醫(yī)務(wù)人員血源性病原體職業(yè)暴露預(yù)防與控制課件

醫(yī)務(wù)人員血源性病原體

職業(yè)暴露預(yù)防與控制

血源性病原體：指通過存在于血液和某些體液中進(jìn)行傳播，從而引起人體疾病的病原微生物。例如：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒、瘧疾、梅毒、巴貝蟲病、布魯氏菌病、豬鉤端螺旋體病、蟲媒病毒感染、回歸熱、克雅病、人類嗜T淋巴細(xì)胞病毒感染、病毒性出血熱等30余種。職業(yè)暴露：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院內(nèi)從事臨床診療、護(hù)理和檢查、檢驗(yàn)等工作過程中，通過眼、口鼻及其他黏膜、破損皮膚或非胃腸道接觸含血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質(zhì)的狀態(tài)。破損皮膚包括皮炎、倒刺、割傷、擦傷、磨傷和痤瘡。歷史背景

100多年以前，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到經(jīng)皮膚暴露于血源性病原體對(duì)醫(yī)務(wù)人員是一種職業(yè)危險(xiǎn)，其中最典型的事例是Semmelweiss和他的同事Koustscha在維也納的醫(yī)學(xué)院校工作時(shí)，不慎割傷皮膚后死于鏈球菌菌血癥。100多年后的今天，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載了30多種病原體或疾病可通過皮膚損傷傳播，事實(shí)上，醫(yī)務(wù)人員面對(duì)的病原體的數(shù)量和種類比人們通常認(rèn)為的還要多，并且這種情況在將來會(huì)更嚴(yán)重，但是盡管如此，大多數(shù)病原體卻很少引起職業(yè)傳播，特別是在流行率低的地區(qū)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員危害大、通過血源性職業(yè)暴露傳播最多的病原體是：HBV、HCV和HIV，其發(fā)生職業(yè)暴露后平均感染率分別為6～30％、1.8％、0.3％.HBV在醫(yī)院中最常見的感染途徑是針刺和尖銳器械損傷，帶HBeAg陽性血的中空針刺傷感染臨床乙肝的危險(xiǎn)性為30％左右，當(dāng)HBeAg和HBeAb陽性時(shí)，感染率降低10倍。HBV的傳播主要依賴于:（1）暴露的類型-------針刺、皮膚黏膜接觸（2）體液類型----------血液、唾液（3）來源的感染性----病毒濃度（4）暴露者的敏感性HCV

