醫(yī)院感染診斷標準a課件

衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號衛(wèi)生部關于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標準（試行）的通知

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局），新疆生產建設兵團衛(wèi)生局，有關部委衛(wèi)生局（處），部有關直屬單位：

為加強醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)院感染診斷水平和監(jiān)測的準確率，我部組織有關專家，在充分論證、反復修改的基礎上制定了《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》。現印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

附件：醫(yī)院感染診斷標準（試行）

二○○一年一月二日

現狀醫(yī)院感染是患者安全的最大威脅和世界范圍內的重要公共衛(wèi)生問題，并造成社會醫(yī)療系統(tǒng)的巨額經濟負擔。及時報告醫(yī)院感染病例，對防范醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)療事故，提高醫(yī)院管理質量有著十分重要的意義。近幾年，國內各種醫(yī)院感染暴發(fā)事件的相關報道給我們敲響了警鐘?！夺t(yī)院感染管理辦法》規(guī)定，導致住院患者發(fā)生醫(yī)院感染,如果造成患者人身損害并達到醫(yī)療事故分級標準的程度，同樣屬于醫(yī)療事故。同時教育醫(yī)生隱瞞不報或漏報醫(yī)院感染病例而造成嚴重后果者要承擔刑事責任。醫(yī)院感染分類醫(yī)院感染外源性感染內源性感染交叉感染可預防性感染自身感染難預防性感染醫(yī)院感染分類外源性感染傳染性疾病植入物相關感染輸注性感染交叉感染病原體來自于：1.外環(huán)境2.其他病人3.污染的醫(yī)用設施和醫(yī)務人員手醫(yī)院感染分類內源性感染菌群失調潛在活化自身感染細菌移位醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染(NosocomialInfection,HospitalInfection或HospitalAcquiredInfection)是指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。常見醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染

常見醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染醫(yī)院感染診斷原則一、下列情況屬于醫(yī)院感染二、下列情況不屬于醫(yī)院感染一、下列情況屬于醫(yī)院感染1.無明確潛伏期的感染,規(guī)定入院48小時后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。入院發(fā)病具有明顯潛伏期者≥平均潛伏期無明顯潛伏期者≥48小時一、下列情況屬于醫(yī)院感染病人發(fā)生急性多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷和急性腦卒中，幾小時內即入院，病前健康無感染。這類病人發(fā)生感染即使發(fā)生在48小時以內也列入醫(yī)院感染，因為免疫功能低下者自身細菌可短期即引起感染，如上呼吸道細菌引起下呼吸道感染。另外，嚴重創(chuàng)傷可致全身炎癥反應綜合征和膿毒癥，腸道細菌移位也可發(fā)生在24小時左右。一、下列情況屬于醫(yī)院感染3.在原有感染基礎上出現其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶),或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。注意：在原有感染基礎上出現其他部位新的感染肺炎→敗血癥，屬新的醫(yī)院感染遷徙灶不算醫(yī)院感染：敗血癥后在遠隔器官或組織形成病灶，如肝、腎、盆腔等部位出現繼發(fā)膿腫。一、下列情況屬于醫(yī)院感染感染性疾病本身并發(fā)癥不列入醫(yī)院感染，如闌尾炎穿孔并腹膜炎；菌血癥并肝膿腫。另外鄰近部位感染的自然擴散也不列入醫(yī)院感染統(tǒng)計，如肺部感染所致膿胸。一、下列情況屬于醫(yī)院感染4.新生兒經產道時獲得的感染。5.由于診療措施激活的潛在性感染,如皰疹病毒、TB桿菌等的感染。注意：潛在性感染激活：人體首次感染皰疹病毒、結核等，一般不發(fā)病，細菌或病毒在體內潛伏下來，當免疫功能低下或在某些誘因的激發(fā)下，如創(chuàng)傷、放射治療、使用激素等，病原體重新活動起來，引起機體組織損傷。6.醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。醫(yī)院感染診斷程序醫(yī)院感染診斷依據1.詳細的病史（既往史、現病史）2.疾病發(fā)展過程的記錄3.實驗室及影像學檢查結果4.易感因素5.流行病學資料6.入院至發(fā)病時間7.該感染平均潛伏期醫(yī)院感染主要依據臨床診斷，力求作出病原學診斷。各部位醫(yī)院感染診斷一、呼吸系統(tǒng)感染

