其它重要器官的機(jī)械性損傷課件

第十一章身體其他重要

器官的機(jī)械性損傷

第一節(jié)脊柱與脊髓損傷脊柱脊髓損傷，常發(fā)生于工礦事故、交通事故、高墜、重物打擊等，戰(zhàn)時(shí)和自然災(zāi)害時(shí)可成批發(fā)生。傷情嚴(yán)重復(fù)雜，多發(fā)傷、復(fù)合傷較多，并發(fā)癥多，合并脊髓傷時(shí)預(yù)后差，甚至造成終生殘廢或危及生命，是法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中常見(jiàn)的損傷之一。一、脊柱損傷脊柱損傷(injuriesofthevertebralcolumn)是指組成脊柱的椎骨、椎間盤、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶的結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙。脊柱損傷的常見(jiàn)類型有椎骨的骨折與脫位。脊柱損傷可因直接外界暴力造成，如銳器刺創(chuàng)、火器傷、車輛的直接撞擊傷；但更多的是由間接暴力造成，如高墜時(shí)頭、肩、足或臀部先著地，致頸、胸、腰椎多發(fā)骨折，關(guān)節(jié)脫位，韌帶撕裂等。此外還可能同時(shí)伴有顱腦、胸、腹腔內(nèi)臟器官多發(fā)性嚴(yán)重?fù)p傷以及骨盆或肢體骨折，并發(fā)休克。

暴力的方向和大小與脊柱骨折部位及類型有密切關(guān)系。當(dāng)暴力沿脊柱長(zhǎng)軸傳導(dǎo)，使椎體受擠壓，可形成椎骨的壓縮性骨折；當(dāng)暴力垂直于脊柱長(zhǎng)軸，可使椎骨分離、折斷，或發(fā)生錯(cuò)位，同時(shí)可伴有肌肉、韌帶、椎間盤、關(guān)節(jié)囊或關(guān)節(jié)突的損傷，從而致脊柱脫位、骨折等。圖11-1頸椎過(guò)度屈曲損傷

圖11-2頸椎過(guò)度伸展損傷

胸腰椎骨折也可分為屈曲型和伸展型。1．屈曲型高墜時(shí)足、臀先著地，身體過(guò)度屈曲；或肩、背部被壓傷、撞傷，可引起椎骨脫位、椎體壓縮性或粉碎性骨折、椎弓骨折或關(guān)節(jié)突脫位、骨折。2．伸展型見(jiàn)于背部或腰部受暴力作用，引起前縱韌帶撕裂，椎體裂開(kāi)或椎弓骨折。另可見(jiàn)多節(jié)段間隔性脊柱骨折，其具有下述特點(diǎn)：損傷暴力大，骨折、脫位重，神經(jīng)損傷亦重，合并傷多且重。

壓縮型骨折：X平片表現(xiàn)為椎體楔形變，前部變扁，后部高度正常；CT表現(xiàn)為骨折線位于前柱和中柱的一部份，但不累及椎體后壁，椎體前緣可見(jiàn)不規(guī)則的弧形骨折，骨小梁中斷；

爆裂型骨折：X平片表現(xiàn)為椎體楔形變且前、后均壓扁，椎體高度減低；CT表現(xiàn)為中柱受累，骨折涉及椎體后壁或三柱，骨折片突入椎管內(nèi)導(dǎo)致骨性椎管狹窄；

脫位型骨折：X平片表現(xiàn)為椎體脫位或半脫位，多發(fā)性肋骨、橫突骨折；CT表現(xiàn)為骨折線累及三柱中的任何一柱或多柱，骨性椎管變窄或連續(xù)性中斷；脊柱爆裂骨折、脫位，發(fā)生脊髓水腫、出血和斷裂的概率較高。單純性壓縮骨折發(fā)生脊髓損傷概率較低，但仍有并發(fā)脊髓損傷的案例，甚至有的脊柱沒(méi)有發(fā)現(xiàn)骨折卻有脊髓損傷（常見(jiàn)于小孩、老人），有時(shí)會(huì)引起神經(jīng)根挫傷、撕裂、壓迫。脊柱骨折合并的神經(jīng)根損傷，多發(fā)生在受傷椎體與上一椎體之間的神經(jīng)根，但有時(shí)與下一椎體之間的神經(jīng)根也可受損。法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中必須注意，脊柱損傷常為嚴(yán)重復(fù)合傷的一部分，但有時(shí)因內(nèi)臟器官損傷足以構(gòu)成死因而容易忽略脊柱損傷的存在。因此，尸體解剖前，有條件的應(yīng)先拍攝X線片，顯示脊柱有無(wú)損傷及損傷的部位、程度。二、脊髓損傷脊髓損傷（injuriesofthespinalcord）是指椎管內(nèi)脊髓、神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)及其附屬的被膜和血管的結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙。脊髓損傷根據(jù)是否直接由外力作用所致又可分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性脊髓損傷；還可根據(jù)損傷是否與外界相通分為閉合傷和開(kāi)放傷兩類，閉合性損傷可由直接暴力或間接暴力造成，開(kāi)放性損傷是由銳器、槍彈彈片或爆炸物碎片等引起；根據(jù)損傷程度可分為完全性損傷和不完全性損傷；根據(jù)脊髓損傷部位可分為頸上段、頸下段、胸段、胸腰段和腰段損傷；根據(jù)暴力造成脊柱骨折的機(jī)理可分為屈曲性損傷、伸展性損傷、扭轉(zhuǎn)性損傷和縱軸性損傷。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，出血壞死灶不斷擴(kuò)大，可波及整個(gè)脊髓斷面，并向上或向下鄰近節(jié)段擴(kuò)散。脊髓外觀變得粗大，色澤呈紫紅色。軟脊膜繃緊，血管模糊不清，蛛網(wǎng)膜下腔狹窄甚至閉塞。在橫切面上，呈點(diǎn)狀出血，散在的和融合的出血點(diǎn)常見(jiàn)于灰質(zhì)；出血量多時(shí)，可形成圓柱狀血腫，延伸達(dá)數(shù)個(gè)節(jié)段。挫傷嚴(yán)重時(shí)，脊髓實(shí)質(zhì)出血沿其長(zhǎng)軸擴(kuò)展。鏡檢可見(jiàn)神經(jīng)細(xì)胞核破碎，核染色體溶解。微血管紅細(xì)胞淤積，血管周圍有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞滲出，有時(shí)可見(jiàn)紅細(xì)胞及水腫液。神經(jīng)纖維腫脹，可見(jiàn)軸突破裂，髓鞘崩解、破碎成分散的脂肪顆粒。

