醫(yī)學(xué)-燒傷后多器官功能不全綜合征課件

燒傷后多器官功能不全綜合征

一、概念

1969Skilman器官功能衰竭1971Tilney序慣性系統(tǒng)衰竭1975Baue命名MSOF1993

ACCP和SCCM更名為MODS

(MultipleOrganDysfunctionSyndrome)MODS的定義

急性疾病或損害后出現(xiàn)兩個以上器官功能障礙，機體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定必須依賴臨床的干預(yù)才能維持穩(wěn)定的綜合征。二、病因：

燒傷創(chuàng)面膿毒癥休克和再灌注損傷腸道粘膜屏障損害大手術(shù)三、發(fā)病機理

內(nèi)毒素假說缺血再灌注損傷假說高代謝假說炎癥失控學(xué)說發(fā)病機理

刺激物---效應(yīng)細(xì)胞---介質(zhì)----靶細(xì)胞---效應(yīng)毒素巨噬細(xì)胞OFR缺氧中性粒細(xì)胞脂質(zhì)介質(zhì)C3a內(nèi)皮細(xì)胞炎癥介質(zhì)C5a (TNF,ILs)

CompensatoryAnti-inflammatoryReponseSyndrone,CARS代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征Bone(1996)IL-4,IL-10,IL-13SIRSCARS炎癥反應(yīng)的效應(yīng)低血壓和氧利用障礙心肌抑制內(nèi)皮細(xì)胞炎癥和血管通透性增加血液高凝，微血栓形成超高代謝，蛋白營養(yǎng)不良

原始病因MODS發(fā)病機理二次打擊

SIRSCARS

全身炎癥反應(yīng)（感染）

Sepsis

MODS

失控炎癥反應(yīng)

MOF局部炎癥反應(yīng)首次打擊

(休克、創(chuàng)傷、燒傷）

MOF三、診斷原發(fā)病和誘因SIRS器官功能不全呼吸功能障礙ALI

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1急性起病2血氣：PaO2/FiO2<300mmHg,

無論是否使用PEEP3正位胸片見雙側(cè)肺浸潤4肺楔壓<18mmHg,無左心房壓力升高ARDS病理改變：

肺水腫氣道肺泡閉陷微血栓形成ARDS臨床表現(xiàn)：分為4期

第一期：呼吸性堿中毒期呼吸增快（>25次／min）低氧血癥（PaO2:60～70mmHg）

低碳酸血癥肺部聽診無濕羅音，X線一般未見異常。第二期：（呼吸窘迫期）呼吸窘迫，呼吸>30次／min肺部體征及X線胸片未見明顯改變PaO2在50～60mmHg，PaCO2為30mmHg。吸入氧濃度FiO2為1.0時，PaO2＜247mmHgA-aDO2與Qs／Qt增加，肺分流率達(dá)10～20％第四期：（臨終前期）

呼吸極度窘迫，不規(guī)則，紫紺加重皮膚呈斑點狀，休克，昏迷缺氧和代酸加重，乳酸升高（>5mM／L）彌散的濕羅音，心肌收縮無力肺斑塊狀陰影,pH＜7．20PaO2＜40mmHg,PaCO2>50mmHg

肺分流率超過25％腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)：血尿素氮＞14.3mmol/L(40mg/dl)肌酐＞353.6μmol/L(4mg/dl)尿比重低＜1.010，尿pH上升，尿量<500ml/d，但非少尿量可大于l000m1／d

肝功能衰竭

診斷標(biāo)準(zhǔn)：血膽紅素＞34.2μmol/L(2mg/dl)，ALT(SGP)或AST(SGOT)為正常2倍，白蛋白≤25g／L。心血管功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：血壓下降平均動脈壓＜6.6kPa(50mmHg)需用血管活性藥維持（48小時）心搏量減少心臟指數(shù)(CL)＜2.5min.m2，其它臟器功能不全腦:意識障礙血液:血小板<5萬／mm3,DIC抗炎癥反應(yīng)治療抗TNF抗體、可溶性TNF受體、TNF受體Fc段嵌合蛋白可溶性IL-1受體拮抗劑(IL-1Rs）可溶性IL-1受體(IL-1sR)拮抗OFR,NO,PAFARDS治療1．呼吸支持，改善肺換氣功能：

