醫(yī)學-i治療甲亢課件

131I治療甲狀腺機能亢進癥甲狀腺機能亢進癥（甲亢）是一種常見的內(nèi)分泌疾病，系甲狀腺激素分泌過多所致代謝增高的一種綜合癥。目前，臨床上常用的治療方法有三種。抗甲狀腺藥物治療手術(shù)治療131I治療抗甲狀腺藥物的療效是肯定的，有效率約60~70%，但是存在有幾個明顯的缺點。復發(fā)率高（可達46%）療程長（至少1—2年）可致粒細胞減少。這使得一部分病人反復治療反復發(fā)作，病程延長，治療費用增加。另一部分病人因粒細胞減少或肝功能損傷而無法繼續(xù)治療。131I治療甲亢已有50多年歷史，全世界治療病例近150萬。由于其療效好（治愈率90%左右）簡便安全（多數(shù)病人可門診治療）禁忌癥少費用低越來越多的學者公認其為甲亢治療的首選方法。一、治療原理甲狀腺具有高度選擇性攝取131I的功能，甲亢病人攝取率更高。給甲亢病人口服131I后，超過1/2的量被甲狀腺攝取。131I可發(fā)射β射線，甲狀腺組織接受β射線輻射后，可發(fā)生一系列組織學變化，如基質(zhì)水腫、變性、血管閉塞、上皮細胞變性壞死等，最終導致甲狀腺濾泡細胞的壞死、纖維化。上述過程一般持續(xù)2~3個月，一般口服131I后二周左右，甲狀腺組織開始發(fā)生壞死，至2~3月時發(fā)展至纖維化。因此治療產(chǎn)生療效的時間約為服131I后二周左右，評價其最終療效至少六個月后方能作出結(jié)論。綜上所述131I治療甲亢是利用其發(fā)射的β射線破壞甲狀腺組織，使功能性甲狀腺組織減少而達到治療目的，這種治療方法相當于一種不開刀的手術(shù)治療（同樣都是去除功能性甲狀腺組織），簡單、方便、病人易于接受。此外發(fā)射的β射線射程短，平均約1mm，最長2.2mm，故對甲狀腺周圍組織（甲狀旁腺）無影響，不會導致周圍組織器官產(chǎn)生病理變化。（一）適應證年齡在20歲以上，彌漫性甲狀腺腫大者；長期抗甲狀腺藥物治療效果不佳或?qū)辜谞钕偎幬镞^敏者（如粒細胞減少等）；不愿手術(shù)或有手術(shù)禁忌證（如心臟病、糖尿病等）者；甲亢手術(shù)或藥物治療復發(fā)者；（二）相對適應證1.年齡在20歲以下者當前對131I治療的年齡限制有放寬的傾向，主要基于以下認識：過去的觀點認為，年齡越小，對射線越敏感，131I治療易發(fā)生甲低。但是經(jīng)多年的研究證實，甲低可能是一部分甲亢患者自然病史的轉(zhuǎn)歸。不管用什么方法治療，甚至不治療，這部分病人終歸要發(fā)生甲低。因此現(xiàn)在多數(shù)學者的觀點認為，對于低年齡組的甲亢患者，應以迅速治愈甲亢為主，這樣有利于正常生長發(fā)育，提高生活質(zhì)量。甲低不應成為影響131I治療的重要因素，即便出現(xiàn)了甲低，也可采用甲狀腺片替代治療，使病人處于正常的生理狀態(tài)。近年來，國內(nèi)外學者對兒童和青少年甲亢患者（年齡最小者4歲）采用小劑量131I治療，獲得了滿意的療效，甲低發(fā)生率與成人相比并無顯著性差異。3.白細胞或血小板過低131I治療甲亢所用劑量對骨髓照射劑量很?。s為1.3rad/mCi）不致引起白細胞和血小板降低，（即使有影響，也是一過性降低），因此對于抗甲狀腺藥物治療引起的白細胞減少患者，可考慮應用131I治療。4.甲亢合并肝損害甲亢本身引起的代謝障礙可使肝細胞肥大增生，甚至變性壞死，131I治愈甲亢后，肝功能大都可恢復正常。此外，急、慢性肝炎、肝硬變及抗甲狀腺藥物所致肝損傷患者均可采用131I治療。5、甲亢合并心臟病這類病人在預防甲狀腺危象發(fā)生的前提下（如先給予短時間抗甲狀腺藥物治療）亦可采用131I治療。三、治療方法（一）治療前準備1、禁用影響甲狀腺攝取131I的藥物和食物；2、重癥甲亢患者為防止發(fā)生甲狀腺危象可先給予短程抗甲狀腺藥物治療，（一般半個月至一個月）待甲功指標好轉(zhuǎn)后，停藥三天，再用131I治療；3、測定甲狀腺131I攝取率和有效半減期；4、估算甲狀腺重量；可采用觸診、超聲或掃描等方法。5、檢查血、尿常規(guī)、肝功及心電圖；6、心率過快者，給予心得安或鎮(zhèn)靜劑。（二）131I治療劑量的確定1、大劑量法國外常采用此方法，優(yōu)點是一次性治愈率高，缺點是甲低發(fā)生率高，此法131I用量大于15mCi。2、小劑量分次法目的是盡可能的降低甲低發(fā)生率，但治愈率減低，療程延長。具體方法為一次給予3mCi，每兩個月一次，總共2~3次。3.個體化劑量法