3．脊髓斷裂（ruptureofspinalcord）是脊髓最嚴(yán)重的實(shí)質(zhì)性損傷，傷后脊髓斷端灰質(zhì)中央進(jìn)行性出血壞死，血管痙攣，軸漿外溢，溶酶體釋放，脊髓自溶。脊髓的神經(jīng)束為無(wú)髓鞘纖維，故不能再生。當(dāng)脊髓完全橫斷后，斷面以下首先表現(xiàn)為“脊髓休克”。繼發(fā)性脊髓損傷包括：1．脊髓水腫（edemaofspinalcord）外界暴力作用后脊髓發(fā)生創(chuàng)傷性反應(yīng)，脊髓缺氧及減壓后再灌注等，均可使脊髓出現(xiàn)不同程度的水腫，同時(shí)伴有功能障礙。2．脊髓出血壓迫（hemorrhageandcompressionofthespinalcord）鈍性暴力引起的閉合性損傷在椎管內(nèi)可發(fā)生出血，壓迫脊髓。其癥狀與脊髓震蕩相似，迅速引起脊髓功能障礙，但恢復(fù)遠(yuǎn)較震蕩慢。如出血較多，則脊髓功能可能長(zhǎng)期受限。出血機(jī)化后，引起神經(jīng)根壓迫癥狀，后根受壓可引起劇烈疼痛，前根受壓則可發(fā)生重度肌肉萎縮。脊柱骨折、脫位，愈合過(guò)程中可引起脊髓出血壓迫，出現(xiàn)繼發(fā)性脊髓損害，導(dǎo)致：①創(chuàng)傷性脊髓?。虎趧?chuàng)傷性椎管狹窄癥；③創(chuàng)傷后脊髓空洞癥。

此外，在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，有一種特殊的脊柱、脊髓損傷，稱揮鞭樣損傷(whiplashinjuries)，是指由于身體劇烈加速或減速運(yùn)動(dòng)，而頭部的運(yùn)動(dòng)與之不同步，致頸椎過(guò)度伸、屈而造成的損傷。例如各種機(jī)動(dòng)車高速前進(jìn)時(shí)的急剎車，或在停車后突然受到后方車輛撞擊，因車座靠背矮，不能抵擋頭頸部的運(yùn)動(dòng)，發(fā)生過(guò)度伸展及過(guò)度屈曲性運(yùn)動(dòng)，使黃韌帶向椎管內(nèi)皺折，壓迫脊髓，或發(fā)生脊椎脫位，造成挫傷、出血。通常情況下，頸椎屈伸活動(dòng)以頸椎4-5和頸椎5-6最大，頸椎1、2、3及頸椎6-7活動(dòng)度較小?？蓪㈩i椎6、7比作鞭柄，而將上部頸椎比作鞭條，故頸椎5、6常發(fā)生損傷，亦可發(fā)生在頸椎1、2或環(huán)枕關(guān)節(jié)。損傷可見(jiàn)韌帶或關(guān)節(jié)囊撕裂，關(guān)節(jié)內(nèi)出血及軟骨撕脫。嚴(yán)重者亦可造成關(guān)節(jié)脫位、骨折及頸髓損傷。尸體解剖時(shí)需做項(xiàng)部切口，充分暴露項(xiàng)部肌肉、韌帶、椎板，詳細(xì)檢查后，鋸開(kāi)椎板，再檢查頸髓。第二節(jié)胸部損傷胸部損傷(injuriesofthechest)是指由鈍器、銳器、火器等外界暴力作用造成的胸廓變形、骨折并常有廣泛的多內(nèi)臟器官組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。胸部損傷無(wú)論在平時(shí)、戰(zhàn)時(shí)都較常見(jiàn)，90年代以來(lái)，在損傷死亡中,胸部損傷為僅次于顱腦損傷的重要死因。據(jù)報(bào)道，美國(guó)死于創(chuàng)傷的人群中25%系直接由胸傷所致;另有25~50%的傷員其死因與胸部損傷有密切關(guān)系。我國(guó)交通事故死因主要為顱腦外傷,占48.2%,其次為胸部損傷,占23.4%）。胸部是呼吸、循環(huán)器官的主要部位，損傷具有一定的隱蔽性，較肢體損傷更易致命。嚴(yán)重的胸部損傷易引起呼吸和循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥、低血壓，甚至休克、死亡。一、肋骨骨折肋骨骨折(ribfractures)是指暴力致肋骨、肋軟骨結(jié)構(gòu)的連貫性破壞。該損傷可由直接暴力，如打擊、撞擊、槍彈及爆炸等引起著力處的骨折；亦可由間接暴力，如擠壓、高墜、車禍等可引起著力點(diǎn)以外的骨折。1．直接暴力作用在暴力作用的部位，可出現(xiàn)一條或多條肋骨骨折(圖11-3)。嚴(yán)重的局限性的暴力直接作用在胸部，除肋骨骨折外，還會(huì)挫傷其下的肺實(shí)質(zhì)，或有尖銳的骨折斷端插入肺部，刺破胸膜、肺、大血管或心臟，形成氣胸、血胸、血?dú)庑?、外傷性肺囊腫和肺血腫。第1～3肋骨骨折常伴有氣管、支氣管損傷及前胸上部大血管的損傷；而第10～12肋骨骨折常伴有膈肌、肝、脾的損傷。

