前置胎盤與胎盤早剝課件

前置胎盤與胎盤早剝

前置胎盤的定義正常的胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁，遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口。妊娠28周后，胎盤若附著于子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤的分類按胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系：1、完全性前置胎盤：完全覆蓋（或稱中央性前置胎盤）2、部分性前置胎盤：部分覆蓋3、邊緣性前置胎盤：邊緣達(dá)到內(nèi)口，但未超過(guò)內(nèi)口4、低置胎盤：邊緣距宮頸內(nèi)口的距離<20mm兇險(xiǎn)性前置胎盤臨床表現(xiàn)病史：典型癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)后突然出現(xiàn)無(wú)誘因、無(wú)痛性的陰道流血。體征：全身情況與出血量及出血速度密切相關(guān)。反復(fù)出血—貧血貌；急性大量出血—失血性休克。腹部檢查：子宮軟，無(wú)壓痛，輪廓清，子宮大小符合妊娠周數(shù)。胎位清，先露高浮或伴胎位異常。臨床表現(xiàn)陰道檢查：超聲確定胎盤位置，如明確，不必陰道檢查。如必須通過(guò)陰道檢查明確診斷或選擇分娩方式，可在輸液、備血及可急行剖宮產(chǎn)的條件下進(jìn)行。禁止肛查。輔助檢查：經(jīng)陰道超聲，準(zhǔn)確性明顯高于經(jīng)腹，并具安全性（證據(jù)等級(jí)：II-2A）；MRI檢查，懷疑胎盤植入。胎盤前置狀態(tài)的隨訪妊娠中期胎盤前置狀態(tài)常因胎盤“移行”發(fā)生變化，最終診斷取決于妊娠周數(shù)、胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。妊娠18-23周時(shí)胎盤邊緣達(dá)到但未覆蓋（0mm），持續(xù)胎盤前置狀態(tài)的可能性基本為零。如覆蓋范圍超過(guò)25mm，分娩時(shí)前置胎盤發(fā)生率40-100%。期待治療5、宮頸環(huán)扎術(shù)：止血及改善預(yù)后效果不肯定，無(wú)足夠證據(jù)（III-D）。6、保守治療過(guò)程中陰道大出血的預(yù)測(cè)：①宮頸管長(zhǎng)度：34周前測(cè)，如<3cm，風(fēng)險(xiǎn)增加。如胎盤較厚（>1cm），產(chǎn)前出血、胎盤粘連、植入及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。②胎盤邊緣出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)：出現(xiàn)突然大出血的風(fēng)險(xiǎn)是其它10倍。③兇險(xiǎn)型前置胎盤：常伴植入、產(chǎn)后嚴(yán)重出血，子宮切除率明顯增高。終止妊娠1、緊急剖宮產(chǎn)：出現(xiàn)反復(fù)大量出血甚至休克者，果斷終止妊娠，無(wú)需考慮胎兒情況；期待治療中出現(xiàn)胎窘等產(chǎn)科指征，可存活，急行手術(shù)；臨產(chǎn)后診斷的部分或邊緣性，出血量多，短時(shí)間不能分娩，急行手術(shù)。終止妊娠2、擇期終止妊娠：目前處理前置胎盤的首選。無(wú)癥狀合并胎盤植入——36周后無(wú)癥狀的完全性前置胎盤——達(dá)37周可考慮邊緣性前置胎盤——滿38周可考慮部分性前置胎盤——據(jù)胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口情況

