第六節(jié)腹部評估

第六節(jié)腹部評估腹部體表標志

腹部評估九區(qū)分法四區(qū)分法腹部分區(qū)

腹部評估

通過臍分別做一水平線和一垂直線，兩線相交后將腹部分為：右上腹部、右下腹部、左上腹部和左下腹部四區(qū)四區(qū)分法

腹部分區(qū)

用兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為“井”字形，形成九個區(qū)。九區(qū)分法

腹部分區(qū)

視診叩診聽診觸診

腹部評估要點

腹部評估

注意事項：視診前，囑病人排空膀胱；視診時，環(huán)境應溫暖，光線充足而柔和；病人取仰臥位，充分暴露全腹；評估者通常站在病人右側(cè)，自上而下按一定的順序進行觀察。

視

診

腹部評估要點

腹部外形腹壁靜脈胃腸型與蠕動波呼吸運動

視診

腹部評估要點

腹部外形

視診

正常腹部外形

異常腹部外形

腹部評估要點

腹部外形正常腹部外形腹部平坦：仰臥位時，前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面或稍凹陷，見于正常成年人。腹部飽滿：前腹壁稍高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見于小兒及肥胖者。腹部低平：前腹壁稍低于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面，見于老年人和消瘦者。

視診腹部膨隆全腹膨隆(彌漫性膨隆)局限性膨隆腹部凹陷全腹凹陷局部凹陷

異常腹部外形

腹部外形視診腹部膨隆：指仰臥位時前腹壁明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合水平面。全腹膨?。撼Ｒ娪诟骨淮罅糠e液、胃腸脹氣、巨大腹部腫塊、妊娠晚期、過度肥胖等。局限性膨?。撼Ｒ娪谂K器腫大、腫瘤、炎性包塊、胃或腸脹氣、腹壁腫物或疝等。

異常腹部外形

腹部外形腹部凹陷：指仰臥位時，前腹壁明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合的水平面。全腹凹陷：常見于顯著消瘦、嚴重脫水等病人。嚴重者可呈舟狀腹。局部凹陷：多為手術后腹壁瘢痕收縮所致。

腹部外形

異常腹部外形呼吸運動：腹壁隨呼吸而上下起伏，稱為腹式呼吸。正常男性及兒童以腹式呼吸為主；成年女性以胸式呼吸為主。腹式呼吸運動減弱或消失：見于腹膜炎癥、膈肌麻痹或腹腔大量積液等。腹式呼吸增強較少見。

呼吸運動視診

正常人腹壁一般見不到靜脈，只有膚色白皙和較瘦者可隱約見到腹壁靜脈。當門靜脈、上腔靜脈或下腔靜脈回流受阻，致腹壁靜脈顯著擴張或迂曲，稱為腹壁靜脈曲張。

腹壁靜脈視診判斷靜脈曲張來源評估血流方向

腹壁靜脈視診

評估血流方向腹壁靜脈用食指和中指并攏，壓迫一段不分叉曲張靜脈，向兩端推擠血液使血管空虛，然后交替抬起一指，觀察手指抬起端靜脈是否充盈。門靜脈高壓時，曲張的靜脈以臍為中心向四周伸展，稱水母頭。臍水平以上的向上、臍水平以下的向下，與正常的血流方向相同。

判斷靜脈曲張來源腹壁靜脈下腔靜脈阻塞時，臍部上、下的腹壁曲張靜脈血流方向均為自下而上。

腹壁靜脈

判斷靜脈曲張來源

上腔靜脈阻塞時，臍部上、下腹壁曲張靜脈血流方向均為由上而下。

腹壁靜脈

判斷靜脈曲張來源

正常人除極度消瘦及腹壁菲薄的老年人外，一般看不到胃腸的輪廓和蠕動波形。當胃腸道梗阻時，可在腹部見到明顯的胃型或腸型，并伴有蠕動波。

胃腸型與蠕動波視診注意事項：病人頭墊低枕，取仰臥位，兩腿稍屈曲，以使腹壁肌肉松弛，兩上肢平放于身體兩側(cè)，并囑病人作緩慢的腹式呼吸運動。評估者立于病人右側(cè)，面向病人，以便觀察其表情與反應。觸診時，手要溫暖，動作輕柔，以避免因腹肌緊張，而影響評估效果。