(一)上呼吸道感染(二)下呼吸道感染(三)胸腔感染（一）上呼吸道感染臨床診斷:發(fā)熱≥38.0℃超過2天，有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現。病原學診斷:臨床診斷基礎上，分泌物涂片或培養(yǎng)可發(fā)現有意義的病原微生物。說明：必須排除普通感冒和非感染性病因（如過敏等）所致的上呼吸道急性炎癥。入院48小時后發(fā)生的上呼吸道感染，無論是何種病原體引起，理論上都屬于院內感染，都要進行治療并給出感染的診斷，但具體到上呼吸道感染，還是要嚴格按照醫(yī)院感染診斷標準，除了有癥狀體征以外，還要考慮發(fā)熱≥38.0℃超過2天，排除普通感冒和非感染性病因，才能給出上呼吸道感染的診斷。普通感冒：早期癥狀以鼻部卡他癥狀為主，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，初期也可有咽部不適或咽干、咽癢或燒灼感。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱。外周血象：白細胞總數不高或偏低，淋巴細胞比例相對增大。案例一一病人，手術后第三天，體溫連續(xù)兩天波動在38.1-38.4℃，伴流涕、咳嗽、咳少量白色粘痰，做了胸片檢查無異常，血象不高。醫(yī)生用了抗病毒、止咳化痰藥后體溫恢復正常，癥狀減輕，沒有用抗菌藥物。請問，該例是否為上呼吸道醫(yī)院感染？案例一分析患者為普通感冒手術后第三天，體溫連續(xù)兩天波動在38.1-38.4℃為術后吸收熱不屬于醫(yī)院感染診斷標準中的上呼吸道感染案例二頸椎病病例，患者入院后第10天，即12月18號11:00時出現咳嗽、咽部充血，體溫38.9℃，血常規(guī)：示白細胞、單核細胞、嗜中性細胞均在正常范圍內，肺部聽診無異常，當天給予清開林、青霉素治療，于2月19號23:00體溫逐漸降至38℃以下。請問此病人是否是上呼吸道感染？案例二分析患者2月18-19日體溫大于38度，有咽炎，即使沒有超過2天，但藥物降溫，我們仍診斷為醫(yī)院上呼吸道感染。（二）下呼吸道感染符合下述兩條之一即可診斷1.患者出現咳嗽、痰粘稠，肺部出現濕啰音，并有下列情況之一者:(1)發(fā)熱；(2)白細胞總數及嗜中性粒細胞比例增高；(3)X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。2.慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或出現新病變。病原學診斷臨床診斷基礎上，符合下列6條之一即可診斷:1.經篩選的痰液連續(xù)兩次分離出相同病原體。2.痰定量培養(yǎng)分離到病原菌計數≥106cfu/ml。3.血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。

病原學診斷4.經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物分離到濃度≥105cfu/ml的病原菌、經支氣管肺泡灌洗(BAL)分離到濃度≥104cfu/ml的病原菌，或經防污染樣本毛刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌(對于原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者細菌濃度必須≥103cfu/ml)。5.痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其它特殊病原體。6.免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據。案例三病員楊蓉，女，65歲，入院日期：5月8日，感染日期：5月29日，入院診斷2型糖尿病，類風濕性關節(jié)炎，易感因素：免疫抑制劑、糖尿病，感染診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作，問題：是否是醫(yī)院感染？案例三分析慢性疾患在醫(yī)院內急性發(fā)作不屬于醫(yī)院感染。本例為慢性膽囊炎急性發(fā)作，不屬于醫(yī)院感染。二、腹部和消化系統(tǒng)感染

