第六節(jié)腹部評估

第六節(jié)腹部評估腹部體表標(biāo)志

腹部評估九區(qū)分法四區(qū)分法腹部分區(qū)

腹部評估

通過臍分別做一水平線和一垂直線，兩線相交后將腹部分為：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四區(qū)四區(qū)分法

腹部分區(qū)

用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為“井”字形，形成九個(gè)區(qū)。九區(qū)分法

腹部分區(qū)

視診叩診聽診觸診

腹部評估要點(diǎn)

腹部評估

注意事項(xiàng)：視診前，囑病人排空膀胱；視診時(shí)，環(huán)境應(yīng)溫暖，光線充足而柔和；病人取仰臥位，充分暴露全腹；評估者通常站在病人右側(cè)，自上而下按一定的順序進(jìn)行觀察。

視

診

腹部評估要點(diǎn)

腹部外形腹壁靜脈胃腸型與蠕動(dòng)波呼吸運(yùn)動(dòng)

視診

腹部評估要點(diǎn)

腹部外形

視診

正常腹部外形

異常腹部外形

腹部評估要點(diǎn)

腹部外形正常腹部外形腹部平坦：仰臥位時(shí)，前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面或稍凹陷，見于正常成年人。腹部飽滿：前腹壁稍高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見于小兒及肥胖者。腹部低平：前腹壁稍低于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見于老年人和消瘦者。

視診腹部膨隆全腹膨隆(彌漫性膨隆)局限性膨隆腹部凹陷全腹凹陷局部凹陷

異常腹部外形

腹部外形視診腹部膨隆：指仰臥位時(shí)前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面。全腹膨隆：常見于腹腔大量積液、胃腸脹氣、巨大腹部腫塊、妊娠晚期、過度肥胖等。局限性膨?。撼Ｒ娪谂K器腫大、腫瘤、炎性包塊、胃或腸脹氣、腹壁腫物或疝等。

異常腹部外形

腹部外形腹部凹陷：指仰臥位時(shí)，前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面。全腹凹陷：常見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水等病人。嚴(yán)重者可呈舟狀腹。局部凹陷：多為手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。

腹部外形

異常腹部外形呼吸運(yùn)動(dòng)：腹壁隨呼吸而上下起伏，稱為腹式呼吸。正常男性及兒童以腹式呼吸為主；成年女性以胸式呼吸為主。腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失：見于腹膜炎癥、膈肌麻痹或腹腔大量積液等。腹式呼吸增強(qiáng)較少見。

呼吸運(yùn)動(dòng)視診

正常人腹壁一般見不到靜脈，只有膚色白皙和較瘦者可隱約見到腹壁靜脈。當(dāng)門靜脈、上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻，致腹壁靜脈顯著擴(kuò)張或迂曲，稱為腹壁靜脈曲張。

腹壁靜脈視診判斷靜脈曲張來源評估血流方向

腹壁靜脈視診

評估血流方向腹壁靜脈用食指和中指并攏，壓迫一段不分叉曲張靜脈，向兩端推擠血液使血管空虛，然后交替抬起一指，觀察手指抬起端靜脈是否充盈。門靜脈高壓時(shí)，曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展，稱水母頭。臍水平以上的向上、臍水平以下的向下，與正常的血流方向相同。

判斷靜脈曲張來源腹壁靜脈下腔靜脈阻塞時(shí)，臍部上、下的腹壁曲張靜脈血流方向均為自下而上。

腹壁靜脈

判斷靜脈曲張來源

上腔靜脈阻塞時(shí)，臍部上、下腹壁曲張靜脈血流方向均為由上而下。

腹壁靜脈

判斷靜脈曲張來源

正常人除極度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃腸的輪廓和蠕動(dòng)波形。當(dāng)胃腸道梗阻時(shí)，可在腹部見到明顯的胃型或腸型，并伴有蠕動(dòng)波。

胃腸型與蠕動(dòng)波視診注意事項(xiàng)：病人頭墊低枕，取仰臥位，兩腿稍屈曲，以使腹壁肌肉松弛，兩上肢平放于身體兩側(cè)，并囑病人作緩慢的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)。評估者立于病人右側(cè)，面向病人，以便觀察其表情與反應(yīng)。觸診時(shí)，手要溫暖，動(dòng)作輕柔，以避免因腹肌緊張，而影響評估效果。

