醫(yī)學(xué)-甲狀腺功能亢進(jìn)癥課件

甲狀腺功能亢進(jìn)癥定義：是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。簡(jiǎn)稱：甲亢（hyperthyroidism）甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：是指組織暴露于過量甲狀腺激素條件下發(fā)生的一組臨床綜合征?？煞诸悶榧谞钕俟δ芸哼M(jìn)類型和非甲狀腺功能亢進(jìn)類型。

甲亢的常見病因

1.Graves病習(xí)慣稱為甲亢2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢）3.甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer病）4.橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis）5.甲狀腺癌（濾泡型腺癌）6.新生兒甲亢7.碘甲亢8.HCG相關(guān)性甲亢

9.垂體TSH瘤或增生Graves?。℅D）又稱彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥，彌漫性毒性甲狀腺腫，Basedow病。是甲亢的最常見原因，約占80%-85%。女性顯著高發(fā)（4-6：1）高發(fā)年齡20-40歲Graves病（GD）是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病。臨床特點(diǎn)：甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO)、脛前黏液性水腫。這些表現(xiàn)可先后出現(xiàn)，或單獨(dú)出現(xiàn)

發(fā)病機(jī)制

近代研究表明GD是在遺傳基礎(chǔ)上，因感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素而誘發(fā)，屬于抑制性Ｔ淋巴細(xì)胞（Ｔｓ細(xì)胞）功能缺陷所致的一種器官特異性自身免疫性疾病。機(jī)制尚未完全闡明。二、環(huán)境因素感染、應(yīng)激和性激素等的變化，均可能是本病的誘發(fā)因素，尤其是強(qiáng)烈的突發(fā)的精神刺激，?？烧T發(fā)甲亢的發(fā)病。發(fā)病機(jī)制三、自身免疫

1.

體液免疫：血中促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）是人類特有的抗體，僅可在自身免疫性甲狀腺疾病的病人中查出，它是GD的主要和直接的原因。包括TSH受體刺激性抗體（TSAb）、TSH刺激阻斷性抗體（TSBAb）和甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）。甲狀腺刺激抗體直接作用在甲狀腺細(xì)胞膜的TSH受體部位，刺激甲狀腺的生長并使其功能增強(qiáng)。發(fā)病機(jī)制TSAb是GD的直接致病原因，其證據(jù)為：1.未治療的處于甲亢期的GD，TSAb陽性率高達(dá)95%；2.TSAb陽性的GD患者停用ATD后，復(fù)發(fā)率

高；3.GD復(fù)發(fā)時(shí)TSAb活性再度升高；4.TSAb陽性的GD孕婦分娩的新生兒可發(fā)

生GD；5.GD親屬中當(dāng)發(fā)生GD時(shí)，TSAb活性明顯升高。

發(fā)病機(jī)制Ts細(xì)胞免疫監(jiān)護(hù)功能和調(diào)節(jié)功能遺傳缺陷體內(nèi)免疫穩(wěn)定受到破壞“禁忌株”細(xì)胞失控B淋巴細(xì)胞增生分泌大量甲狀腺刺激抗體精神刺激感染應(yīng)激Th細(xì)胞協(xié)助長期以來較公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制2.細(xì)胞免疫：Th1細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)。主要與GD浸潤性突眼發(fā)病有關(guān)。T細(xì)胞主要產(chǎn)生白介素-2（IL-2）、干擾素γ（IFN-γ）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）

