頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者護(hù)理

內(nèi)蒙古北方重工業(yè)集團(tuán)有限公司醫(yī)院神經(jīng)外科鄒慧瓊病案分析患者XXX男70歲，漢族，已婚，退休，文化程度大專,于2013年10月9日入院，。主訴“反復(fù)發(fā)作頭暈17年，加重半月”?，F(xiàn)病史：患者于17年前始無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，陣發(fā)性。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為高血壓，規(guī)律服藥，但血壓控制不穩(wěn)。半月前頭暈加重，入我院心內(nèi)科對(duì)癥治療，頭暈好轉(zhuǎn)，查頸部血管CT后發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，入我科室擬行手術(shù)治療。既往史：高血壓病史17年，最高220/100mmHg.1996年行腰椎間盤摘除術(shù)，2005年患腦梗，2013年1月有眼白內(nèi)障手術(shù)，2013年6月胃息肉切除術(shù)。初步診斷:1、雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄2、高血壓病3級(jí)、極高?；颊卟牧闲g(shù)前生命體征T:36.5℃,P:80次/分，R:20次/分，BP:120/60mmHg，手術(shù)過程：患者于2013年10月12日20：00入手術(shù)室，在全麻下行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)?；颊呷砺樽頋M意后，平臥位，頭向偏，左側(cè)胸鎖乳突肌前緣下頜角向下10cm縱行切口畫線，常規(guī)消毒鋪單，按上述標(biāo)記線切開皮膚，皮下組織單極電凝切開，銳性分離頸內(nèi)動(dòng)脈，頸內(nèi)外動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈，自分叉處上下5cm分離頸內(nèi)外動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈，橡皮筋分別穿入，血管夾分別夾閉頸內(nèi)外動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈，記錄時(shí)間，尖刀切開頸內(nèi)動(dòng)脈，見內(nèi)膜淡黃色粥樣物環(huán)繞血管內(nèi)壁，神經(jīng)剝離完整，5-0線縫合血管，血管內(nèi)沖洗肝素液，血管夾閉20min，去除夾閉，見動(dòng)脈搏動(dòng)良好，無明顯滲血，止血紗布血管外貼敷，血管外放置引流皮片，縫合手術(shù)切口，術(shù)中出血300ml，未輸血，麻醉清醒后去ICU.病案分析患者材料頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理診斷1、焦慮：與血壓控制不滿意有關(guān)2、恐懼：與下列因素有關(guān)：（1）害怕手術(shù)，擔(dān)心手術(shù)效果（2）不能預(yù)測(cè)疾病的后果3、頭暈：與血壓升高及腦供血不足有關(guān)4、有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)5、有出血的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片有關(guān)術(shù)前護(hù)理措施1、心理護(hù)理

頸動(dòng)脈狹窄的患者多為老年人，常伴有腦梗死、高血壓、糖尿病等疾病，患者及家屬對(duì)手術(shù)既抱有希望，又顧慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此，術(shù)前應(yīng)主動(dòng)與他們溝通，認(rèn)真傾聽他們的陳述，耐心講解手術(shù)的意義、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，介紹成功病例及我科的技術(shù)力量，以增強(qiáng)他們的信心及安全感，使其以最佳心態(tài)積極地配合手術(shù)。2、生活護(hù)理了解患者的年齡、既往史、自理能力，觀察其有無腦缺血癥狀的發(fā)生(頻率、持續(xù)時(shí)間、癥狀)。給予患者生活上的照料，加強(qiáng)防護(hù)措施，為其提供安靜、舒適的環(huán)境。根據(jù)患者并存的各種疾病給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)。要求患者戒煙，因香煙中尼古丁和煙堿可引起血管痙攣，加重腦缺血。術(shù)前護(hù)理措施3、安全管理措施：（1）加強(qiáng)健康宣教及巡視防止患者墜床跌倒（2）嚴(yán)密觀察患者全身出血狀況4、調(diào)整全身狀況對(duì)于有高血壓病史者，常規(guī)觀察其血壓變化，給予藥物治療，控制血壓在正常值上線或略高水平。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，維持血紅蛋白及電解質(zhì)在正常水平。術(shù)前護(hù)理措施5、臥床的訓(xùn)練：訓(xùn)練床上大小便、翻身，用500g裝鹽袋壓在模擬傷口上，平臥，側(cè)臥練習(xí)咳嗽6、完善各項(xiàng)檢查血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、心電圖、肺功能、頸動(dòng)脈B超及CTA或MRA檢查等。7、積極做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作頸部備皮、插導(dǎo)尿管、備血、術(shù)前6h禁飲食、抗生素皮試、準(zhǔn)備術(shù)前用藥等。頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理診斷1、疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)2、出血：手術(shù)切口滲血與術(shù)前術(shù)后大量口服阿司匹林及使用大劑量抗凝藥物有關(guān)3、頭暈：與術(shù)后顱腦水腫顱壓高有關(guān)4、瘙癢：雙上肢瘙癢，與術(shù)前使用頭孢類藥物有關(guān)5、睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛及術(shù)后焦慮擔(dān)心預(yù)后有關(guān)6、清理呼吸道無效：與術(shù)前術(shù)后禁食水及分泌物增多有關(guān)術(shù)后護(hù)理診斷7、便秘：與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減弱及術(shù)前術(shù)后禁食飲食習(xí)慣改變有關(guān)8、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與禁食及疾病折磨手術(shù)創(chuàng)傷引起機(jī)體消耗增多有關(guān)9、有受傷的危險(xiǎn)：與術(shù)后頭暈有關(guān)10、有發(fā)生感染的危險(xiǎn)11、有發(fā)生血壓調(diào)節(jié)紊亂的危險(xiǎn)：高血壓、低血壓12、并發(fā)癥：動(dòng)脈吻合口瘺、顱內(nèi)神經(jīng)損傷、頸部血腫、假性動(dòng)脈瘤、過度灌注腦損傷、腦缺血及腦卒中術(shù)后護(hù)理措施