腹部評估要點(diǎn)

觸診注意事項(xiàng)：如病人精神緊張，可邊觸診邊與其交談，以轉(zhuǎn)移其注意力，使腹肌放松。觸診順序一般自左下腹開始逆時(shí)針方向進(jìn)行，由下而上，由淺入深；觸診原則是先從健康部位開始，逐漸移向病變區(qū)域。

腹部評估要點(diǎn)

觸診腹壁緊張度腹部臟器壓痛及反跳痛腹部包塊

腹部評估要點(diǎn)

觸診腹壁緊張度正常人：腹壁柔軟病理：腹肌的緊張度增加腹肌的緊張度減弱

腹部緊張度

觸診腹壁緊張度增加：急性彌漫性腹膜炎：明顯腹壁緊張，甚至腹肌強(qiáng)直，硬如木板，稱為板狀腹。結(jié)核性腹膜炎：腹壁柔韌有抵抗感，觸之如揉面團(tuán)，稱為揉面感。急性闌尾炎：右下腹肌緊張。急性膽囊炎：右上腹肌緊張。腹壁緊張度減弱：慢性消耗性疾病、老年體弱者、經(jīng)產(chǎn)婦等。

觸診

腹壁緊張度壓痛：正常腹部觸診時(shí)不引起疼痛，若由淺入深按壓，發(fā)生疼痛，稱為壓痛。壓痛的部位常提示病變所在部位。壓痛點(diǎn)：壓痛局限于一點(diǎn)。位置較固定的壓痛點(diǎn)常為特定疾病的重要診斷依據(jù)。如：麥?zhǔn)希∕cBurney）點(diǎn)壓痛→提示闌尾的病變；膽囊點(diǎn)壓痛→膽囊病變的標(biāo)志。

壓痛及反跳痛觸診反跳痛：觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，如病人感覺腹痛驟然加重，并伴有痛苦表情，稱為反跳痛。反跳痛表示壁層腹膜己受炎癥累及。腹膜刺激征：急性腹膜炎病人常有腹肌緊張、壓痛及反跳痛。

壓痛及反跳痛觸診肝臟膽囊脾臟膀胱

腹部臟器觸診肝臟觸診觸診方法：單手觸診,雙手觸診.觸診的內(nèi)容：觸及肝臟時(shí)，應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)及邊緣、壓痛等。

肝臟腹部臟器單手觸診法：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，平放在右鎖骨中線估計(jì)肝下緣的下方，與肋緣大致平行，囑病人作腹式呼吸，隨患者呼氣時(shí)，手指壓向腹壁深部，吸氣時(shí)，肝臟隨著膈肌下降，腹壁隆起，右手隨腹壁緩慢抬起，并稍向前上方加壓，迎觸肝下緣。如未觸及，可自下而上逐漸向肋緣移動(dòng)，直到觸到肝下緣或肋緣為止。

肝臟腹部臟器雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，用左手掌平放在被檢查者右腰部，拇指張開置于右季肋上，觸診時(shí)左手將肝臟向上托起，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時(shí)下移的肝臟就更易碰到右手指。

肝臟腹部臟器大小表面狀態(tài)及邊緣質(zhì)地壓痛

肝臟觸診內(nèi)容肝臟大小：正常在右鎖骨中線的肋緣下觸不到，但腹壁松軟的消瘦者，深吸氣時(shí)可觸及，范圍在1cm以內(nèi)；劍突下可觸及肝下緣，范圍在3cm以內(nèi)。常見異常：右側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝膿腫、肝腫瘤等所致的肝大。

大小

肝臟觸診內(nèi)容

質(zhì)地一般分為三個(gè)等級質(zhì)軟：如觸口唇，見于正常肝臟。質(zhì)韌：如觸鼻尖，見于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎、肝瘀血等。質(zhì)硬：如觸前額，見于肝硬化、肝癌等。