根據(jù)甲狀腺重量等因素應用下式計算給予的131I劑量

131I治療量（μCi）=

計劃每克甲狀腺組織攝取量（μCi）×甲狀腺重量×5————————————————————————甲狀腺最高攝131I率×有效半衰期

式中計劃量一般為70~100μCi。該方法被認為是既可達到較高的治愈率又使得甲低發(fā)生率較低的較為科學的治療方法。3.

年齡

老年人腺體內(nèi)結(jié)締組織增加，濾泡上皮減少，因而對β射線的敏感性減低，可增加治療劑量。相反，年輕人劑量應適當減少。

4.

抗甲狀腺藥物

長期服用抗甲狀腺藥物治療，可使甲狀腺組織對β射線的敏感性減低，且使有效半減期縮短，故對這些病人采用131I治療時應加大131I的劑量。

㈣治療后的注意事項服藥后一周內(nèi)應注意休息，避免劇烈活動和精神刺激，預防感染，勿擠壓甲狀腺。服藥后二周內(nèi)禁用含碘藥物和食物及溴劑、抗甲狀腺藥物等。女病人3~6月內(nèi)應避孕。四、療效評價㈠

131I治療甲亢的療效一般服131I2~3周后逐漸出現(xiàn)療效，2~3個月后癥狀基本緩解，甲狀腺縮小，T3、T4基本恢復正常。部分病例療效出現(xiàn)較慢，有時5~6個月后方能顯效。

131I治療的療效：一次性治愈率52.6~77%，總有效率95%以上，復發(fā)率1~4%（手術(shù)復發(fā)率12%，ATD治療復發(fā)率35~60%）2.甲亢合并心臟病甲亢性心臟病，待甲亢治愈后，心臟病變可恢復。甲亢合并其它心臟病，如：風心，冠心等，甲亢治愈后心臟病變可減輕。3.甲亢合并肝損傷不論是甲亢引起的代謝障礙所致的肝功能異常，或是甲亢合并的肝炎、肝硬化等，甲亢治愈后，肝功能均能有所恢復，尤其是前者更顯著。4.甲亢合并糖尿病甲亢治愈后，部分糖尿病癥狀可改善。5.甲亢合并突眼各家報導不一，但多數(shù)研究結(jié)果顯示甲亢治愈后，半數(shù)以上的突眼患者癥狀均有改善。3.