圖11-3多發(fā)性肋骨骨折交通事故方向盤擠壓胸部所致2．間接暴力作用當(dāng)鈍性暴力間接作用在胸部不同部位時(shí)，有不同表現(xiàn)。胸部前后受到擠壓，所造成肋骨骨折的位置常在兩側(cè)腋中線部位；暴力作用在胸部?jī)蓚?cè)，則肋骨骨折常在脊柱和胸骨附近。間接暴力致肋骨骨折，常有多內(nèi)臟器官的嚴(yán)重復(fù)合損傷。肺的損傷僅為其一部分，鋒利的肋骨斷端可以刺傷肺組織，還能刺傷心臟、胸腔大血管及腹腔內(nèi)的肝、腎和胃等。偶爾這種損傷的即時(shí)性影響不明顯，但數(shù)小時(shí)后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果。有時(shí)骨折斷端刺傷肺組織后，又恢復(fù)到其正常位置，檢查肋骨骨折如不仔細(xì)可能對(duì)氣胸的原因發(fā)生誤診。法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)應(yīng)注意：1.由于兒童與青少年胸廓的可塑性及彈性好，可以承受導(dǎo)致胸腔臟器嚴(yán)重?fù)p傷的暴力，而不產(chǎn)生椎體與肋骨的骨折；同樣的暴力，在老年人則常常引起椎體與肋骨骨折；2.要注意將人工呼吸和胸外按摩等醫(yī)療性外傷所引起的骨折，與非醫(yī)療性外傷所引起肋骨骨折區(qū)分開(kāi)來(lái)。尸體解剖時(shí)由于肋間肌連著，肋骨骨折不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)將所有的肋間肌切斷，肋骨逐根分開(kāi)，仔細(xì)檢查。值得指出的是，非穿透性鈍性暴力造成胸部器官損傷時(shí)，在胸廓上可留有外傷的痕跡；如果受害者有較厚的衣著遮檔，在胸廓上也可不留損傷的痕跡。二、肺損傷肺損傷（injuriesofthelungs）指各種暴力所致肺實(shí)質(zhì)損傷。常見(jiàn)的有肺挫傷、肺裂創(chuàng)，在銳器或火器致傷時(shí)可造成肺的穿入或穿透損傷。

肺挫傷（contusionofthelungs）是指鈍性外界暴力致肺實(shí)質(zhì)的水腫及出血而無(wú)肺表面的裂傷，是閉合性胸外傷中最常見(jiàn)的肺實(shí)質(zhì)性損傷。肺挫傷的形成因素多數(shù)認(rèn)為與強(qiáng)烈的高壓波有關(guān)。當(dāng)強(qiáng)大外界暴力作用于胸壁時(shí)，胸廓受壓或挫傷，聲門反射性緊閉，肺內(nèi)壓力突然升高，使肺組織產(chǎn)生挫傷，引起肺水腫及出血。

肺裂創(chuàng)(pulmonarylaceration)是指肺組織的結(jié)構(gòu)完整性破壞。其損傷類型有：

1．骨折斷端所致肺裂創(chuàng)肋骨骨折的斷端可刺破肺。裂口由胸膜向肺門方向延伸，創(chuàng)緣較整齊，如同刀割樣。損傷程度由淺表至中等深度。2．?dāng)D壓性肺裂創(chuàng)胸廓受到巨大暴力擠壓的一瞬間，聲門突然關(guān)閉，胸廓下陷，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力突然增加，待其壓力消除后，變形的胸廓彈回，胸腔內(nèi)壓遂急劇下降。胸腔內(nèi)壓的驟然增降，所產(chǎn)生的組織變形可導(dǎo)致肺破裂。裂創(chuàng)的創(chuàng)緣不整齊，呈鋸齒狀，常有多處裂口。若臟層胸膜未破裂，血液可聚集在裂口周圍，形成胸膜下血腫，胸膜破裂后可引起血?dú)庑?。若血液進(jìn)入氣管內(nèi)，遂引起大咯血而致死。3．肺穿入或穿透性損傷銳器及火器可從皮膚一直傷入肺內(nèi)甚至貫穿整個(gè)胸部，引起氣胸及血?dú)庑?。如肺膜的破裂呈瓣?duì)睿瑒t可引發(fā)高壓氣胸，使受累側(cè)的肺高度萎陷。尸體解剖時(shí)應(yīng)采取測(cè)定胸腔內(nèi)氣體量的特殊措施。嚴(yán)重的胸部損傷壓力，除了造成肺損傷外，也常常發(fā)生氣管、支氣管的損傷破裂。氣管、支氣管最常破裂的位置是隆凸上下2.5cm之間的部位，尤其是大的支氣管。但氣管與支氣管同時(shí)損傷的案例不常見(jiàn)。

Winter和Baum指出，造成氣管及支氣管損傷有各種不同機(jī)制，包括：①氣管被擠壓到脊椎上；②氣管被胸骨擠壓同時(shí)存在聲門閉合；③爆炸發(fā)生時(shí)，受害人聲門關(guān)閉，出于強(qiáng)迫性呼氣，引起管腔內(nèi)壓突然增高；④外界暴力作用于肺門附近，產(chǎn)生的剪切力；⑤運(yùn)動(dòng)的肺組織和相對(duì)固定的氣管、支氣管在減速發(fā)生時(shí)所產(chǎn)生的不同步，造成損傷。三、心臟損傷心臟損傷（injuriesoftheheart）指外力引起心臟結(jié)構(gòu)及功能障礙。穿透性心臟損傷以銳器或火器損傷為常見(jiàn)原因；銳器、彈頭或彈片穿破胸壁并進(jìn)入心臟，心臟完整性被破壞。在實(shí)際工作中它較非穿透性心臟損傷更常見(jiàn)，死亡率很高，許多受傷者來(lái)不及被搶救而死于現(xiàn)場(chǎng)或送醫(yī)院途中。非穿透性心臟損傷又稱閉合性心臟損傷或鈍性心臟損傷(bluntinjuriesoftheheart)，指胸部，特別是心前區(qū)受到鈍性外力作用后，胸廓完整，但心臟的組織結(jié)構(gòu)和／或機(jī)能受到破壞（彩圖29）。隨著我國(guó)高速交通運(yùn)輸事業(yè)的發(fā)展，交通事故損傷增多，非穿透性心損傷的發(fā)生日益增加。由于這類心損傷比較隱蔽，檢查和鑒定有一定困難，有必要詳述如下。彩圖29心臟破裂交通事故損傷非穿透性心損傷的常見(jiàn)損傷機(jī)制：1．直接作用鈍性暴力直接作用于心前區(qū)，胸部受外力直接撞擊，胸腔內(nèi)壓力突然增加，使心臟在胸骨和脊柱間受到擠壓造成心肌的挫傷，同時(shí)可見(jiàn)胸壁、心外膜也有損傷；或由外力引起胸骨或肋骨骨折，骨折斷端刺傷心臟。