質(zhì)地

肝臟觸診內(nèi)容

正常：肝臟表面光滑，邊緣整齊且厚薄均勻一致。異常：急性肝炎時(shí)表面光滑，邊緣鈍；脂肪肝、肝瘀血時(shí)表面光滑，邊緣圓鈍；肝硬化時(shí)表面不光滑，可觸及小結(jié)節(jié)，邊緣銳利；肝癌時(shí)表面高低不平，邊緣不整，厚薄不一。

表面狀態(tài)及邊緣

肝臟觸診內(nèi)容

正常：肝臟無壓痛異常：如肝包膜有炎癥反應(yīng)或因肝大使肝包膜受到牽拉，則有壓痛。常見于急性肝炎、肝瘀血、肝膿腫等。

壓痛

肝臟觸診內(nèi)容

脾臟觸診觸診方法：單手觸診，雙手觸診脾大的測量及記錄方法脾大的分度及臨床意義

脾臟

腹部臟器

觸診方法

脾臟常用雙手觸診法?；颊哐雠P，兩腿稍屈曲，評估者立于病人右側(cè)，左手繞過其腹前方，手掌平放在其左腰部（第9-11肋處），將其脾臟從后向前托起，并限制了胸廓活動(dòng)，右手掌平放于腹部估計(jì)脾下緣下方，與左肋弓成垂直方向，自下而上，隨病人均勻較深的腹式呼吸，迎觸脾下緣，直到觸到脾下緣或左肋緣為止。在脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時(shí)，可囑患者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，則容易觸到。

觸診方法

脾臟仰臥位右側(cè)臥位

脾大測量及記錄方法

脾臟甲乙線：測量左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟下緣的距離。輕脾腫大僅作甲乙線測量。甲丙線：測量左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離。丁戊線：測量脾右緣與前正中線的距離。若脾右緣超過前正中線，則測量脾右緣與前正中線的最大距離，并以“+”表示；未超過前正中線者，應(yīng)測量脾右緣與前正中線的最短距離，并以“-”表示。

脾大測量及記錄方法

脾臟分度范圍臨床意義輕度腫大不超過肋下2cm急性和慢性肝炎、傷寒等中度腫大超過肋下2cm，但在臍水平線以上肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞白血病等高度腫大超過臍水平線或前正中線慢性粒細(xì)胞白血病、慢性瘧疾、淋巴瘤等

脾大分度及臨床意義

脾臟正常:膽囊不能觸及。膽囊腫大:在右肋緣與腹直肌外緣交界處可觸到。腫大的膽囊呈梨形或卵圓形，一般張力較高，可隨呼吸上下移動(dòng)。常見于急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊癌等。如膽囊雖有炎癥，但還不能觸及時(shí)，可進(jìn)行膽囊觸痛檢查。

膽囊

腹腔臟器

檢查者以左手掌放在患者的右肋緣，用左手拇指中等力量勾壓于膽囊點(diǎn)（膽囊點(diǎn)在右腹直肌外緣與右肋弓下緣交界處），然后囑患者緩慢深吸氣。深吸氣時(shí)引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，這就是墨菲斯征陽性，常見于急性膽囊炎。

膽囊

腹腔臟器正常：膀胱空虛時(shí)位于盆腔內(nèi)，不被觸及。方法：單手滑行觸診法，在仰臥屈膝情況下，評估者以右手自臍向恥骨聯(lián)合方向觸摸，如膀胱因積尿而充盈，可觸到表面光滑的圓形囊狀物，位置較固定。按壓時(shí)病人感到憋脹，有尿意，排尿或?qū)蚝罂煽s小或消失。膀胱脹大：常見于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病變、昏迷病人等。

膀胱

腹腔臟器腹部包塊：臟器腫大或異位、腫瘤、囊腫、炎性腫塊、腫大的淋巴結(jié)以及腸內(nèi)糞塊等。注意：部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無壓痛、搏動(dòng)、波動(dòng)及移動(dòng)度等，以鑒別其來源于何種臟器及其性質(zhì)。臨床意義：有顯著壓痛的包塊多為炎癥性；惡性腫瘤大多形態(tài)不規(guī)則、表面凹凸不平且質(zhì)地堅(jiān)硬。