腹部評估要點

觸診注意事項：如病人精神緊張，可邊觸診邊與其交談，以轉(zhuǎn)移其注意力，使腹肌放松。觸診順序一般自左下腹開始逆時針方向進行，由下而上，由淺入深；觸診原則是先從健康部位開始，逐漸移向病變區(qū)域。

腹部評估要點

觸診腹壁緊張度腹部臟器壓痛及反跳痛腹部包塊

腹部評估要點

觸診腹壁緊張度正常人：腹壁柔軟病理：腹肌的緊張度增加腹肌的緊張度減弱

腹部緊張度

觸診腹壁緊張度增加：急性彌漫性腹膜炎：明顯腹壁緊張，甚至腹肌強直，硬如木板，稱為板狀腹。結(jié)核性腹膜炎：腹壁柔韌有抵抗感，觸之如揉面團，稱為揉面感。急性闌尾炎：右下腹肌緊張。急性膽囊炎：右上腹肌緊張。腹壁緊張度減弱：慢性消耗性疾病、老年體弱者、經(jīng)產(chǎn)婦等。

觸診

腹壁緊張度壓痛：正常腹部觸診時不引起疼痛，若由淺入深按壓，發(fā)生疼痛，稱為壓痛。壓痛的部位常提示病變所在部位。壓痛點：壓痛局限于一點。位置較固定的壓痛點常為特定疾病的重要診斷依據(jù)。如：麥氏（McBurney）點壓痛→提示闌尾的病變；膽囊點壓痛→膽囊病變的標志。

壓痛及反跳痛觸診反跳痛：觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，如病人感覺腹痛驟然加重，并伴有痛苦表情，稱為反跳痛。反跳痛表示壁層腹膜己受炎癥累及。腹膜刺激征：急性腹膜炎病人常有腹肌緊張、壓痛及反跳痛。

壓痛及反跳痛觸診肝臟膽囊脾臟膀胱

腹部臟器觸診肝臟觸診觸診方法：單手觸診,雙手觸診.觸診的內(nèi)容：觸及肝臟時，應注意其大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)及邊緣、壓痛等。

肝臟腹部臟器單手觸診法：檢查者將右手四指并攏，掌指關節(jié)伸直，平放在右鎖骨中線估計肝下緣的下方，與肋緣大致平行，囑病人作腹式呼吸，隨患者呼氣時，手指壓向腹壁深部，吸氣時，肝臟隨著膈肌下降，腹壁隆起，右手隨腹壁緩慢抬起，并稍向前上方加壓，迎觸肝下緣。如未觸及，可自下而上逐漸向肋緣移動，直到觸到肝下緣或肋緣為止。

肝臟腹部臟器雙手觸診法：檢查者右手位置同單手法，用左手掌平放在被檢查者右腰部，拇指張開置于右季肋上，觸診時左手將肝臟向上托起，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸擴張，以增加膈下移的幅度，這樣吸氣時下移的肝臟就更易碰到右手指。

肝臟腹部臟器大小表面狀態(tài)及邊緣質(zhì)地壓痛

肝臟觸診內(nèi)容肝臟大?。赫Ｔ谟益i骨中線的肋緣下觸不到，但腹壁松軟的消瘦者，深吸氣時可觸及，范圍在1cm以內(nèi)；劍突下可觸及肝下緣，范圍在3cm以內(nèi)。常見異常：右側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫等所致的肝下移；肝炎、肝瘀血、脂肪肝、肝膿腫、肝腫瘤等所致的肝大。

大小

肝臟觸診內(nèi)容

質(zhì)地一般分為三個等級質(zhì)軟：如觸口唇，見于正常肝臟。質(zhì)韌：如觸鼻尖，見于急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎、肝瘀血等。質(zhì)硬：如觸前額，見于肝硬化、肝癌等。