2．間接作用腹部或下肢突然遭受壓迫時(shí)，腹腔或下肢內(nèi)的血液驟然涌入心腔或大血管內(nèi)，使其內(nèi)壓劇增，造成心臟破裂。3．減速運(yùn)動(dòng)高速行駛的汽車、火車緊急剎車或高墜時(shí)，由于高速狀態(tài)的人體突然發(fā)生急劇的減速或加速，突然減速或加速使懸垂于胸腔的心臟撞擊在胸骨或脊柱上而引起心臟損傷、破裂。

4．?dāng)D壓作用兩個(gè)不同方向的作用力，同時(shí)直接作用于胸部，如被兩輛汽車或火車相向擠壓；或胸部介于一個(gè)作用力和堅(jiān)硬的物體之間，均可引起心臟損傷，待壓力松開(kāi)后，會(huì)發(fā)生大出血而死亡。5．聯(lián)合作用由上述兩種以上因素同時(shí)作用于胸部而引起閉合性心臟損傷。

非穿透性心臟損傷的常見(jiàn)類型：

1．心臟震蕩

系由于胸部受鈍器作用時(shí)，迷走神經(jīng)反射引起的一過(guò)性心功能障礙，傷者通常只有迅速而短暫的血液循環(huán)障礙，一般瞬間可恢復(fù)正常；但重度心臟震蕩時(shí)可由于重度傳導(dǎo)阻滯或反射性心跳驟停而即時(shí)死亡。心臟震蕩主要是心功能障礙，形態(tài)學(xué)變化輕微，診斷要點(diǎn)：①明確胸前部鈍器打擊病史；②傷后很快出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、心律不齊等；③解剖可見(jiàn)心外膜下出血點(diǎn)，心肌無(wú)明顯出血；④能排除器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)心病、心肌病等。2．心臟挫傷其早期病理改變?yōu)樾耐饽こ鲅皬V泛性心肌間質(zhì)出血、心肌纖維撕裂和細(xì)胞碎裂、心肌間質(zhì)水腫。24小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)心肌細(xì)胞原漿腫脹和顆粒變性，胞核及肌纖維橫紋消失，細(xì)胞壞死，并逐漸發(fā)生中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而有肉芽組織形成。晚期瘢痕化，常見(jiàn)夾雜在正常心肌間的片狀纖維瘢痕。心臟挫傷可造成心律失常。挫傷后遺留的心肌纖維瘢痕如較廣泛會(huì)使心肌儲(chǔ)備功能減低，在應(yīng)激及需氧量增加時(shí)，不能相應(yīng)地增加心排出量，從而更激發(fā)心律失常。

3．心臟破裂心室破裂常見(jiàn)，左右心室的發(fā)生率大致相等。鈍性暴力能否導(dǎo)致心臟破裂，不僅取決于心臟接受傳導(dǎo)力的大小，而且與心臟所處心動(dòng)周期的狀態(tài)有關(guān)。在心室收縮期，尤其在等容收縮期，各瓣膜處于關(guān)閉狀態(tài)，心室呈封閉腔，此時(shí)受鈍性暴力作用，心肌強(qiáng)烈收縮，室內(nèi)壓急劇升高，血液既不能出，又不能壓縮，較容易發(fā)生心臟破裂。另外，如果傷者原來(lái)心臟有病變（如脂肪心、陳舊性心肌梗死等），在外力作用后更易于發(fā)生心臟破裂。心臟破裂可引起心臟壓塞而迅速死亡。

4．室間隔破裂常迅速致死。破裂原因有：心臟處于舒張末期或收縮早期，心室腔充滿血液及瓣膜閉鎖，增高的心室張力尚未緩解，此時(shí)，心臟突然遭受外力打擊，可使室間隔發(fā)生線狀裂傷；室間隔挫傷后，繼以變性壞死，可引起遲發(fā)性穿孔。房間隔亦可因相似的機(jī)制發(fā)生破裂。

5．冠狀動(dòng)脈損傷損傷的種類有冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜斷裂，管壁破裂及心臟壓塞。還包括外傷性心肌梗塞。四、大血管損傷大血管的損傷指大血管正常組織受到破壞，胸部損傷有時(shí)可伴有大血管的損傷。按損傷的部位，常分為主動(dòng)脈損傷、無(wú)名動(dòng)脈損傷、肺動(dòng)脈損傷。1．主動(dòng)脈破裂分為閉合性主動(dòng)脈破裂和開(kāi)放性主動(dòng)脈破裂。閉合性主動(dòng)脈破裂常見(jiàn)于交通事故損傷，高墜及擠壓等原因。由于降主動(dòng)脈固定在胸壁而心臟與主動(dòng)脈弓活動(dòng)度較大，當(dāng)暴力作用使心臟與主動(dòng)脈弓劇烈移動(dòng)時(shí)可致固定段與可活動(dòng)段之間的連接處撕裂，故主動(dòng)脈破裂好發(fā)于左鎖骨下動(dòng)脈起始遠(yuǎn)端的主動(dòng)脈峽部降段。主動(dòng)脈破裂有時(shí)合并心臟破裂。絕大多數(shù)受傷者因大出血休克死亡。一般裂口與主動(dòng)脈軸垂直，可累及血管內(nèi)膜、中層和外層。若血管壁完全斷裂，由于主動(dòng)脈彈性較大，其斷端收縮，可使兩斷端哆開(kāi)（彩圖30）。彩圖30胸主動(dòng)脈完全斷離交通事故致胸主動(dòng)脈完全斷離，斷端收縮使兩斷端哆開(kāi)。