中國疾病預(yù)防控制中心傳染病疫情報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，近年來，丙型肝炎發(fā)病人數(shù)逐年上升，據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，2011年全國HCV的發(fā)病數(shù)為173872例，是2005年的3倍多，人類對(duì)丙肝普遍易感，我國丙肝的感染率一般為3％，受血者或接受血液制品，血液透析患者和接觸血液的醫(yī)療護(hù)理人員感染率高達(dá)50～60％。國內(nèi)外學(xué)者根據(jù)流行病學(xué)的研究認(rèn)為，HCV的傳播途徑50％可通過血液，10％可通過性接觸，40％仍不十分明確。醫(yī)務(wù)人員在特定的環(huán)境下，被感染的機(jī)會(huì)大大增加，且感染后約有半數(shù)病例可形成慢性肝炎。據(jù)報(bào)道：被HCV污染的銳器刺傷感染HCV的比率為1.8％。HIV2011年11月中華人民共和國衛(wèi)生部、聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)布的《2011年中國艾滋病疫情估計(jì)》報(bào)告顯示，截止2011年底，估計(jì)中國存活HIV感染者和艾滋病患者78萬人，女性占28.6％，全人群感染率為0.058％。據(jù)報(bào)道，因針刺傷而感染HIV只需0.1ml血液。職業(yè)暴露后感染HIV的危險(xiǎn)性主要取決于以下幾方面：皮膚黏膜接觸血液、體液量的大??；接觸時(shí)間長短；造成表皮損傷的針頭粗細(xì)、類別；刺傷的深度；所接觸的病毒濃度高低；所暴露的人員的免疫功能。血源性職業(yè)暴露常見情況2外科或婦產(chǎn)科醫(yī)生在給血源性病原體感染者或病人做手術(shù)時(shí)，被手術(shù)刀割傷或被縫合針刺傷；口腔醫(yī)生在給血源性病原體感染者或病人拔牙或鑲牙時(shí)，被病人的牙齒刮傷或被醫(yī)療器具損傷；血源性職業(yè)暴露常見情況3血庫或化驗(yàn)室的工作人員被帶有血源性病原體的針頭或玻璃損傷；或有傷口的部位接觸到被血源性病原體污染的血液、含血體液；血液透析人員的傷口接觸到攜帶血源性病原體的感染者或病人的血液、含血體液；不會(huì)發(fā)生職業(yè)暴露的情況不直接接觸血液和感染性體液的情況下給攜帶血源性病原體的感染者或病人做常規(guī)體檢接觸到攜帶血源性病原體感染者或病人的尿液、汗液、糞便、淚液和攜帶血源性病原體感染者或病人談話，握手血源性病原體職業(yè)暴露前預(yù)防措施1血源性病原體職業(yè)暴露前預(yù)防措施：1、管理控制：對(duì)于醫(yī)務(wù)人員血源性感染職業(yè)暴露的控制與預(yù)防，需要法制化。只有在法律的保護(hù)下，醫(yī)務(wù)人員血源性感染職業(yè)暴露的問題才能得到較好的預(yù)防與控制。衛(wèi)生部2004年4月頒布了《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》，2009年頒布《血源性病原體職業(yè)防護(hù)接觸防護(hù)導(dǎo)則》規(guī)定了血源性病原體暴露的預(yù)防措施、個(gè)人防護(hù)用品以及職業(yè)暴露后的評(píng)估、預(yù)防及隨訪等要求，但由于其強(qiáng)制性不夠，沒有明確其處置費(fèi)用由誰來承擔(dān)，導(dǎo)致各省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)務(wù)人員暴露后處置落實(shí)情況有很大差別。血源性病原體職業(yè)暴露前預(yù)防措施22、安全器具的推廣：如有刺傷防護(hù)裝置設(shè)計(jì)的銳器（裝有減少職業(yè)暴露事故的內(nèi)置安全構(gòu)件的銳器）、無針系統(tǒng)、鈍頭針等。3、接種疫苗：乙肝疫苗用于HBV的預(yù)防；目前無有效的疫苗可預(yù)防HCV和HIV。4、行為控制：又稱工作實(shí)踐控制，是指通過員工的行為管理控制職業(yè)危害的發(fā)生，通常是以提出具體做法的方法以避免（如回套使用過的針頭）或推動(dòng)某種措施（如使用適當(dāng)?shù)娜萜魈幚礓J器）的執(zhí)行。血源性病原體職業(yè)暴露前預(yù)防措施2---

銳器盒使用規(guī)范銳器盒的選用：（1）根據(jù)醫(yī)療護(hù)理操作所使用的銳器選擇大小合適的銳器盒，銳器可以完整放入。（2）銳器盒符合以下要求：耐用、防穿刺、防滲漏、內(nèi)裝的針頭、玻璃碎片等不能刺穿銳器盒。（3）所選用的銳器盒為整體黃色。（4）銳器盒外表印刷有醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)。銳器盒使用（1）銳器盒組裝正確，蓋子嚴(yán)密。（2）銳器盒盡可能放在靠近工作場(chǎng)所的醒目位置上，以方便安全使用。（3）銳器盒放置在護(hù)理人員隨手可及的位置，不需要二次分揀后才放入。（4）可移動(dòng)式的銳器盒放在腰部高的位置為宜。血源性病原體職業(yè)暴露前預(yù)防措施2---

銳器盒使用規(guī)范（10）所有使用銳器的員工都要攜帶銳器盒。攜帶銳器盒時(shí)應(yīng)該使用手柄，或是用托盤攜帶較小的銳器盒，禁止把銳器盒靠著自己的身體。（11）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要禁止非銳器類廢棄物放入銳器盒。非銳器廢物會(huì)增加銳器盒的處理費(fèi)用，并在銳器盒打開的時(shí)候產(chǎn)生不安全的隱患。（12）在使用新的銳器盒前，應(yīng)培訓(xùn)員工如何使用銳器盒。并將持續(xù)的培訓(xùn)納入年度預(yù)防銳器傷培訓(xùn)中。銳器盒的生產(chǎn)商和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同合作，進(jìn)行安全的銳器丟棄培訓(xùn)。銳器盒的更換與移出（1）銳器盒禁止裝滿。銳器到達(dá)標(biāo)記線時(shí)就更換銳器盒，滿3/4時(shí)應(yīng)該更換。血源性病原體職業(yè)暴露前預(yù)防措施2---