盡早機械通氣，必須采用PEEP

吸純氧不能糾正低氧血癥機械通氣肺保護性通氣策略潮氣量：<6ml/kg

吸氣平臺壓力<30cmH2O允許高碳酸血癥（<70mmHg)PEEP10~15cmH2OARDS治療2.肺水腫治療：出入量輕度負(fù)平衡（-500～1000ml）

輸入白蛋白，使用利尿劑ARDS治療3．解除支氣管痙攣：解痙4．改善心功能：強心利尿5．減低肺動脈壓：靜脈注射硝普納吸入一氧化氮（NO，40～80ppm）ARDS治療6．糖皮質(zhì)激素：早用、足量、短程7．增加肺表面活性物質(zhì)活性：沐舒坦，增加II細(xì)胞功能8.俯臥位通氣沐舒坦的作用溶解粘液刺激肺泡II型上皮細(xì)胞合成、分泌內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)抑制炎癥介質(zhì)、抗氧化松馳氣管平滑肌沐舒坦的用法靜脈：1~30mg/kg/天,分2~4次口服：超聲霧化吸入：15mg，3次／天ARDS呼吸治療方案肺保護性通氣俯臥位通氣脫水治療吸入NO抗感染和內(nèi)毒素治療LPS的損傷機理

LPS反應(yīng)細(xì)胞

細(xì)胞介質(zhì)機體效應(yīng)內(nèi)毒素結(jié)構(gòu)

O特異鏈（易變）

核心多糖類脂A內(nèi)毒素受體CD14Toll樣受體(TLRs)清道夫受體CD11/CD18CD14mCD14（膜表面CD14，受體）sCD14（可溶性CD14）LPS信號傳導(dǎo)

LBP

+

信號傳遞(NF-kB)LPS

基因轉(zhuǎn)錄

細(xì)胞因子(TNF,IL-1,IL-6)

CD14TLRsSRCD11/CD18LPS治療措施一、降低LPS水平二、阻斷CD14受體三、拮抗細(xì)胞因子一、阻斷或減少LPS產(chǎn)生抗LPS抗體細(xì)胞內(nèi)天然抗菌蛋白血循環(huán)內(nèi)蛋白抗生素選擇1.抗LPS抗體治療抗類脂A單抗(HA-1A、E5)抗核心抗體(J5)2.細(xì)胞內(nèi)天然抗菌蛋白殺菌通透性蛋白(BPI)來源：人中性粒細(xì)胞結(jié)構(gòu)：類似LPS作用：中和LPS阻止TNF釋放機理：與類脂A結(jié)合3.血循環(huán)內(nèi)蛋白高密度脂蛋白(HDL)

HDL與LPS,LBP結(jié)合4.抗生素的選擇1按細(xì)菌對抗生素的敏感性2抗菌作用包括G+和G-菌3考慮LPS釋放量燒傷常見細(xì)菌G+球菌（MRSA等）G-桿菌

銅綠假單胞菌腸桿菌科（大腸桿菌，克雷白菌，枸櫞酸桿菌、沙雷氏菌、陰溝桿菌、變形桿菌）不動桿菌（鮑曼氏不動桿菌）G-桿菌的耐藥性ESBLs（β-內(nèi)酰胺酶抑制劑有效）AmpC（β-內(nèi)酰胺酶抑制劑無效）泰能對產(chǎn)酶菌均有效4.抗生素的選擇多粘菌素B泰能氨基糖苷類頭孢類多粘菌素B優(yōu)點：中和LPS

耐藥率低機理：與類脂A結(jié)合缺點：副作用較大細(xì)菌細(xì)胞PBPs－參予細(xì)菌細(xì)胞壁的合成細(xì)胞膜細(xì)胞壁細(xì)胞漿PBPPBP3PBPPBP4PBP512細(xì)菌細(xì)胞壁的合成有賴于PBP(青霉素結(jié)合蛋白)的存在5抗生素影響LPS釋放的機理抗生素PBP細(xì)菌變化泰能PBP1和2球狀第3代頭孢PBP3細(xì)絲狀氨曲南PBP3細(xì)絲狀二、阻斷LPS對Mφ刺激阻斷CD14受體抗CD14抗體IL-4,IL-10,IL-13處理阻斷TLRs受體阻斷LPS信號傳遞可減少炎癥介質(zhì)產(chǎn)生三、拮抗炎癥因子