質(zhì)地

肝臟觸診內(nèi)容

正常：肝臟表面光滑，邊緣整齊且厚薄均勻一致。異常：急性肝炎時表面光滑，邊緣鈍；脂肪肝、肝瘀血時表面光滑，邊緣圓鈍；肝硬化時表面不光滑，可觸及小結(jié)節(jié)，邊緣銳利；肝癌時表面高低不平，邊緣不整，厚薄不一。

表面狀態(tài)及邊緣

肝臟觸診內(nèi)容

正常：肝臟無壓痛異常：如肝包膜有炎癥反應或因肝大使肝包膜受到牽拉，則有壓痛。常見于急性肝炎、肝瘀血、肝膿腫等。

壓痛

肝臟觸診內(nèi)容

脾臟觸診觸診方法：單手觸診，雙手觸診脾大的測量及記錄方法脾大的分度及臨床意義

脾臟

腹部臟器

觸診方法

脾臟常用雙手觸診法?；颊哐雠P，兩腿稍屈曲，評估者立于病人右側(cè)，左手繞過其腹前方，手掌平放在其左腰部（第9-11肋處），將其脾臟從后向前托起，并限制了胸廓活動，右手掌平放于腹部估計脾下緣下方，與左肋弓成垂直方向，自下而上，隨病人均勻較深的腹式呼吸，迎觸脾下緣，直到觸到脾下緣或左肋緣為止。在脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時，可囑患者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，則容易觸到。

觸診方法

脾臟仰臥位右側(cè)臥位

脾大測量及記錄方法

脾臟甲乙線：測量左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟下緣的距離。輕脾腫大僅作甲乙線測量。甲丙線：測量左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠點的距離。丁戊線：測量脾右緣與前正中線的距離。若脾右緣超過前正中線，則測量脾右緣與前正中線的最大距離，并以“+”表示；未超過前正中線者，應測量脾右緣與前正中線的最短距離，并以“-”表示。

脾大測量及記錄方法

脾臟分度范圍臨床意義輕度腫大不超過肋下2cm急性和慢性肝炎、傷寒等中度腫大超過肋下2cm，但在臍水平線以上肝硬化、慢性淋巴細胞白血病等高度腫大超過臍水平線或前正中線慢性粒細胞白血病、慢性瘧疾、淋巴瘤等

脾大分度及臨床意義

脾臟正常:膽囊不能觸及。膽囊腫大:在右肋緣與腹直肌外緣交界處可觸到。腫大的膽囊呈梨形或卵圓形，一般張力較高，可隨呼吸上下移動。常見于急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊癌等。如膽囊雖有炎癥，但還不能觸及時，可進行膽囊觸痛檢查。

膽囊

腹腔臟器

檢查者以左手掌放在患者的右肋緣，用左手拇指中等力量勾壓于膽囊點（膽囊點在右腹直肌外緣與右肋弓下緣交界處），然后囑患者緩慢深吸氣。深吸氣時引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，這就是墨菲斯征陽性，常見于急性膽囊炎。

膽囊

腹腔臟器正常：膀胱空虛時位于盆腔內(nèi)，不被觸及。方法：單手滑行觸診法，在仰臥屈膝情況下，評估者以右手自臍向恥骨聯(lián)合方向觸摸，如膀胱因積尿而充盈，可觸到表面光滑的圓形囊狀物，位置較固定。按壓時病人感到憋脹，有尿意，排尿或?qū)蚝罂煽s小或消失。膀胱脹大：常見于尿潴留，如前列腺肥大、前列腺癌、脊髓病變、昏迷病人等。

膀胱

腹腔臟器腹部包塊：臟器腫大或異位、腫瘤、囊腫、炎性腫塊、腫大的淋巴結(jié)以及腸內(nèi)糞塊等。注意：部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無壓痛、搏動、波動及移動度等，以鑒別其來源于何種臟器及其性質(zhì)。臨床意義：有顯著壓痛的包塊多為炎癥性；惡性腫瘤大多形態(tài)不規(guī)則、表面凹凸不平且質(zhì)地堅硬。