開(kāi)放性主動(dòng)脈破裂：刺切、槍彈穿透及爆炸傷等原因均可造成主動(dòng)脈破裂，可即時(shí)或在短時(shí)間內(nèi)死亡。破口在心包內(nèi)，若破口小，出血緩慢時(shí)，可延緩一段時(shí)間才因心臟壓塞而死。主動(dòng)脈損傷后幸存者，可逐漸自愈而緩慢地發(fā)展成為外傷性主動(dòng)脈瘤。增大的主動(dòng)脈瘤壓迫鄰近器官可引起呼吸困難，吞咽困難及聲音嘶啞。一旦破裂即可迅速死亡。法醫(yī)學(xué)鑒定死因時(shí)，要查明外傷史及旁證，并注意檢查動(dòng)脈瘤的組織學(xué)改變。

2．無(wú)名動(dòng)脈損傷無(wú)名動(dòng)脈破裂也是一種嚴(yán)重的致命性損傷，多因直接外力作用，車禍及高墜的減速運(yùn)動(dòng)所致；也可因揮鞭樣損傷使頸椎過(guò)度后伸致無(wú)名動(dòng)脈自主動(dòng)脈弓處撕裂，短時(shí)間內(nèi)死于出血性休克。3．肺動(dòng)脈損傷此類損傷較少見(jiàn)。在胸部遭受鈍器(如汽車方向盤)猛烈撞擊或在其他類似的撞擊致胸廓受損時(shí)可發(fā)生肺動(dòng)脈裂傷。同樣，肺門撕裂、貫通創(chuàng)時(shí)亦可傷及肺動(dòng)脈。第三節(jié)腹部損傷腹部損傷的發(fā)病率，在平時(shí)約占各種損傷的0.4％-2.0％；戰(zhàn)爭(zhēng)年代的發(fā)病率更高，達(dá)50％左右。在平時(shí)，腹部損傷常見(jiàn)于交通事故、空中墜落、工業(yè)勞動(dòng)意外，以及打架斗毆中的刀傷、拳擊傷、槍傷等。腹部損傷(abdominalinjuries)與胸部有所不同。一方面，當(dāng)腹部受鈍力作用時(shí)，引起腹壁肌肉反射性收縮，對(duì)器官有保護(hù)作用；另一方面，腹壁由較厚的皮膚、皮下脂肪和肌層組成，故當(dāng)鈍性暴力作用于腹部時(shí)，一般只能在腹壁外表皮膚上形成程度不重的擦傷和（或）挫傷，難以形成挫裂創(chuàng)，但此時(shí)腹腔內(nèi)器官損傷可能已很嚴(yán)重，引起器官的挫傷或破裂。

如腹腔實(shí)質(zhì)器官或大血管損傷，可因大出血而導(dǎo)致死亡；空腔臟器受損傷破裂時(shí)，可因發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染而威脅生命、死亡。腹部損傷可分為開(kāi)放性和閉合性兩大類。開(kāi)放性損傷時(shí)，腹壁傷口穿破腹膜者為穿透?jìng)?多伴內(nèi)臟器官損傷)，其中如有入口、出口者為貫通傷，僅有入口無(wú)出口者為盲管傷；開(kāi)放性損傷者因腹壁有傷口（尤其是穿透?jìng)蜇炌▊麜r(shí))，即使伴有內(nèi)臟器官損傷，也易發(fā)現(xiàn)。無(wú)腹膜穿破者為閉合性損傷，亦稱非穿透?jìng)?，有時(shí)伴內(nèi)臟器官損傷；然而．閉合性腹部損傷時(shí)，由于腹膜沒(méi)有破裂，確定是否伴有內(nèi)臟器官損傷，有時(shí)較難。

一、胃腸損傷胃腸道是人體空腔器官，且在腹腔內(nèi)有一定活動(dòng)度，故受傷機(jī)會(huì)較少，尤其是胃，因壁較厚，又受肋弓的保護(hù)，除穿透?jìng)猓诟共块]合性損傷中，胃腸道損傷的可能遠(yuǎn)較肝脾為小。但胃腸道一旦破裂，其內(nèi)容物立即流入腹腔，刺激腹膜，導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎和細(xì)菌感染，將會(huì)引起嚴(yán)重后果。胃腸損傷(injuriesofthegastrointestinaltract)是胃腸受鈍器作用時(shí)，發(fā)生的胃腸挫傷、破裂或撕裂傷。1．胃腸挫傷常發(fā)生于車輛等交通工具所致的損傷，有時(shí)也可見(jiàn)于腳踢時(shí)，胃腸被外力壓到脊柱上，導(dǎo)致胃壁受到致傷物的撞擊力和脊柱的反作用力的強(qiáng)烈擠壓而引起挫傷。胃空虛時(shí)，常僅在受力處發(fā)生小灶性挫傷。2．胃破裂胃充滿食物時(shí)，其位置下移，且因流體力學(xué)作用，則易發(fā)生破裂。胃破裂有兩個(gè)先決條件：①胃呈飽和狀態(tài)；②外力造成胃腔與腹腔的壓力差，而且必須是鈍性暴力使胃內(nèi)壓高于胃外壓。由于充滿半流體的胃內(nèi)容，壓力均衡地向四周擴(kuò)散，胃破裂點(diǎn)不一定位于受力處，而常位于胃壁較薄弱之點(diǎn)。胃破裂常見(jiàn)于胃小彎，特征性病變?yōu)槲感澔蚱渑R近粘膜發(fā)生單個(gè)或多數(shù)裂創(chuàng)，裂創(chuàng)常常發(fā)生于粘膜，繼而波及漿膜、肌層，其創(chuàng)緣不整，創(chuàng)壁間可見(jiàn)組織間橋。胃壁嚴(yán)重挫傷或不全破裂，其臨床表現(xiàn)可在傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)天才出現(xiàn)；胃完全破裂后，可致急性彌漫性腹膜炎和氣腹。