腹部包塊

觸診肝臟叩診

移動(dòng)性濁音

腹部叩診音

叩診

腹部評估要點(diǎn)腹部叩診音正常：為鼓音，肝臟、脾臟、充盈的膀胱、增大的子宮等部位叩診呈濁音或?qū)嵰簟９囊舴秶黠@擴(kuò)大：胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。鼓音范圍縮小，病變部位出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簦焊?、脾等?shí)質(zhì)臟器極度腫大、腹腔內(nèi)腫物、腹腔大量積液。

腹部叩診音

叩診正常肝臟位置

肝濁音界變化

方法

肝臟叩診

叩診

一般都沿右鎖骨中線自上而下進(jìn)行叩，當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界，此處相當(dāng)于被肺遮蓋的肝頂部，稱肝相對濁音界；再向下輕叩，轉(zhuǎn)為實(shí)音處，此處不被肺所遮蓋，為肝臟直接貼近胸壁處所產(chǎn)生的音響，稱肝絕對濁音界。繼續(xù)向下叩，由實(shí)音轉(zhuǎn)為鼓音處即為肝下界。

叩診方法肝臟叩診正常勻稱體型者：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝下界位于右季肋下緣。肝上下徑：約為9～11cm。矮胖體型者：肝上、下界均可高一個(gè)肋間。瘦長體型者：可低一個(gè)肋間。

正常肝臟位置肝臟叩診肝濁音界擴(kuò)大：肝癌、肝膿腫、肝瘀血、肝炎、多囊肝等。肝濁音界縮?。焊斡不?、急性肝壞死、胃腸脹氣。肝濁音界消失：常代之以鼓音，見于急性胃腸穿孔。肝濁音界上移：右肺纖維化、右肺不張、嚴(yán)重腹水。肝濁音界下移：慢性肺氣腫，右側(cè)張力性氣胸等。

肝濁音界變化肝臟叩診概念：指因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動(dòng)的現(xiàn)象。當(dāng)腹腔內(nèi)游離液體超過1000ml以上時(shí)，即可叩出移動(dòng)性濁音。方法：先讓患者仰臥，評估者自臍部向一側(cè)腰部叩診，當(dāng)鼓音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，評估者左手中指不離開腹壁，囑病人轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，如叩診該處濁音變?yōu)楣囊?，表明濁音移?dòng)。

移動(dòng)性濁音

叩診振水音腸鳴音

聽診

腹部評估要點(diǎn)腸鳴音：腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動(dòng)所產(chǎn)生的一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過水聲）。正常情況：腸鳴音約每分鐘4～5次。

腸鳴音

聽診種類表現(xiàn)臨床意義腸鳴音活躍腸鳴音每分鐘達(dá)10次以上，但音調(diào)不特別高亢。急性腸炎、胃腸道大出血或服瀉藥后等。腸鳴音亢進(jìn)腸鳴音每分鐘達(dá)10次以上，且音調(diào)響亮、高亢。機(jī)械性腸梗阻。腸鳴音減弱或消失持續(xù)3～5min以上聽到一次或未聽到腸鳴音。老年性便秘、腹膜炎、腸麻痹或低血鉀。

腸鳴音

聽診概念：指胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的“咣啷、咣啷”的聲音。方法：病人仰臥，評估者將聽診器體件置于上腹部，同時(shí)將稍彎曲的四指并攏，連續(xù)迅速?zèng)_擊其上腹部。正常：進(jìn)食較多量的液體后可出現(xiàn)振水音。異常：空腹或飯后6～8h以上仍可聞及振水音，表示胃排空不良，有較多液體潴留，常見于幽門梗阻、胃擴(kuò)張等。

振水音

聽診測試一、A型題1．仰臥位時(shí)，前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面稱A．腹部低平B．腹部平坦C．腹部飽滿D．腹部膨隆E．腹部凹陷2．仰臥位時(shí)腹部呈蛙腹?fàn)钜娪?/p>

A．巨大腹部腫塊B．妊娠晚期C．大量腹腔積液D．胃腸脹氣E．卵巢囊腫BC測試3．腹壁曲張靜脈的血流方向以臍為中心向四周放射，見于

A．門靜