（一）感染性腹瀉（二）胃腸道感染（三）抗菌藥物相關性腹瀉（四）病毒性肝炎（五）腹(盆)腔內組織感染（六）腹水感染

（一）感染性腹瀉

臨床診斷：符合下列3條之一即可診斷。1.急性腹瀉每天3次以上，連續(xù)2天，或1天水瀉5次以上者。2.急性腹瀉，大便常規(guī)鏡檢白細胞≥10個/高倍視野。3.急性腹瀉，或伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。1．糞便或肛拭子標本培養(yǎng)出腸道病原體。2．常規(guī)鏡檢或電鏡直接檢出腸道病原體。3．從血液或糞便中檢出病原體的抗原或抗體，達到診斷標準。4．從組織培養(yǎng)的細胞病理變化(如毒素測定)判定系腸道病原體所致。

說明：1.急性腹瀉次數應≥3次／24小時。2．應排除慢性腹瀉的急性發(fā)作及非感染性因素如診斷治療原因、基礎疾病、心理緊張等所致的腹瀉。

44（二）胃腸道感染臨床診斷：

患者出現發(fā)熱（≧38℃）、惡心、嘔吐、和或腹痛、腹瀉，無其它原因可解釋。病原學診斷：臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。1.從外科手術或內鏡取得組織標本或外科引流液培養(yǎng)出病原體。2.上述標本革蘭染色或氫氧化鉀浮載片可見病原體、多核巨細胞。3.手術或內鏡標本顯示感染的組織病原學證據。

（二）胃腸道感染

胃腸道感染糞便標本如何采集：標本采集時間和方法：應在發(fā)病早期，盡量在抗生素使用之前采集標本。自然排便采集法：自然排便后，挑取有膿血部位的糞便2-3g于無菌容器中。液狀糞便取絮狀物于無菌的容器內或置于保存液中或增菌液中。②標本送檢要求：應立即送檢，室溫不超過1小時。不能立即送檢的，可插入運送培養(yǎng)基中或PH7.0的磷酸鹽甘油中運送。(三)、抗菌藥物相關性腹瀉

臨床診斷近期曾應用或正在應用抗生素，出現腹瀉，可伴大便性狀改變如水樣便、血便、粘液膿血便或見斑塊條索狀偽膜。可合并下列情況之一：

1．發(fā)熱≥38℃。

2.腹痛或腹部壓痛、反跳痛。

3．周圍血白細胞升高。(三)、抗菌藥物相關性腹瀉

使用抗生素---腸道菌群生態(tài)失調---難辨梭狀芽孢過渡生長---產生毒素潛伏期：使用抗生素的1-10天發(fā)病臨床：水瀉，血水便，腹疼，發(fā)熱，白細胞升高大便鏡檢：正常--血水便--膿血便--偽膜嚴重者：偽膜性腸炎，腸穿孔，水電紊亂，毒血癥，循環(huán)衰竭，死亡。治療：停相關抗生素，選萬古或甲硝唑。(三)、抗菌藥物相關性腹瀉

病原學診斷：符合下述三條之一即可診斷。1．大便涂片有菌群失調或培養(yǎng)發(fā)現有意義的優(yōu)勢菌群。(球桿菌比)2．如情況許可時作纖維結腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血，或見到2mm—20mm灰黃(白)色斑塊偽膜。3.細菌毒素測定證實。三、泌尿系統(tǒng)臨床診斷患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一：1.尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管患者應結合尿培養(yǎng)。2.臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認定的泌尿道感染。50三、泌尿道感染病原學診斷：臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。1.一定要留取清潔中段尿或導尿留取尿液（非留置導尿）培養(yǎng)G+球菌菌落數≥104cfu/ml、G-桿菌菌落數≥105cfu/ml。2.恥骨聯合上膀胱穿刺留取的尿液培養(yǎng)細菌菌落數≥103cfu/ml。3.新鮮尿液標本經離心應用相差顯微鏡檢查（1×400），在30個視野中有半數視野見到細菌。51三、泌尿道感染尿液標本如何采集？①應在使用抗生素之前或停藥1-2天（最好一周）后采集標本，不能停藥者，在下一次使用前取樣。②標本采集方法：