1、生命體征的監(jiān)測(cè)

術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、語(yǔ)言及肢體活動(dòng)情況，采用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，尤其是血壓。術(shù)后24～48h血壓常有波動(dòng)，收縮壓應(yīng)保持在120～160mmHg，舒張壓保持在60～90mmHg。過高的血壓容易發(fā)生腦出血，而低血壓可導(dǎo)致腦灌注不良。用微量泵輸入硝酸甘油（或?yàn)趵貭枺鶕?jù)患者的血壓波動(dòng)情況調(diào)節(jié)微量泵，血壓控制在上述范圍內(nèi)，2d后撤除硝酸甘油予口服降壓藥，血壓維持正常。2、傷口局部的觀察與護(hù)理

由于術(shù)中全身肝素化，術(shù)后抗凝治療，血液處于持續(xù)低凝狀態(tài)，切口易出血形成皮下血腫。術(shù)后護(hù)理措施3、精神狀態(tài)和神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)

術(shù)后密切觀察患者精神狀態(tài)、意識(shí)、肌力、肢體活動(dòng)情況、有無狂躁、語(yǔ)言障礙、伸舌異常等。手術(shù)后患者因腦部灌注增加容易產(chǎn)生一過性的狂躁、意識(shí)障礙，尤其易發(fā)生于夜間睡眠期間，患者過度興奮、胡言亂語(yǔ)。因術(shù)后腦卒中早期也可有類似表現(xiàn)，故應(yīng)嚴(yán)格區(qū)別，同時(shí)檢測(cè)語(yǔ)言障礙、伸舌及肢體神經(jīng)功能情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。4、體位及活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后全麻未清醒時(shí)予去枕平臥，頭偏向健側(cè)，保持呼吸道通暢，防止頸部過度活動(dòng)引起血管扭曲、牽拉及吻合口出血。清醒后應(yīng)注意觀察病人有無聲音嘶啞、咳痰困難等顱神經(jīng)麻痹癥狀。術(shù)后護(hù)理措施

5、抗凝護(hù)理

有效的抗凝治療可防止血栓形成，對(duì)防止頸動(dòng)脈閉塞和腦梗塞非常重要。頸動(dòng)脈血栓形成常發(fā)生于術(shù)后7d內(nèi)，頸動(dòng)脈血栓形成后，病人15min內(nèi)會(huì)出現(xiàn)煩躁、偏癱、昏迷等嚴(yán)重腦損害癥狀、體征。血管硬化病變術(shù)后，血液粘滯度高，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗血栓形成藥物，低分子肝素（克賽）0.4ml皮下注射，1次/d，6d后停用，改用口服波立維75mg，或阿司匹林腸溶片100mg，1次/d，等抗血小板凝集藥。用藥期間觀察患者注射后的針眼處、牙齦、切口等部位有無出血傾向，監(jiān)測(cè)患者出凝血時(shí)間，調(diào)整藥物，注射拔針后延長(zhǎng)壓迫時(shí)間以免出血。術(shù)后護(hù)理措施