白血球減少服131I一月左右，少數(shù)病人可出現(xiàn)一過性白血球減少，一般可自行恢復。必要時可給予升白藥物治療。

4.甲狀腺危象

131I治療引發(fā)甲狀腺危象的病例極其少見。對極個別病情嚴重的病人，131I治療前未用抗甲狀腺藥物預備治療，加上服131I后合并感染、精神刺激等，可能誘發(fā)甲狀腺危象。遇此情況需積極治療。㈡晚期并發(fā)癥

臨床研究證實，131I治療甲亢唯一的晚期并發(fā)癥是甲低。其它如致癌，影響生育等均不存在。

131I治療后引起的甲低分為早發(fā)甲低和晚發(fā)甲低。治療一年內(nèi)發(fā)生的甲低為早發(fā)甲低，一年后發(fā)生的為晚發(fā)甲低。

早發(fā)甲低又分為亞臨床甲低和臨床甲低。前者無甲低癥狀，僅血清學參數(shù)異常，即TSH增高。亞臨床甲低為暫時性，可逐漸恢復正常。臨床甲低表現(xiàn)為有甲低癥狀，且T4降低，TSH升高。其中一部分經(jīng)甲狀腺片替代治療后仍可恢復正常，其余將發(fā)展為永久性甲低，這部分病人的TSH多大于45mIU/L。晚發(fā)甲低通常是永久性甲低,與病人對β射線的敏感性有關(guān)，與131I劑量無線性關(guān)系。一些病人的甲低是甲亢自然病史的結(jié)果。永久性甲低的病人需用甲狀腺素片替代治療。六、關(guān)于重復治療

第一次治療無明顯療效，隔4~6個月可重復第二次治療，治療劑量需較第一次增加25~50%。第一次治療后好轉(zhuǎn)但未痊愈，隔4~6個月后重復第二次治療，治療劑量較第一次適當減少（為第一次的2/3量）。七、關(guān)于綜合治療1.與抗甲狀腺藥物合用重型甲亢為預防甲狀腺危象，可先用足夠劑量的抗甲狀腺藥物短程治療（通常4~8周），待臨床和生化指標好轉(zhuǎn)后，停藥48~72小時，再進行131I治療。2.與碳酸鋰合用鋰能延長131I在甲狀腺中的有效半減期（平均延長1倍左右），并能使血中甲狀腺素水平下降，故鋰和131I合用能減少131I的用量，降低甲低發(fā)生率，并能使癥狀較快緩解。具體治療方法為：每天口服碳酸鋰600mg，共五周。服碳酸鋰兩周后給予131I，其劑量為單獨使用時的一半。此治療方法要求患者腎功能正常。131I治療自主功能性甲狀腺腺瘤

一、概述自主功能性甲狀腺腺瘤又稱plummer’s病，主要表現(xiàn)為腺瘤功能自主，不受垂體分泌的TSH調(diào)節(jié)，而正常甲狀腺組織仍保持正常反饋調(diào)節(jié)機制。本病可能有或沒有甲亢癥狀。有甲亢癥狀者稱毒性腺瘤，無甲亢癥狀者稱非毒性腺瘤。本病診斷主要依靠甲狀腺顯像，其顯像的特征為：腫塊呈“熱結(jié)節(jié)”，其周圍正常甲狀腺組織部分或完全抑制（原因是腺瘤功能亢進，血中TSH降低所致）。完全抑制者可進一步做TSH刺激顯像，即給予TSH刺激后重復顯像，如結(jié)節(jié)周圍正常甲狀腺組織顯影，診斷即可成立。部分抑制者可進一步做T4

抑制試驗，即口服甲狀腺素片4周后重復顯像。若周圍甲狀腺組織不顯影，而結(jié)節(jié)仍顯影，診斷亦成立。如果自主性腺瘤患者甲狀腺131I攝取率低且有效半減期小于3天，或瘤體過大，中心有壞死時，131I治療效果不佳，宜選用手術(shù)治療。二、治療方法

㈠治療前準備與131I治療甲亢相同為保護正常甲狀腺組織，如其未被完全抑制時，可先給予甲狀腺素片40mgTid×14天，或T325μgTid×7天。當證實甲狀腺組織已被完全抑制時再給予131I治療。㈡131I治療劑量的確定一般采用一次性大劑