銳器盒使用規(guī)范（2）確保銳器盒在丟棄前已經(jīng)關(guān)閉并鎖好不能被再打開，并且標(biāo)簽完整。（3）使用后的銳器盒由運(yùn)送人員從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地按照規(guī)定的時(shí)間和路線送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的暫時(shí)儲(chǔ)存地。（4）銳器盒在暫時(shí)存儲(chǔ)地應(yīng)有專人管理。（5）不要為了預(yù)防滲漏，把銳器盒放在黃色袋子里丟棄。（6）銳器盒移出前若發(fā)生穿透或泄漏的可能，應(yīng)將其放入第二層容器中，第二層容器的要求同第一層容器。（7）不能徒手打開、清空或清洗重復(fù)使用銳器盒，以避免引起操作者的皮膚損傷。（8）銳器盒移出存放區(qū)時(shí)或更換時(shí)應(yīng)先蓋好容器，防止在處理、儲(chǔ)存和運(yùn)輸過程中發(fā)生內(nèi)容物的溢出和外露。血源性病原體職業(yè)暴露前預(yù)防措施35、個(gè)人防護(hù)用品的使用個(gè)人防護(hù)用品（PPE）是指一系列的屏障設(shè)備和呼吸設(shè)備，單獨(dú)或聯(lián)合使用，以保護(hù)黏膜、呼吸道、皮膚以及衣物避免接觸到傳染性物質(zhì)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握醫(yī)院感染“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的基本原則和具體措施，并能根據(jù)情況，在必要時(shí)采取適當(dāng)?shù)念~外預(yù)防措施。血源性病原體職業(yè)暴露前預(yù)防措施3---

個(gè)人防護(hù)用品使用護(hù)目鏡和面罩：目前已經(jīng)有大量的證據(jù)證明HIV、HBV和HCV很容易通過黏膜傳播，而大部分外科醫(yī)生都努力避免針刺傷的發(fā)生，卻很少注意減少患者血液或體液飛濺入眼的概率。隔離衣防護(hù)鞋圍裙血源性病原體職業(yè)暴露前預(yù)防措施----

預(yù)防職業(yè)暴露的安全工作實(shí)踐1、在涉及針或其他銳器的操作開始之前（1）確保執(zhí)行操作所必需的設(shè)備在伸手可及的范圍內(nèi)。（2）評(píng)估工作環(huán)境，有足夠的照明和空間來執(zhí)行操作。（3）如果將在操作中使用多個(gè)銳器，組織工作區(qū)（如使用托盤程序）。（4）確定銳器盒的位置，如果是可移動(dòng)的，應(yīng)盡量靠近使用點(diǎn)，以便立即處置銳器。（5）評(píng)估患者是否不配合、狂躁或意識(shí)不清。在必要時(shí)獲得其他工作人員或家庭成員的援助，以協(xié)助平息或抑止患者。（6）告知患者操作中避免任何突然的移動(dòng)，以防碰撞銳器傷害醫(yī)務(wù)人員。血源性病原體職業(yè)暴露前預(yù)防措施----

預(yù)防職業(yè)暴露的安全工作實(shí)踐2、在涉及針或其他銳器的操作過程中（1）保持視覺與操作地點(diǎn)和銳器位置接觸。（2）當(dāng)處理裸露銳器時(shí)應(yīng)知悉周圍環(huán)境中的其他人員，以免誤傷。（3）工作人員之間不要用手傳遞接觸銳器，可通過預(yù)定的中立區(qū)或托盤用于放置和取回使用的銳器。當(dāng)銳器被放置在中立區(qū)時(shí)應(yīng)口頭通知。（4）避免回套針帽，如必須回套應(yīng)使用單手技術(shù)或固定裝置。3、在清潔過程中目測(cè)檢查操作托盤，或其他表面（包括病床），包含廢棄物中有無銳器存在，其可能在離開后造成損傷。醫(yī)務(wù)人員血源性感染職業(yè)暴露的防控絕對(duì)不是醫(yī)務(wù)人員自己注意保護(hù)自己就可以解決的事情，這是一個(gè)系統(tǒng)的工作，需要從政府立法、規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理、培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)等各方面著手進(jìn)行全面防控才能取得效果。血源性病原體職業(yè)暴露后處理暴露后的應(yīng)急處理：發(fā)生血源性暴露后應(yīng)立即進(jìn)行局部處理，包括：1、用肥皂液和流動(dòng)水徹底清洗被污染的皮膚，用清水、生理鹽水和無菌水反復(fù)沖洗污染的黏膜（口腔、鼻腔、眼睛）這是一項(xiàng)清除污染源、阻斷接觸的基本措施。2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端由近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗以盡可能清除污染源；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓和吮吸。3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液如75％乙醇或者0.5％聚維酮碘進(jìn)行消毒，并包扎傷口，美國CDC預(yù)防HIV職業(yè)指南不建議采用消毒劑，認(rèn)為沒有科學(xué)依據(jù)，但應(yīng)用并無禁忌。血源性病原體職業(yè)暴露后處理-----