3．腸破裂由于腸在腹腔中所占部位比胃大得多，因而腹部受傷后腸破裂機(jī)會(huì)比胃大得多，空腸最容易受傷，其次為回腸，十二指腸和結(jié)腸。腸充滿內(nèi)容物時(shí)，也易受傷破裂，其破裂處常在腸系膜附著處的對(duì)側(cè)。腸管的鈍器損傷，成人比小孩多見(jiàn)，瘦者比胖者多見(jiàn)，其損傷特點(diǎn)為：①體表常無(wú)損傷征象；②受傷后2-6小時(shí)才出現(xiàn)臨床癥狀。鈍性暴力致腸損傷的三個(gè)主要機(jī)制：①擠壓；②迸裂；③牽拉。高墜時(shí)由于牽扯作用可致腸斷裂。空腸的起始部及回腸末端都是可移動(dòng)部與不可移動(dòng)部的交界處，最易發(fā)生斷裂。損傷輕時(shí)僅發(fā)生部分腸管斷裂，重者腸管全周斷裂。二、肝損傷肝損傷(injuriesoftheliver)是指肝組織受外力作用發(fā)生破裂、挫碎和/或周圍韌帶的撕裂。肝臟是一個(gè)體積較大、彈性較小、不易移動(dòng)的實(shí)質(zhì)性器官，故較易受傷，肝損傷在腹部損傷中約占l5％～20％。肝右葉損傷較肝左葉為多見(jiàn)；而且肝膈面受傷較臟面常見(jiàn)。小兒肝相對(duì)較大，比成人更易受傷發(fā)生破裂。肝損傷可由鈍器直接作用或間接作用引起，也可因刺創(chuàng)或槍彈創(chuàng)引起。肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征明顯。鈍器所致的肝損傷可有不同的形態(tài)改變。被膜與實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂稱真性破裂。被膜下破裂可形成被膜下血腫；肝被膜下破裂也可轉(zhuǎn)為真性破裂。有時(shí)肝中心破裂，而被膜完整，或伴有肝周圍韌帶撕裂傷等，而中央型肝破裂則易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。肝表面的破裂口可呈條狀，星芒狀、龜殼狀。高墜引起肝破裂常為多個(gè)與力的方向平行的裂口（彩圖31）；打擊引起肝破裂可呈星芒狀或條狀，其中心與力的作用點(diǎn)一致；龜殼狀破裂口多見(jiàn)于爆炸時(shí)沖擊波的作用所致，常位于肝右葉膈面。

彩圖31肝破裂高墜致肝破裂，肝表面的破裂口可呈條狀在瘧疾、肝海綿狀血管瘤、肝脂肪變性、肝硬變、肝癌患者，肝臟格外容易受到損傷，一方面是由于肝臟體積增大，增加受傷機(jī)會(huì)；另一方面肝臟脆性增加，使肝臟易于受傷。肝刺創(chuàng)常見(jiàn)于尖刀、三棱刮刀的刺入及鐮刀彎頭的砍入。兇器停留在肝內(nèi)時(shí)，由于呼吸運(yùn)動(dòng)可使傷口擴(kuò)大。肝損傷者常死于出血性休克。肝被膜下破裂可于數(shù)小時(shí)后才穿破而致失血死亡。數(shù)日后死亡者多系因膽汁性或化膿性腹膜炎。三、脾損傷脾損傷（injuriesofthespleen）是指脾臟受外界暴力作用發(fā)生挫傷、破裂、穿透?jìng)?。脾破裂是最常?jiàn)的腹部器官損傷。國(guó)內(nèi)外報(bào)道中脾損傷是閉合性腹腔器官損傷的第一位原因，占腹部損傷的20％～40％；脾損傷常因脾破裂、腹腔急性大出血，致失血性休克，甚至死亡。穿透性脾損傷多因銳器、火器所致。閉合性脾損傷多因鈍器打擊或擠壓而致。交通事故或高墜，由于沖擊和震蕩力量較大，可致脾多發(fā)性破裂（圖11-4）。圖11-4高墜致脾多發(fā)性破裂脾破裂按范圍分為中央型破裂（破裂在脾實(shí)質(zhì)深部）、被膜下破裂（破裂在脾實(shí)質(zhì)周邊部分）和真性破裂（破損累及被膜）三種。前兩種因被膜完整，出血量受到限制。按時(shí)間分為急性、遲發(fā)性二種。外傷性脾破裂多在外傷后立即發(fā)生，稱為急性脾破裂；如在受傷后先有被膜下或脾內(nèi)出血，數(shù)天、數(shù)周甚至更長(zhǎng)時(shí)間后發(fā)生穿破，稱為外傷性遲發(fā)性脾破裂。據(jù)文獻(xiàn)記載，遲發(fā)性脾破裂約占閉合性脾破裂的15%。主要是由于身體的運(yùn)動(dòng)改變腹腔壓力，致使脾血腫內(nèi)壓增高，沖破脾被膜或傷口外的血凝塊所致。這種出血者，多有明顯的誘因，如劇烈咳嗽、活動(dòng)、受較輕外傷等。脾破裂，約85％是真性破裂。破裂部位較多見(jiàn)于脾上極及膈面，有時(shí)在裂口對(duì)應(yīng)部位有下位肋骨骨折存在。破裂如發(fā)生在臟面，尤其是鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能。法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定脾破裂案件時(shí)，要對(duì)致傷物的種類、致傷機(jī)制、著力部位、損傷程度、傷后大失血的時(shí)間及其傷前脾臟是否有疾病等進(jìn)行綜合分析，得出外界暴力與脾破裂之間的因果關(guān)系。1995年程亦斌等報(bào)告了25例鈍性暴力致脾破裂的案例，指出脾破裂的主要機(jī)制是由于暴力沖擊致脾破裂，或者脾在受外力作用后撞擊在胃、膈肌、脊柱、胸后壁、肋骨等處形成撞擊傷。后者又可分為位于受力面一側(cè)的直接撞擊傷和位于受力面對(duì)側(cè)的對(duì)沖傷兩種。

直接撞擊傷可造成上緣、前端(胸腹部受力)和膈面后部，臟面、胃面(腰背部受力)等處破裂，而對(duì)沖傷可導(dǎo)致脾上極、膈面上部及中部、后端等處破裂。另外，由于脾在腹內(nèi)作強(qiáng)烈的先加速后減速擺動(dòng)，可致脾蒂及周圍韌帶撕裂。值得指出的是，外力大小與脾損傷的機(jī)會(huì)和程度并不完全一致。若原來(lái)有脾臟疾病，損傷輕微也可發(fā)生致命后果。如原患有可致脾腫大的疾病如：肝硬化、白血病、淋巴瘤、慢性瘧疾等；或脾臟本身的疾病如：脾炎、囊腫、結(jié)核和腫瘤等均可使脾易發(fā)生破裂。其中以肝硬變致淤血性脾腫大最常見(jiàn)，而且肝硬變時(shí)凝血機(jī)制發(fā)生障礙，所以更易出血。