治療（三）抗感染治療：期待治療中篩查感染與否，預(yù)防使用抗生素。終止妊娠后預(yù)防使用。前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率1-5%，隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增多而明顯增高。對(duì)無(wú)產(chǎn)前出血的前置胎盤，要考慮胎盤植入的可能性。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無(wú)間隙，或胎盤附著處持續(xù)大量出血，應(yīng)及時(shí)做出判斷。胎盤植入的診斷超聲診斷：胎盤內(nèi)多個(gè)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)伴豐富血流信號(hào)和（或）膀胱壁連續(xù)性的中斷，強(qiáng)烈提示胎盤植入。提示意義：子宮肌層變?。?lt;1mm），胎盤和子宮分界不清。MRI診斷：清楚顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，提供準(zhǔn)確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑。病理有助于明確診斷。治療手術(shù)方式：建議擇期剖宮產(chǎn)。后壁或前側(cè)壁——子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)前壁植入——子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒娩出后，據(jù)出血量、植入程度、生育要求及病情決定處理方式，包括子宮切除術(shù)及保守治療。子宮切除術(shù)適應(yīng)癥：植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時(shí)間內(nèi)大量出血（數(shù)分鐘內(nèi)出血>2000ml）及保守治療失敗者。文獻(xiàn)報(bào)道，立即切除子宮的患者死亡率5.8%-6.6%，試圖保留子宮的患者死亡率12.5-28.3%。無(wú)生育要求可作為參考指征。子宮切除術(shù)類型：推薦子宮全切術(shù)。保守治療生命征平穩(wěn)、出血量不多、植入范圍小者1、保守性手術(shù)：局部縫扎止血（8字、間斷環(huán)狀、B-Lynch、壓迫止血）。剖宮產(chǎn)時(shí)可將胎盤部分或全部留在宮腔內(nèi)，術(shù)后配合甲氨蝶呤或栓塞治療。產(chǎn)后隨訪，抗生素，加強(qiáng)宮縮，陰道出血，感染征象等。2、藥物治療：甲氨蝶呤、米非司酮等。3、栓塞治療：預(yù)防性結(jié)扎或阻塞盆腔血管作用不明確，需進(jìn)一步研究。診斷產(chǎn)前診斷前置血管十分困難。超聲是主要手段。陰道彩超：發(fā)現(xiàn)臍帶插入的位置較低，有助于診斷。產(chǎn)時(shí)識(shí)別要點(diǎn)：陰道檢查捫及索狀、搏動(dòng)的血管；胎膜破裂時(shí)伴陰道流血，同時(shí)胎心率變化。治療產(chǎn)前明確診斷，具備母兒搶救條件機(jī)構(gòu)，34-35周，及時(shí)剖宮產(chǎn)終止。若發(fā)生，胎兒存活，立刻剖宮產(chǎn)終止。胎兒已死亡，則陰道分娩。胎盤早剝的分類胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血形成血腫使胎盤自附著處剝離。顯性剝離隱性剝離混合性出血發(fā)生胎盤早剝的高危因素胎盤早剝可能與下列因素有關(guān)：血管病變：高血壓是最常見原因機(jī)械因素子宮內(nèi)壓力突然下降子宮靜脈壓突然增高：仰臥綜合征母親吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、吸毒、高齡多產(chǎn)有胎盤早剝史，再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)者，約有10%。接受輔助生育技術(shù)助孕不明原因的胎盤早剝?cè)缙诒憩F(xiàn)常常是胎心率首先變化，宮縮后子宮遲緩欠佳。觸診：子宮張力增大，宮底增高，嚴(yán)重時(shí)子宮呈板狀，壓痛明顯，胎位觸及不清。胎心率改變或消失，胎盤早剝III級(jí)病情兇險(xiǎn)，可迅速發(fā)生休克、凝血功能障礙甚至多器官功能損害。并發(fā)癥彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）產(chǎn)后出血急性腎功能衰竭治療只要診斷胎盤早剝，應(yīng)立即收住院治療。根據(jù)孕周、早剝的嚴(yán)重程度、有無(wú)并發(fā)癥、宮口開大情況、胎兒宮內(nèi)狀況等決定。（一）糾正休克：監(jiān)測(cè)生命體征，輸血、補(bǔ)液——維持血液循環(huán)的穩(wěn)定，DIC表現(xiàn)——盡早糾正凝血功能障礙，HB——100g/L，血細(xì)胞比容——30%，尿量——3ml/h。（二）監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況：持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心。外傷史孕婦，疑早剝——至少行4h監(jiān)護(hù)，以早期發(fā)現(xiàn)。終止妊娠陰道分娩剖宮產(chǎn)術(shù)胎兒已死亡胎兒存活者備注：1、如胎兒已死亡，在評(píng)價(jià)產(chǎn)婦生命體征前提下首選陰道分娩。但嚴(yán)重的胎盤早剝常致胎兒死亡，且合并凝血功能異常，搶救產(chǎn)婦是治療的重點(diǎn)。2、應(yīng)盡快實(shí)施人工破膜減壓及促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，減少出血。3、縮宮素的使用要慎重，以防子宮破裂。4、如伴其他異常，如橫位等可行剖宮產(chǎn)術(shù)。終止妊娠5、胎兒存活，顯性出血，宮口開大，經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況好，估計(jì)短時(shí)間能分娩，人工破膜后陰道分娩。（分娩過(guò)程中密切觀察血壓、脈搏、宮高、宮縮與出血情況，建議全程行胎心電子監(jiān)護(hù)，了解胎兒宮內(nèi)狀況，并備足血制品。）6、孕32周以上，胎兒存活，胎盤早剝II級(jí)以上，建議盡快、果斷剖宮產(chǎn)術(shù)。7、分娩過(guò)程中，如出現(xiàn)胎兒窘迫征象或破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展，應(yīng)盡快剖宮產(chǎn)。8、近足月的輕度胎盤早剝，病情可能隨時(shí)加重，應(yīng)考慮終止妊娠并建議剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜。保守治療1、孕32-34周0-I級(jí)胎盤早剝者，可予以保守治療。2、孕34周前需予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟。3、孕28-32周，及<28周的極早產(chǎn)孕婦，如為顯性陰道出血、子宮松弛，孕婦及胎兒狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)，促肺同時(shí)考慮保守治療。4、分娩時(shí)機(jī)應(yīng)權(quán)衡孕婦及胎兒風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定。5、保守過(guò)程中，密切超聲，監(jiān)測(cè)早剝情況。一旦明顯陰道出血、子宮張