病理甲狀腺多數(shù)甲狀腺腫大，彌漫性、對(duì)稱，或伴峽部腫大，腺泡上皮細(xì)胞增生、肥大，泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少。濾泡間的淋巴組織呈現(xiàn)不同程度增生。眼浸潤性突眼者球后組織中常有脂肪浸潤、眼肌水腫增大、纖維組織增多，粘多糖沉積與透明質(zhì)酸增多，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。眼肌纖維增粗，紋理模糊，脂肪增多，肌纖維透明變性、斷裂及破壞。其他骨骼肌、心肌可類似眼肌的表現(xiàn)，但較輕。脛前粘液性水腫。臨床表現(xiàn)一、甲狀腺激素分泌過多癥候群1.高代謝癥候群由于T3、T4分泌過多和交感神經(jīng)興奮性增高，促進(jìn)物質(zhì)代謝，氧化加速使產(chǎn)熱、散熱明顯增多?；颊叱Ｓ衅７o力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱、體重減輕。TH促進(jìn)腸道糖吸收，加速糖氧化利用和肝糖原分解，患者表現(xiàn)為空腹血糖偏低，餐后血糖增高，重者可呈糖耐量異常或糖尿病。TH促進(jìn)脂肪合成、分解和氧化，膽固醇合成、轉(zhuǎn)化及排泄均加速，常致血總膽固醇降低。蛋白質(zhì)分解增加，致負(fù)氮平衡，體重下降，尿肌酸排出增多。2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高神經(jīng)過敏、多言好動(dòng)、緊張憂慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退。有時(shí)有幻想，甚至表現(xiàn)為亞躁狂癥或精神分裂癥。偶爾表現(xiàn)為精神抑郁，神情淡漠。手、眼瞼、舌震顫，腱反射亢進(jìn)臨床表現(xiàn)心臟增大；心力衰竭；SBP升高，DBP下降，脈壓差增大，可出現(xiàn)周圍血管征。甲亢性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲亢診斷成立，具備下列條件之一*明顯心律失常*心臟擴(kuò)大*心力衰竭但需排除：高心、冠心、風(fēng)心、先心等其他類型心臟病4.消化系統(tǒng)常有食欲亢進(jìn)，多食消瘦。老年人可能出現(xiàn)食欲減退、厭食；由于腸道蠕動(dòng)加快，消化吸收不良而致排便次數(shù)增多；重者可出現(xiàn)肝大、肝功能異常、黃疸。臨床表現(xiàn)5.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)甲亢性肌病，肌無力、肌萎縮，多見于肩胛與骨盆帶肌群；甲亢性周期性癱瘓，多見于男性患者，發(fā)作時(shí)血鉀降低，尿鉀不高，可能由于鉀轉(zhuǎn)移至肝及肌細(xì)胞內(nèi)所致；重癥肌無力，可發(fā)生在甲亢前、后或同時(shí)，二者同屬自身免疫性疾?。还琴|(zhì)疏松，尿鈣、磷及羥脯氨酸增多，血鈣、磷一般正常。臨床表現(xiàn)9.皮膚、肢端表現(xiàn)----脛前粘液性水腫、指端粗厚癥約占甲亢的5%，常與浸潤性突眼同時(shí)或先后發(fā)生，有時(shí)不伴甲亢而單獨(dú)存在。多位于脛前下1/3處，也可見于其他部位。皮損大多為對(duì)稱性。早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫紅色突起不平的伴塊或結(jié)節(jié)，邊界清楚，可連片。后期皮膚如桔皮或樹皮樣，下肢粗大，如象皮腿。二、甲狀腺腫大多數(shù)為輕中度甲狀腺腫大，彌漫性兩側(cè)對(duì)稱，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，質(zhì)地軟，久病者較韌；腫大程度于甲亢程度無關(guān)。左右葉之下極可有震顫和血管雜音，本病重要體征。少數(shù)無甲狀腺腫大或?yàn)樾毓呛罂v隔內(nèi)甲狀腺腫，需要放射性核素掃描或X線檢查確定。臨床表現(xiàn)良性突眼眼征主要與交感神經(jīng)興奮和TH的腎上腺素能樣作用致眼外肌和眼上提肌張力增高有關(guān)，球后及眶內(nèi)軟組織的病理改變較輕，經(jīng)治療后可以恢復(fù)，預(yù)后較好。浸潤性突眼較少見，多見于成年患者，預(yù)后差有明顯的癥狀：眼內(nèi)異物感、眼脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視野縮小、視力下降。除良性突眼伴有的眼征外，往往伴有眼瞼腫脹肥厚、結(jié)膜充血水腫。眶內(nèi)軟組織腫脹、增生，眼球明顯突出，突眼度多在22mm以上。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重者突眼度可達(dá)30mm，眼球固定，左右突眼度不等（相差>3mm），眼瞼閉合不全，角膜外露可形成潰瘍或全眼炎，甚至失明。GD眼征的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（ATA）級(jí)別眼部表現(xiàn)0無癥狀和體征1無癥狀，存在單純性眼征2有癥狀和體征，軟組織受累3突眼（＞18mm）4眼外肌受累5角膜受累6視力喪失（視神經(jīng)受累）特殊臨床表現(xiàn)一、甲狀腺危象1.原因一般認(rèn)為其發(fā)病與以下因素有關(guān)血TH明顯升高，其中FT3、FT4升高速度比其濃度更重要；機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，機(jī)體對(duì)TH耐受性下降；腎上腺素能神經(jīng)興奮性增高。2.主要誘因應(yīng)激如感染、手術(shù)、放射性碘治療等；嚴(yán)重軀體疾病如充血性心力衰竭、低血糖癥、敗血癥、腦血管意外、急腹癥、重癥創(chuàng)傷等；口服過量TH；嚴(yán)重精神創(chuàng)傷；手術(shù)中過度擠壓甲狀腺。特殊臨床表現(xiàn)甲狀腺危象臨床表現(xiàn)早期原有的甲亢癥狀加重，繼而有高熱（39℃）以上，心率快（140-240次/分），可伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、體重銳減、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡性、嘔吐、腹瀉等，終至虛脫、休克、嗜睡、瞻望或昏迷。甲狀腺危象特殊臨床表現(xiàn)部分病人伴有心力衰竭或肺水腫，偶有黃疸。外周血WBC總數(shù)升高及中性粒細(xì)胞升高。血FT3、FT4、TT3、TT4升高，TSH顯著降低。二、淡漠型甲亢多見于老年患者。起病隱匿，高代謝癥群、眼征、甲狀腺腫均不明顯。主要表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、明顯消瘦。有時(shí)僅有腹瀉、厭食等消化系癥狀。年老者可合并心絞痛心肌梗死，易與冠心病混淆。由于長期得不到及時(shí)診治而易發(fā)生甲狀腺危象。特殊臨床表現(xiàn)三、T3型甲亢多發(fā)生于甲亢的早期或治療中、治療后復(fù)發(fā)期，以及缺碘地區(qū)的甲亢。癥狀較輕。TT3、FT3增高，TT4、FT4正常。T4型甲亢TT4、FT4增高，TT3、FT3正常或偏低。主要見于GD伴有嚴(yán)重軀體疾病或碘甲亢病例?？赡芘cT4轉(zhuǎn)換為T3減少有關(guān)。特殊臨床表現(xiàn)四、亞臨床甲亢特點(diǎn)：T3、T4正常，TSH明顯減低。發(fā)生于GD早期、GD經(jīng)手術(shù)或放射碘治療后。少數(shù)可進(jìn)展為臨床甲亢。需排除下丘腦--垂體疾病、非甲狀腺性軀體疾病等所致的TSH降低。特殊臨床表現(xiàn)五、妊娠期甲亢※妊娠合并甲亢疑診甲亢：體重不隨孕周正常增加；四肢近端肌