A、清潔中段尿采集：B、恥骨上膀胱穿刺取尿C、直接導尿留取標本52三、泌尿道感染尿液標本采集需要說明的問題自然排尿留取的標本，細菌培養(yǎng)出兩種或兩種以上細菌，應考慮有污染可能，需重新留尿送檢。標本要及時送檢，超過2小時，即使細菌數超標，也不能作為診斷依據，需重新留尿送檢。影像學、手術、組織病理或其它方法證實的、可定位的泌尿系統(tǒng)感染，報告時應分別標明。

四、手術部位感染

（一）表淺手術切口感染；（二）深部手術切口感染；（三）器官(或腔隙)感染；（一）表淺手術切口感染

僅累及切口皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術后30天內。臨床診斷：具有下述兩條之一即可診斷。1．表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。2．臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。病原學診斷：臨床診斷基礎上細菌培養(yǎng)陽性。

（一）表淺手術切口感染

下列情形不屬于切口淺部組織感染：1.創(chuàng)口包括外科手術切口和意外傷害所致傷口，未避免混亂，不用“創(chuàng)口感染”一詞，與傷口有關感染參見皮膚軟組織感染診斷標準。2.針眼處膿點（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。3.切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染。

（二）深部手術切口感染

1.無植入物手術后30天內；2.有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關節(jié)等)術后1年內發(fā)生的與手術有關并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。

（二）深部手術切口感染

臨床診斷：符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷。1、從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分，感染性手術后引流液除外。

2、自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛。3、再次手術探查、經組織病理學或影像學檢查發(fā)現涉及深部切口膿腫或其它感染證據。4、臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。

病原學診斷：臨床診斷基礎上，分泌物細菌培養(yǎng)陽性。

案例四患者男40歲

3月1日入院，入院診斷：左跟骨粉碎性骨折

3月5日行左跟骨骨折切開復位內固定術于6月4日因左跟骨術后感染

再次入院

。醫(yī)生報了院感一類手術表淺切口感染；

第二次入院，給患者行換藥、抗炎處理，使用抗菌藥物11天后停用，傷口干燥但未愈合，兩次培養(yǎng)均未陰性，于7月2日行左跟骨內固定取出術，在同一切口上進行手術，術前未用抗菌藥物，術后三天見切口皮緣稍紅，術后第五天，醫(yī)生換藥時擠出大量膿性分泌物，培養(yǎng)陽性。

同一切口第二次手術后發(fā)生切口感染，您認為應該算幾次切口感染呢？原因是什么呢？

案例四分析患者在同一部位實施兩次手術，均發(fā)生感染，根據標準的診斷原則，患者原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體，（排除污染和混合感染），屬于另一次感染。如果第二次培養(yǎng)分離出與第一次相同病原體，為一次感染。案例五患者，女，65歲，以“右踝傷痛5小時”為主訴于11月8日入院，11月11日行“右三踝骨折切開復位內固定術”。11月25日患者切口拆線后出現手術切口滲液，呈淡黃色，無臭味，予行切口引流;11月27日引流液培養(yǎng)結果：大腸埃希菌生長；11月29日二次送檢培養(yǎng)結果：鶉雞腸球菌（D群）生長；本科診斷：手術切口脂肪液化是否為醫(yī)院感染？案例五分析切口引流液培養(yǎng)出病原菌為切口感染。不屬于脂肪液化。手術切口脂肪液化和手術切口感染鑒別要點

臨床表現（全身+局部）血常規(guī)滲液涂片顯微鏡檢查滲液培養(yǎng)結果CRP與PCT檢查結果換藥效果抗菌藥物治療效果五、皮膚和軟組織感染（一）皮膚感染；（二）軟組織感染；（三）褥瘡感染；63（一）皮膚感染

臨床診斷：符合下述二條之一即可診斷。1、皮膚有膿性分泌物、膿包、癤腫。2、局部疼痛或壓痛、紅腫、發(fā)熱。

病原學診斷：在臨床診斷基礎上符合下述兩條之一即可診斷。1.從感染部位引流物或抽吸物中培養(yǎng)出病原體。2.血液或感染組織特異性病原體抗原檢測陽性。64（二）軟組織感染