腹部包塊

觸診肝臟叩診

移動性濁音

腹部叩診音

叩診

腹部評估要點腹部叩診音正常：為鼓音，肝臟、脾臟、充盈的膀胱、增大的子宮等部位叩診呈濁音或?qū)嵰?。鼓音范圍明顯擴大：胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。鼓音范圍縮小，病變部位出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簦焊?、脾等實質(zhì)臟器極度腫大、腹腔內(nèi)腫物、腹腔大量積液。

腹部叩診音

叩診正常肝臟位置

肝濁音界變化

方法

肝臟叩診

叩診

一般都沿右鎖骨中線自上而下進行叩，當由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界，此處相當于被肺遮蓋的肝頂部，稱肝相對濁音界；再向下輕叩，轉(zhuǎn)為實音處，此處不被肺所遮蓋，為肝臟直接貼近胸壁處所產(chǎn)生的音響，稱肝絕對濁音界。繼續(xù)向下叩，由實音轉(zhuǎn)為鼓音處即為肝下界。

叩診方法肝臟叩診正常勻稱體型者：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝下界位于右季肋下緣。肝上下徑：約為9～11cm。矮胖體型者：肝上、下界均可高一個肋間。瘦長體型者：可低一個肋間。

正常肝臟位置肝臟叩診肝濁音界擴大：肝癌、肝膿腫、肝瘀血、肝炎、多囊肝等。肝濁音界縮?。焊斡不?、急性肝壞死、胃腸脹氣。肝濁音界消失：常代之以鼓音，見于急性胃腸穿孔。肝濁音界上移：右肺纖維化、右肺不張、嚴重腹水。肝濁音界下移：慢性肺氣腫，右側(cè)張力性氣胸等。

肝濁音界變化肝臟叩診概念：指因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象。當腹腔內(nèi)游離液體超過1000ml以上時，即可叩出移動性濁音。方法：先讓患者仰臥，評估者自臍部向一側(cè)腰部叩診，當鼓音轉(zhuǎn)為濁音時，評估者左手中指不離開腹壁，囑病人轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，如叩診該處濁音變?yōu)楣囊?，表明濁音移動?/p>

移動性濁音

叩診振水音腸鳴音

聽診

腹部評估要點腸鳴音：腸蠕動時，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動所產(chǎn)生的一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過水聲）。正常情況：腸鳴音約每分鐘4～5次。

腸鳴音

聽診種類表現(xiàn)臨床意義腸鳴音活躍腸鳴音每分鐘達10次以上，但音調(diào)不特別高亢。急性腸炎、胃腸道大出血或服瀉藥后等。腸鳴音亢進腸鳴音每分鐘達10次以上，且音調(diào)響亮、高亢。機械性腸梗阻。腸鳴音減弱或消失持續(xù)3～5min以上聽到一次或未聽到腸鳴音。老年性便秘、腹膜炎、腸麻痹或低血鉀。

腸鳴音

聽診概念：指胃內(nèi)氣體與液體相撞擊而發(fā)出的“咣啷、咣啷”的聲音。方法：病人仰臥，評估者將聽診器體件置于上腹部，同時將稍彎曲的四指并攏，連續(xù)迅速沖擊其上腹部。正常：進食較多量的液體后可出現(xiàn)振水音。異常：空腹或飯后6～8h以上仍可聞及振水音，表示胃排空不良，有較多液體潴留，常見于幽門梗阻、胃擴張等。

振水音

聽診測試一、A型題1．仰臥位時，前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面稱A．腹部低平B．腹部平坦C．腹部飽滿D．腹部膨隆E．腹部凹陷2．仰臥位時腹部呈蛙腹狀見于

A．巨大腹部腫塊B．妊娠晚期C．大量腹腔積液D．胃腸脹氣E．卵巢囊腫BC測試3．腹壁曲張靜脈的血流方向以臍為中心向四周放射，見于

A．門靜