四、胰損傷胰腺位于上腹部腹膜后器官,受到良好的保護(hù)，故損傷機(jī)會(huì)較少，僅占腹部損傷的2～5％,近期有增加趨勢(shì)，但并發(fā)癥高約為19～55％，死亡率約為20～35％。胰損傷(injuriesofthepancreas)主要指因外力所致的胰腺血管、導(dǎo)管、實(shí)質(zhì)的挫傷、破裂。胰損傷分開(kāi)放性和閉合性兩種，常因鈍性暴力例如車禍所致。開(kāi)放性胰損傷，即穿透性胰損傷，多由槍彈和銳器所致。Northrup認(rèn)為胰腺鈍性傷發(fā)生的機(jī)制是：①暴力作用于腹部右方時(shí)，擠壓胰頭部引起胰頭挫傷，常合并肝臟膽總管和指腸損傷；②暴力作用于上腹正中時(shí)，常引起橫跨椎體的胰體部橫斷傷；③暴力作用腹部左方時(shí)，常易引起胰尾部損傷,可合并脾破裂。損傷的常見(jiàn)類型有胰血管損傷、胰實(shí)質(zhì)損傷、胰導(dǎo)管破裂、胰頭挫碎、胰尾部損傷等。胰腺血管損傷可導(dǎo)致出血性休克。胰腺間質(zhì)內(nèi)血管損傷可致胰腺實(shí)質(zhì)壞死。胰腺實(shí)質(zhì)挫傷常發(fā)生急性胰腺出血壞死，使胰蛋白酶、磷脂酶A、彈力纖維酶及脂酶等活化，引起急性水腫、出血、壞死及炎癥。若合并胰管的損傷，可使胰液漏出，胰酶活化，胰腺組織壞死亦導(dǎo)致胰腺炎；胰導(dǎo)管損傷破裂，胰液涌入腹腔內(nèi)，引起急性腹膜炎及胰腺周圍脂肪組織壞死。胰頭部的挫碎常見(jiàn)于交通事故損傷中車輪碾壓腹部時(shí)，可同時(shí)發(fā)生胰頭和十二指腸球部挫碎，致胰液和十二指腸內(nèi)容物外溢，導(dǎo)致胰和十二指腸周圍組織壞死。胰尾部挫傷常與脾損傷同時(shí)發(fā)生。飽食后胰液分泌亢進(jìn)，胰導(dǎo)管內(nèi)壓增高，如受外力可發(fā)生胰腺泡及胰小管破裂。因此飯后胰腺受傷較空腹時(shí)嚴(yán)重。以上幾種損傷可單獨(dú)發(fā)生，也可同時(shí)出現(xiàn)。外傷性與非外傷性出血性胰腺壞死者的病理形態(tài)學(xué)改變相似，診斷外傷性胰腺出血壞死時(shí)，一定要慎重。對(duì)于尸檢案例，有以下幾點(diǎn)值得注意：①胰腺急性病變確實(shí)存在；②有外傷史及外傷的證據(jù)，如腹壁的挫傷，胰腺周圍組織的外傷出血，臨近器官的挫傷等；③外傷發(fā)生前無(wú)胰腺疾病征象；④外傷后很快出現(xiàn)胰腺的功能紊亂。胰腺外傷可引起出血性休克或并發(fā)多系統(tǒng)器官衰竭致死。

第四節(jié)泌尿生殖器官損傷泌尿生殖系統(tǒng)由于解剖部位的特殊性，其損傷的發(fā)生率較其他器官略少，如腎臟受到腰肌、椎體、肋骨和前面臟器的保護(hù)；膀胱排空時(shí)深藏在骨盆內(nèi)，除非骨盆骨折，一般也不易受傷。泌尿系損傷的主要特點(diǎn)是血尿、尿外滲和排尿障礙，出血多時(shí)可引起休克。常合并有骨盆骨折等損傷，且容易并發(fā)感染，嚴(yán)重時(shí)可引起全身中毒。尿道損傷處理不當(dāng)可產(chǎn)生尿道狹窄或尿道后遺癥。泌尿生殖器官損傷(injuriesofthegenitourinaryorgan)是指腎、膀胱、輸尿管、尿道及內(nèi)外生殖器官的結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。其特點(diǎn)是除暴力作用引起的直接損傷（如腎挫傷腎破裂輸尿管斷裂膀胱挫裂尿道斷裂陰囊裂傷睪丸挫傷等）外，由于某些器官的神經(jīng)末梢特別敏感（如睪丸、陰莖損傷）可引起神經(jīng)源性休克死亡。一、腎損傷腎損傷(injuriesofthekidneys)是指腎臟及其周圍組織結(jié)構(gòu)的破壞。腎損傷多發(fā)生在青壯年，20~40歲居多，男性占80.5%，左腎損傷較右側(cè)為多，但雙側(cè)腎同時(shí)損傷很少。小兒腎損傷較為多見(jiàn)。凡腰腹部遭受直接暴力撞擊，擠壓或間接暴力，劇烈震蕩都可引起腎的閉合性損傷。凡遭受銳器等貫穿性傷，為腎的開(kāi)放性損傷。腎損傷有以下常見(jiàn)的兩種類型：1．腎周圍組織損傷纖維膜、脂肪囊及筋膜破裂，未累及腎實(shí)質(zhì)。腎蒂扭轉(zhuǎn)、挫傷和撕裂，輸尿管移動(dòng)、扭轉(zhuǎn)致腎盂積水；腎門的動(dòng)靜脈循環(huán)障礙致腎梗死；或腎動(dòng)、靜脈挫傷、撕裂，引起致命性腹腔內(nèi)或腹膜外出血。2．腎實(shí)質(zhì)損傷腎挫傷，腎實(shí)質(zhì)損傷深達(dá)腎盂，并有腎門血管斷裂；腎裂創(chuàng)，包括被膜下裂創(chuàng)，即腎皮質(zhì)破裂而被膜完整，但未累及腎盂。腎破裂的特征是形成與力的方向平行的多個(gè)裂口，鈍器作用引起腎損傷大多向腎盂外側(cè)方呈放射狀破裂；穿被膜性裂創(chuàng)，裂創(chuàng)可在腎周圍組織形成大的血腫，并可波及腎盂；中央性裂創(chuàng)，裂創(chuàng)起于腎盂，但不達(dá)皮質(zhì)；另外腎破裂還可表現(xiàn)為粉碎性裂創(chuàng)(圖11-5)。

