手術(shù)-首選化學(xué)藥物治療(chemotherapy)內(nèi)分泌治療(endocrinotherapy)放射治療(radiotherapy)中草藥治療中草藥治療復(fù)方天花丸(天化殪癌細(xì)胞更新劑）作用；1、用于防癌和癌前期病變的治療。2、用于放、化療的配合治療，減輕放、化療的副作用。3、促進(jìn)正常細(xì)胞再生，延長(zhǎng)晚期癌癥病人生命。乳腺癌的手術(shù)治療乳腺癌根治術(shù)(Halsted)乳腺癌的擴(kuò)大根治術(shù)(Margottini)乳腺癌的改良根治術(shù)(Fisher)單純?nèi)榉壳谐g(shù)乳房部分切除術(shù)保乳手術(shù)歷史的演變最早對(duì)乳腺癌成功治療的文字記載出現(xiàn)在公元前五百多年，方法不明18世紀(jì)以前對(duì)外科手段是否能夠治療乳腺癌有爭(zhēng)論16世紀(jì)出現(xiàn)血管結(jié)扎方法代替中世紀(jì)的烙術(shù)18世紀(jì)認(rèn)識(shí)到乳腺癌可以通過(guò)淋巴管擴(kuò)散到淋巴結(jié)19世紀(jì)中葉病理學(xué)的發(fā)展認(rèn)識(shí)到“單純切除腫瘤是不夠的”為了徹底清除淋巴結(jié)提出了切除胸肌的觀點(diǎn)19世紀(jì)末正式奠定乳腺癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)模式20世紀(jì)初期出現(xiàn)了增加清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)的擴(kuò)大根治術(shù)50年代由于對(duì)乳腺癌認(rèn)識(shí)的改變出現(xiàn)了改良根治術(shù)70年代后放療和化療的長(zhǎng)足進(jìn)步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手術(shù)進(jìn)入臨床90年代又引進(jìn)前哨淋巴結(jié)活檢概念現(xiàn)代乳腺癌治療觀念乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病受體內(nèi)多種因素的影響其治療應(yīng)包括全身和局部?jī)刹糠志植恐委煹倪^(guò)分?jǐn)U大并不能進(jìn)一步改善治療效果手術(shù)策略原位癌：局部切除或定位活檢早期：保乳手術(shù)進(jìn)展期：根治性手術(shù)或新輔助化療腫瘤明顯縮小后保乳晚期：保守性治療1、手術(shù)治療

①經(jīng)典根治術(shù)（Radicalmastectomy)：整塊切除患側(cè)乳腺組織連同癌腫周圍5cm寬的皮膚、乳腺周圍組織、胸大小肌以及腋窩、鎖骨下所有脂肪及淋巴結(jié)等軟組織適應(yīng)證：進(jìn)展期包括大部分Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌禁忌證：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有重大疾病不能耐受手術(shù)一般情況太差②擴(kuò)大根治術(shù)

(Extensiveradicalmastectomy)

在經(jīng)典根治術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)切除2、3、4肋軟骨和相應(yīng)的肋間肌，包括胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈以及周圍的淋巴結(jié)。適用于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，尤其是乳腺內(nèi)側(cè)癌腫由于創(chuàng)傷太大目前很少采用③改良根治術(shù)

(modifiedradicalmastectomy)

單純?nèi)橄偾谐?，同時(shí)作淋巴結(jié)清除，術(shù)中保留胸肌。適用于腋窩無(wú)或少有可推動(dòng)淋巴結(jié)者。適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，目前常用乳腺癌改良根治術(shù)后5月乳腺癌改良根治術(shù)后3月④、全乳腺切除術(shù)

(totalmastectomy)

僅作全乳切除。適用于高齡、姑息性治療的病人。容易復(fù)發(fā)。⑤保留乳房的乳腺癌切除術(shù)（Lumpectomyandaxillarydissection)

做象限切除或局部擴(kuò)大切除加腋窩清掃術(shù)。術(shù)后必須輔助放、化療。乳腺區(qū)域切除

＋

腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)適應(yīng)證：早期乳腺癌部分Ⅱa期病例新輔助化療后腫塊小于2cm者禁忌證：多發(fā)性病灶中央?yún)^(qū)病灶乳房體積過(guò)小前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一淋巴結(jié)首先是用在黑色素瘤的治療上目的是為了達(dá)到“藝術(shù)級(jí)”治療的效果方法是用同位素或染料作示蹤劑保乳手術(shù)保乳治療正越來(lái)越廣泛地被人們所接受歐美國(guó)家半數(shù)乳腺癌病例接受保乳治療放療水平的大幅度提高是其堅(jiān)強(qiáng)后盾保乳手術(shù)已日趨成熟70年代至80年代初是過(guò)熱80年代后期經(jīng)歷了反思和低落90年代逐步成熟應(yīng)該成為早期乳腺癌的首選治療方法保留皮膚乳腺切除術(shù)乳房切除后一期再造術(shù)后并發(fā)癥和防治皮瓣下積血或積液引流管放置不當(dāng)引流管護(hù)理不當(dāng)過(guò)早地大范圍活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)過(guò)早拔除引流管術(shù)后并發(fā)癥和防治皮瓣壞死發(fā)生率為10％～20％皮瓣分離過(guò)薄或厚薄不勻電刀使用不當(dāng)縫合時(shí)張力過(guò)大引流放置不妥皮瓣壞死界限清楚后應(yīng)及時(shí)予以切除上肢淋巴水腫輕度水腫可不予以處理治療方法有非手術(shù)和手術(shù)治療手術(shù)原則：

1無(wú)一種手術(shù)適合各種乳腺癌

2生存率第一，其次是外觀和功能

3手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病理分型、疾病分期、輔助治療條件而定2化療(chemotherapy)是重要的全身性治療?？筛鶕?jù)病情實(shí)施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后化療?？山档托g(shù)后復(fù)發(fā)率40%。浸潤(rùn)性乳腺癌應(yīng)用化療，可提高生存率。多采用聯(lián)合化療6周期。（CMF或CAF等3放療（Radiotherapy)常用深部X線和 60Co為局部治療。術(shù)前放療：部分病人使用可提高手術(shù)切除率。術(shù)后放療：提高生存率，療效肯定。姑息性治療：適用于晚期病人。