高脂血癥-基層版終稿

高脂血癥血脂異常的診斷降脂防治冠心病的臨床試

驗證據(jù)血脂異常的治療概述目錄血脂概念血脂原發(fā)性繼發(fā)性甘油三酯中性脂肪膽固醇類脂磷脂糖脂固醇類固醇甘油三酯：參與人體內(nèi)能量代謝膽固醇：參與合成細胞膜、類固醇激素和膽汁酸主要成份脂蛋白和血脂膽固醇酯甘油三酯脂蛋白“車”“乘客”脂蛋白和血脂不同的“車”-脂蛋白低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）中間密度脂蛋白（IDL）極低密度脂蛋白（VLDL）乳糜微粒（CM）不同的“乘客”-膽固醇/甘油三酯低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）LDL-tg、HDL-tg……所有的“乘客”

-膽固醇/甘油三酯總膽固醇（TC），甘油三酯（TG）血脂異常的診斷降脂防治冠心病的臨床試

驗證據(jù)血脂異常的治療概述目錄血脂異常的診斷流程1確定血脂是否增高2血脂增高的病因3診斷1確定血脂是否增高2血脂增高的病因3診斷檢驗報告中眾多同血脂相關的參數(shù)臨床診斷時主要關注的血脂參數(shù)總膽固醇（TC）12甘油三酯（TG）3高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）4低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）1確定血脂是否增高2血脂增高的病因3診斷原發(fā)性繼發(fā)性LDL-C水平與分型LDL-C水平mmol/Lmg/dL51901350000207701039015580FH純合子FH雜合子普通高膽固醇血癥臨床診斷2014年EAS純合子家族性高膽固醇血癥治療指南TG水平與分型TG水平mmol/Lmg/dL2.26200005.650011.21000臨床診斷2011年AHA甘油三酯和心血管病專家共識高甘油三酯血癥極高甘油三酯血癥1.7150邊緣升高甘油三酯血癥高LDL-C高TG飲食飽和或反式脂肪、體重增加、厭食體重增加、非常低的脂肪飲食、大量攝入精致的碳水化合物和酒精藥物利尿劑、環(huán)孢霉素、糖皮質(zhì)激素、胺碘酮口服雌激素、糖皮質(zhì)激素、膽酸螯合劑、蛋白酶抑制劑、維甲酸、合成類古村、帕雷霉素、雷洛昔芬、三苯氧胺、受體阻斷劑，噻嗪類利尿劑疾病膽道阻塞、腎病綜合征腎病綜合征、慢性腎衰、肥胖、妊娠其它甲狀腺功能減低、肥胖、妊娠糖尿?。刂撇缓茫⒓谞钕俟δ軠p低、肥胖、妊娠臨床中常見的繼發(fā)性血脂異常1確定血脂是否增高2血脂增高的病因3診斷及分類TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200(5.18)<130(3.37)<150(1.76)邊緣升高200-239(5.18-6.19)130-159(3.37-4.14)150-199(1.76-2.26)升高≥240(6.2)≥160(4.14)≥60(1.55)≥200(2.26)降低<40(1.04)血脂參數(shù)：mg/dL（mmol/L）血脂異常診斷標準

2007中國成人血脂異常防治指南高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白膽固醇血癥單純血清TC單純血清TG血清TC和TG均單純血清HDL-C高脂血癥的診斷及分類血脂異常的診斷降脂防治冠心病的臨床試驗證據(jù)血脂異常的治療概述目錄針對特定的高?；颊呷海顾梅秶鼜V泛 –ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對照 –與常規(guī)治療或活性藥物對照

早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實了更積極的他汀治療能進一步獲益

證實了他汀在卒中二級預防的作用首次證實了他汀治療可以逆轉(zhuǎn)斑塊2006SPARCLASTEROID他汀類藥物防治冠心病的臨床試驗進展2009COSMOS2011SATURN2012ARTMAP2008JUPITER2014IMPROVE-IT首次證實他汀在一級預防人群的獲益進一步證實他汀治療在不同人群可以逆轉(zhuǎn)斑塊首次證實他汀聯(lián)合依折麥布的臨床獲益膽固醇治療協(xié)作組(CTT)薈萃分析Lancet2010;376:1670–81.LDL-C下降值mmol/LRR（CI）(LDL-C下降1mmol/L)他汀類藥物：循證醫(yī)學證據(jù)充分，有效減少心血管事件積極vs.常規(guī)他汀vs.對照所有研究2007年中國成人血脂異常防治指南2011年ESC/EAS血脂異常治療指南2014年NLA血脂異常管理指南2004年NCEPATPIII他汀類藥物是防治冠心病的基石國內(nèi)外權威指南一致推薦：