軟組織感染包括：壞死性筋膜炎、感染性壞疽、壞死性蜂窩組織炎、感染性肌炎、淋巴結炎及淋巴管炎。臨床診斷：符合下述三條之一即可診斷。1、從感染部位的組織或者引流液中培養(yǎng)出病原體。2、從感染部位引流出膿液。3、用外科手術或組織病理檢查可見膿腫或起亞感染的證據?；颊哂腥缦掳Y狀或體征中的至少兩種，并且無其它原因解釋者：局部疼痛或壓痛、局部腫脹，發(fā)紅或發(fā)熱。同時滿足如下三條之一即可診斷。1.血培養(yǎng)陽性。2.血液或尿液抗原檢測陽性。3.病原體血清IgM抗體效價達到診斷水平，或雙份血清IgG呈4倍升高。65（三）褥瘡感染褥瘡感染包括：褥瘡淺表部和深部組織感染。臨床診斷：褥瘡局部紅、壓痛、或褥瘡邊緣腫脹，并有膿性分泌物。病原學診斷：臨床診斷基礎上，分泌物培養(yǎng)陽性。

66六、骨、關節(jié)感染（一）關節(jié)和關節(jié)囊感染（二）骨髓炎（三）椎間盤感染（一）關節(jié)和關節(jié)囊感染臨床診斷：符合下述二條之一即可診斷。1.病人有下列癥狀或體征中的兩項且無其它原因可以解釋：關節(jié)疼痛、腫脹、觸痛、發(fā)熱、滲出或運動受限。并合并下列情況之一：⑴關節(jié)液檢驗發(fā)現白細胞。⑵關節(jié)液的細胞組成及化學檢查符合感染且不能用風濕病解釋。⑶有感染的影像學證據。2.外科手術或組織病理學檢查發(fā)現關節(jié)或關節(jié)囊感染的證據。病原學診斷：符合下述兩條之一即可診斷。1.關節(jié)液或滑囊活檢培養(yǎng)出病原體。2.臨床診斷的基礎上，關節(jié)液革蘭染色發(fā)現病原體。

（二）骨髓炎臨床診斷：符合下述兩條之一即可診斷。1.病人有下列癥狀或體征中的兩項且無其它原因可以解釋：發(fā)熱（>38℃），局部腫塊、觸痛、發(fā)熱或感染灶有引流物，并有感染的影像學證據。2.外科手術或組織病理學檢查證實。病原學診斷：符合下述兩條之一即可診斷。1.骨髓培養(yǎng)出病原體。2.在臨床診斷的基礎上，血液培養(yǎng)出病原體或血液中查出細菌抗體（如流感嗜血桿菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。

（三）椎間盤感染臨床診斷：符合下述三條之一即可診斷。1.病人無其它原因解釋的發(fā)熱或椎間盤疼痛，并有感染的影像學證據。2.外科手術或組織病理學檢查發(fā)現椎間盤感染的證據。3.手術切下或針吸的椎間盤組織證實有感染。病原學診斷：在臨床診斷的基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。1.感染部位組織中培養(yǎng)出病原體。2.血或尿中檢出抗體（如流感嗜血桿菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌或B組鏈球菌），并排除其它部位感染。其它部位其他部位感染涉及多個器官或系統(tǒng)，而又不適合歸于某系統(tǒng)的感染，通常為病毒感染：如麻疹、風疹、傳染性單核細胞增多癥；病毒性皮疹也應列入此類，如單純皰疹、水痘、帶狀皰疹等。

某患者，69歲，肺癌，于2010年8月2日入院行化療，8月12日患者背部出現水泡，帶狀分布，并自訴非常疼痛，請皮膚科會診，診斷結果為帶狀皰疹。是醫(yī)院感染嗎？案例六下列情況屬于醫(yī)院感染由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。初次感染后表現為水痘，以后病毒長期潛伏在脊髓后根神經節(jié)，免疫功能減弱可誘發(fā)病毒再度活動?；?診療措施某患者，男，71歲，以冠心病、慢支于7.6日入院。入院查雙肺呼吸音粗，無干濕邏音，血常規(guī)正常。7.29日，患者咳嗽、咳痰，