6、預(yù)防感染保持切口清潔、干燥，及時(shí)更換敷料，引流管于術(shù)后24～48h拔除。臥床帶尿管期間給予膀胱沖洗及會(huì)陰護(hù)理2次/d。7、預(yù)防并發(fā)癥（1）術(shù)中暫時(shí)性阻斷頸動(dòng)脈時(shí)腦缺血、動(dòng)脈硬化的斑塊脫落等原因，易造成腦卒中的發(fā)生。因此，術(shù)后特別注意手術(shù)對(duì)側(cè)肢體有無偏癱，肢體活動(dòng)障礙，了解病人有無肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺障礙及視覺障礙，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正。（2）過度灌注腦損傷是由于術(shù)前高度狹窄遠(yuǎn)端的腦部存在相對(duì)較低的灌注狀態(tài)，當(dāng)重度狹窄糾正后，腦部灌流增加，會(huì)導(dǎo)致腦水腫致頭痛、腦出血，病人表現(xiàn)為頭痛、抽搐、意識(shí)障礙。

疾病知識(shí)

頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)概念：(carotidendarterectomy，CEA)用來解除顱外頸動(dòng)脈狹窄，預(yù)防缺血性卒中，被認(rèn)為是預(yù)防腦中風(fēng)的首選治療方法。機(jī)制：頸動(dòng)脈狹窄是由于頸動(dòng)脈內(nèi)膜產(chǎn)生粥樣硬化性斑塊從而導(dǎo)致管腔狹小，如粥樣硬化斑塊內(nèi)有出血形成附壁血栓，再繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致動(dòng)脈管腔完全閉塞，引起偏癱、失語(yǔ)等一系列的并發(fā)癥。手術(shù)指證及方法指證:頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)有癥狀的高度頸動(dòng)脈狹窄（狹窄超過70%~90%）患者具有確切的治療效果

方法：患者在全麻下手術(shù)，暴露頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈，全身肝素化后，依次阻斷上述動(dòng)脈，根據(jù)血管造影顯示狹窄部位行頸總動(dòng)脈及(或)頸內(nèi)動(dòng)脈切開，剝脫動(dòng)脈內(nèi)膜，再將血管重新縫合。術(shù)中常規(guī)經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)腦血流，術(shù)后均放置皮下引流管。頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)自頸總動(dòng)脈，經(jīng)破裂孔入顱。主要分支：

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈

后交通動(dòng)脈

大腦前動(dòng)脈

大腦中動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈腦動(dòng)脈的兩個(gè)系統(tǒng)來源頸內(nèi)動(dòng)脈系

端腦前2/3

間腦的前部椎基底動(dòng)脈系

端腦后1/3

間腦后部

腦干、小腦

大腦前動(dòng)脈－－供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)面發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈，沿胼胝體溝直達(dá)胼胝體壓部的后方，與大腦后動(dòng)脈末稍吻合。腦血循的正中矢狀面觀大腦前動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈－－供應(yīng)大腦半球背外側(cè)面發(fā)自頸內(nèi)動(dòng)脈，進(jìn)入大腦外側(cè)溝，在島葉與顳葉之間斜向后上。腦血循的外側(cè)面觀大腦中動(dòng)脈頸動(dòng)脈竇穿入硬腦膜進(jìn)入海綿竇，穿出硬腦膜行于蛛網(wǎng)膜下腔頸內(nèi)動(dòng)脈（InternalCarotidArtery,ICA）C1：頸段C2：巖段C3：破裂孔段C4：海綿竇段C5：床突段C6：眼段C7：交通段大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈245分法7分法Fischer1938Ｃ1后膝段（終末段

）Ｃ2視交叉池段（床突上段，池段）Ｃ3前膝段（膝段，虹吸彎）Ｃ4海綿竇段Ｃ5巖骨段（頸動(dòng)脈管段，神經(jīng)節(jié)段）Bouthillier1996Ｃ7交通段Ｃ6眼段Ｃ5床段Ｃ4海綿竇段Ｃ3破裂(孔)段Ｃ2巖段Ｃ1頸段頸內(nèi)段全程逆血流方向順血流方向缺乏明確的標(biāo)志解剖分界明確26海綿竇段、膝段和前床突上段又合稱頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，其形態(tài)多為“U”型和“v”型，少數(shù)為“C’型和“S”型。

頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部的形態(tài)通常隨年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生變化，