HCV丙型肝炎病毒（HCV）：沒有推薦采用接觸后預(yù)防措施。接觸后的隨訪與咨詢1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月監(jiān)測(cè)抗-HCV，有條件時(shí)可做抗體HCV-RNA檢測(cè)。1個(gè)月左右檢測(cè)HCV-RNA陽性，應(yīng)立即咨詢專業(yè)醫(yī)師，考慮抗病毒治療。血源性病原體職業(yè)暴露后處理-----

HIVHIV:HIV職業(yè)接觸級(jí)別：職業(yè)接觸級(jí)別愈高致病危險(xiǎn)性愈大。艾滋病病毒接觸級(jí)別分為3級(jí)，發(fā)病危險(xiǎn)性依次增大。一級(jí)接觸：接觸源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；接觸類型為：可能有損傷的皮膚或者粘膜沾染了接觸源，接觸量小且接觸時(shí)間較短。二級(jí)接觸：接觸源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；接觸類型為：接觸源沾染了可能有損傷的皮膚或者粘膜，接觸量大且接觸時(shí)間長；或者接觸類型為：接觸源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。三級(jí)接觸：接觸源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；接觸類型為：接觸源刺傷或者割傷皮膚，損傷程度較重，為深部傷口或者割傷有明顯可見的血液。血源性病原體職業(yè)暴露后處理-----

HIV艾滋病病毒接觸源的病毒載量水平接觸源的病毒載量水平愈高致病危險(xiǎn)性愈大。艾滋病的病毒載量水平分為接觸源不明、輕度和重度3種類型。接觸不明型：不能確定接觸源是否為艾滋病病毒陽性者。輕度類型：經(jīng)檢驗(yàn)，接觸源為艾滋病病毒陽性，但滴度低，艾滋病病毒感染者無臨床癥狀，CD4計(jì)數(shù)高（艾滋病病毒感染者的CD４細(xì)胞出現(xiàn)進(jìn)行性或不規(guī)則性下降，標(biāo)志著免疫系統(tǒng)受到嚴(yán)重?fù)p害）。重度類型：經(jīng)檢驗(yàn)，接觸源為艾滋病病毒陽性，滴度高，艾滋病病毒感染者有臨床癥狀，CD4計(jì)數(shù)低者。血源性病原體職業(yè)暴露后處理-----

HIV接受暴露時(shí)的HIV基線水平測(cè)定和醫(yī)學(xué)評(píng)估，確定感染的危險(xiǎn)性、暴露級(jí)別和是否需要實(shí)施暴露后預(yù)防給藥。一級(jí)暴露且暴露源病毒裁量水平為輕度：可不使用預(yù)防性用藥；一級(jí)暴露且暴露源病毒裁量水平為重度或二級(jí)暴露且病毒裁量水平為輕度；暴露源的病毒裁量水平不明時(shí)：使用基本用藥程序；二級(jí)暴露且暴露源病毒裁量水平為重度或三級(jí)暴露，不論暴露源水平為輕度或重度：使用強(qiáng)化用藥程序；確認(rèn)或懷疑暴露源病毒對(duì)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療藥物耐藥：考慮強(qiáng)化用藥程序；暴露源病毒裁量水平不明：如果可能暴露于HIV感染者使用基本用藥程序；暴露源HIV陰性：無須PEP。血源性病原體職業(yè)暴露后處理-----

HIVHIV預(yù)防性用藥盡早開始4小時(shí)內(nèi)實(shí)施最遲不得超過24小時(shí)即使超過24小時(shí)也應(yīng)實(shí)施預(yù)防性用藥血源性病原體職業(yè)暴露后處理-----

HIV接觸后的隨訪與咨詢接受至少6個(gè)月（暴露后第4周、8周、12周及6個(gè)月時(shí)）的HIV抗體追蹤檢測(cè)，觀察和HIV感染的早期征象如發(fā)熱、皮疹、肌肉痛、乏力、淋巴結(jié)腫大等。如果發(fā)生感染征象要進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估。一旦確診為HIV感染，感染者應(yīng)當(dāng)接受HIV專業(yè)治療人士的醫(yī)學(xué)治療。接受藥物毒性基線水平和PEP開始