2013年ACC/AHA降低成人ASCVD膽固醇治療指南降低LDL-C功不可沒，但仍存在挑戰(zhàn)：剩留風險60%－70％某些挑戰(zhàn)性結(jié)果（如動脈粥樣硬化在古代木乃伊人群中均有發(fā)生）“靶目標<70”是未經(jīng)證實的推論防治理念的轉(zhuǎn)變：

從控制單個危險因素到危險因素綜合管理傳統(tǒng)觀念孤立看待目前觀念全面管理年齡性別高血糖其他血脂高血壓吸煙肥胖LDL-C血壓水平血脂異常的診斷降脂防治冠心病的臨床試

驗證據(jù)血脂異常的治療概述目錄治療原則無論是否進行藥物治療都必須堅持TLC調(diào)脂以降低LDL-C為首要目標2007年中國成人血脂異常防治指南治療性生活方式改變（TLC）TLC的基本要素建議減少使LDL-C增加的營養(yǎng)素飽和脂肪酸*<總熱量的7%膳食膽固醇<200mg/日

增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纖維素2克/日10-25克/日總熱量調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預防體重增加。體力活動包括足夠的中等強度鍛煉，每天至少消耗200kcal熱量。*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。管住嘴，邁開腿危險等級治療性生活方式改變開始mg/dl(mmol/L)藥物治療開始mg/dl(mmol/L)治療目標值mg/dl(mmol/L)低危：10年危險性＜5%TC≥240(6.22)LDL-C≥160(4.14)TC≥270(6.99)LDL-C≥190(4.92)TC＜240(6.22)LDL-C＜160(4.14)中危：10年危險性5-10％TC≥200(5.18)LDL-C≥130(3.37)TC≥240（6.22）LDL-C≥160(4.14)TC＜200(5.18)LDL-C＜130(3.37)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10-15％TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC＜160(4.14)LDL-C＜100(2.59)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥120(3.11)LDL-C≥80(2.07)TC≥160(4.14)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)LDL-C＜80(2.07)血脂異常患者的危險分層和處置藥物治療調(diào)脂藥物他汀膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑聯(lián)合用藥貝特煙酸各種藥物對血脂參數(shù)的影響LDL-CHDL-CTG他汀類18-55%5-15%7-30%貝特類5-20%10-35%20-50%膽固醇吸收抑制劑20%//煙酸5-25%15-35%20-50%膽酸鰲合劑15-30%3-5%/來自ATPIII阿托伐他?。╩g）氟伐他?。╩g）匹伐他汀（mg）洛伐他汀（mg）普伐他汀（mg）瑞舒伐他?。╩g）依折麥布/辛伐他?。╩g）辛伐他汀（mg）降低LDL-C幅度（%）–4012020––10mg30%1080240或8040––20mg38%20–48080510/1040mg41%40––––1010/2080mg47%80––––2010/40–55%-----4010/80-63%注：數(shù)據(jù)來自美國FDA。辛伐他汀80mg僅限于已經(jīng)長期使用（≥1年）并耐受該劑量，并沒有發(fā)生肌病的患者。部分藥物劑量在中國未獲批準現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平的幅度他汀類藥物的安全性監(jiān)測腎功能新發(fā)糖尿病肌肉毒性肝臟毒性安全性問題腫瘤認知功能藥物治療過程的監(jiān)測降脂藥物治療需要個體化，治療期間必須監(jiān)測安全性。當患者出現(xiàn)與藥物治療相關的癥狀、肝酶（AST/ALT）超過3倍正常上限(ULN)或CK升高超過5ULN應停藥，應暫停給藥。停藥后仍需每周復查肝功能和CK，直至恢復正常。糖尿病代謝綜合征急性冠脈綜合征重度高膽固醇血癥老年人血脂異常特殊人群血脂異常的治療首先要降低LDL-C，LDL-C目標水平依心血管疾病危險程度而定糖尿病伴心血管病為極高危人群；首選他汀，將LDL-C降低至<2.07mmol/L或較基線下降30%~40%。糖尿病視為冠心病等危癥。無心血管病的糖尿病人群；LDL-C<2.59mmol/L,是否啟用降脂治療由臨床判斷。糖尿病特殊人群血脂異常的治療特殊人群血脂異常的治療根據(jù)心血管危險程度和血脂異常的類型決定治療目標和措施調(diào)脂目標為：TG＜1.7mmol/L、HDL-C≥1.04mmol/L代謝綜合征特殊人群血脂異常的治療住院后最遲24h內(nèi)測定血脂;盡早給予他汀類治療。調(diào)脂目標：LDL-C<2.07mmol/L或較基線降低>40