圖11-5腎損傷類型1.腎周圍脂肪組織裂創(chuàng)或挫傷；2.腎包膜下皮質(zhì)挫傷；3.貫通包膜的腎皮質(zhì)挫傷；4.腎盂內(nèi)髓質(zhì)裂創(chuàng)；5.腎門處皮質(zhì)裂創(chuàng)；6.腎挫碎。腎輕度裂創(chuàng)，僅發(fā)生腎周圍組織內(nèi)血腫；嚴(yán)重時(shí)其上腹膜亦撕裂，可發(fā)生腹腔內(nèi)積血。裂創(chuàng)達(dá)腎盂時(shí)引起血尿。腎粉碎性損傷可由暴力打擊背部或碾壓所致，損傷后早期血栓形成，可出血不多；損傷后由于立刻停止分泌尿液，雖在腎盂與腹膜后脂肪組織有多數(shù)溝通，腎外可不發(fā)生尿液溢出；腎破裂多死于出血性休克或繼發(fā)性化膿性腹膜炎。二、膀胱損傷膀胱損傷（injuriesofurinarybladder）指各種鈍性暴力(腳踢、撞擊、擠壓等)引起膀胱組織結(jié)構(gòu)的挫傷、裂創(chuàng)及挫裂創(chuàng)。膀胱空虛時(shí)，由于深藏在骨盆不易受外力作用，充盈時(shí)伸展至腹下部，壁薄較易損傷。1．膀胱挫傷指膀胱粘膜、肌層出血和水腫，可導(dǎo)致血尿。2．膀胱裂創(chuàng)有：（1）腹膜外裂創(chuàng)：多發(fā)生于骨盆骨折。膀胱頸部及膀胱前壁和側(cè)壁無(wú)腹膜復(fù)蓋，如發(fā)生裂創(chuàng)不與腹腔相通，尿液僅局限于膀胱的周圍組織，引起腹膜外盆腔蜂窩織炎。骨盆骨折時(shí)合并膀胱頸的裂創(chuàng)，可引起腹膜外廣泛出血和巨大血腫形成。

（2）腹膜內(nèi)裂創(chuàng)：多發(fā)生在膀胱頂部和后壁。如膀胱壁與覆蓋其上的腹膜同時(shí)破裂，尿液溢入腹腔引起腹膜炎。此外，刺器和火器可造成膀胱的貫通創(chuàng)及其鄰近器官的創(chuàng)傷，引起膀胱、陰道和直腸瘺，繼發(fā)泌尿系統(tǒng)感染。三、陰莖損傷陰莖損傷(injuriesofthepenis)是指外界暴力或其他原因引起陰莖組織結(jié)構(gòu)的破壞。陰莖損傷多與性犯罪或性變態(tài)有關(guān)。陰莖損傷的類型主要有：

1．陰莖的創(chuàng)傷與離斷（woundorseveringofthepenis）指鈍器與銳器直接作用在陰莖上所造成的損傷與缺損。被人或牲畜咬傷為多見(jiàn)，如果用力較輕，可不造成缺損，僅在表面留有牙痕。離斷常由剪器、切器和利片造成。剪切的部位多見(jiàn)于冠狀溝或陰莖根部，常造成大出血及休克死亡。利片可傷及陰莖的表面，也可形成創(chuàng)或貫穿陰莖，使尿液從創(chuàng)口流出，影響排尿和射精的功能。

2．陰莖的折斷（fractureofthepenis）指陰莖勃起時(shí)，受到暴力直接打擊或鈍挫致海綿體和纖維膜破裂而發(fā)生折斷。表現(xiàn)為陰莖隨即變軟，疼痛劇烈，陰莖因內(nèi)出血迅速腫脹變粗。破裂的海綿體和纖維膜愈合后形成疤痕，可造成勃起時(shí)陰莖彎曲畸形，嚴(yán)重的可引起性交障礙。3．陰莖脫位（dislocationofthepenis）指陰莖在松軟狀態(tài)下，外界暴力作用于陰莖根部，陰莖脫離原覆蓋皮膚，部分或全部脫位。常發(fā)生于陰囊根部、腹股溝部、會(huì)陰部、腹下部或大腿根部?jī)?nèi)側(cè)皮下，可發(fā)生嚴(yán)重出血和血腫。多伴有尿道損傷及尿外滲。

4．陰莖絞窄（incarcerationofthepenis）指某些環(huán)狀物體壓迫陰莖，造成血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致捆縛處遠(yuǎn)端的陰莖水腫，淤血及腫脹，嚴(yán)重者可引起壞死。在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有時(shí)可見(jiàn)性欲倒錯(cuò)的人用金屬環(huán)套在陰莖上或用線繩縛陰莖造成此類損傷。5．陰莖皮膚剝脫(denudationofthepenis)指扭轉(zhuǎn)、牽拉、翻轉(zhuǎn)對(duì)陰莖皮膚造成的損傷。陰莖皮膚菲薄，無(wú)皮下脂肪組織，手淫時(shí)，用力向陰莖根部方向翻動(dòng)，有時(shí)可將皮層剝脫，有的從陰莖根部的皮膚扯破，將皮層向遠(yuǎn)端翻至龜頭處，引起出血及感染。外生殖器損傷常被懷疑與性犯罪有關(guān)，值得注意的是陰莖損傷經(jīng)常會(huì)是死后發(fā)生的。死后動(dòng)物或昆蟲最早破壞的器官結(jié)構(gòu)之一就是陰莖和陰囊，故檢查時(shí)必須注意區(qū)分生前傷與死后傷，若為生前傷則鄰近的殘留組織多有出血，且陰莖體殘端或血管斷端有收縮。四、陰囊及