除顫儀的使用.2

除顫儀的使用

急診科

除顫儀的工作原理：

電除顫及電復(fù)律是讓一個(gè)電壓極高、時(shí)間極短、流量極小的電流通過纖維顫動的心臟，可使所有心臟自律細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，然后心臟起搏系統(tǒng)中具有最高自律性的竇房結(jié)可以恢復(fù)主導(dǎo)地位控制心搏，于是心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性。除顫儀的分類1.按電流：直流和交流除顫儀電除顫是治療心室纖顫的有效方法，現(xiàn)今以直流電除顫法使用最為廣泛。原始的除顫儀是利用工業(yè)交流電直接進(jìn)行除顫的，這種除顫儀常會因觸電而傷亡，因此，目前一般都用直流電除顫。2.按波形：單向和雙向波

根據(jù)除顫波形的不同，現(xiàn)代除顫儀分為兩種類型，即單向波和雙向波。單向波是指半個(gè)正玄波，雙向波是指完整的正玄波。雙向波的優(yōu)點(diǎn)是單向波結(jié)束心臟干擾雜波后再給出一個(gè)方向的引導(dǎo)性電波，該引導(dǎo)性電波接近心臟正常電信號，因此能更有效激發(fā)起心臟的正常工作。除顫儀種類單向波形除顫儀

能量選擇從0到360J,根據(jù)病人年齡，體重調(diào)節(jié)選擇不同能量。單向波除顫儀主要有兩個(gè)缺點(diǎn)：1.除顫需要的能量水平比較高，電流峰值比較大，對心肌功能可能造成一定程度的損傷；2.對人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動調(diào)節(jié)功能，特別是對高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳。雙向波形除顫儀

能量選擇為0到200J,比單向波形除顫儀更加安全有效，故現(xiàn)在臨床多已使用雙向波形除顫儀。雙向波除顫儀又分為雙向切角指數(shù)波型（biphasic

truncated

exponential

waveform，BTE）除顫儀和雙向方波型（rectilinear

biphasic

waveform，RBW）除顫儀。BTE除顫儀和RBW除顫儀在除顫電流波型或工作原理上有所不同。

雙向波除顫儀具有以下優(yōu)勢：(1)隨經(jīng)胸阻抗而變化，首次電擊成功率較高；(2)選擇的能量較小，電流峰值較低或相對“恒定”，對心肌功能的損傷輕微。由于具有上述優(yōu)勢，雙向波取代單向波是除顫儀與電除顫技術(shù)的發(fā)展趨勢。3按除顫放置位置：體外和體內(nèi)除顫

體內(nèi)除顫器：這種除顫器是將電極放置在胸內(nèi)直接接觸心肌進(jìn)行除顫的。早期除顫主要用于開胸心臟手術(shù)時(shí)直接心肌電擊，這種體內(nèi)除顫器結(jié)構(gòu)簡單?，F(xiàn)代的體內(nèi)除顫器是埋藏式的，這與早期體內(nèi)除顫器不大相同，它除了能夠自動除顫以外，還能自動進(jìn)行心電的監(jiān)護(hù)、心律失常的判斷、療法的選擇。體外除顫器：這種除顫器是將電極放在胸外，間接接觸心肌除顫。目前臨床使用的除顫器大都屬于這一類型。自動體外除顫儀20世紀(jì)90年代中后期以來，一種攜帶方便、操作簡單、智能化的自動體外除顫儀（AED）開始在北美與歐洲國家推廣普及。憑借微型計(jì)算機(jī)技術(shù)，AED可以自動分析與判斷可除顫性心律（室顫或無脈性室速），并且通過語音提示和（或）屏幕顯示的方式，建議操作者實(shí)施電擊［3］。鑒于雙相波的優(yōu)越性，現(xiàn)代的AED一般采用的是雙相波除顫技術(shù)。

AED的小型化和智能化，不僅使其非常便于在院內(nèi)特別是院前急救中使用，而且也使除顫儀的使用者，由專業(yè)人員延伸至非專業(yè)人員。

電除顫分類按是否與R波同步：同步電除顫非同步電除顫同步電除顫（電復(fù)律）：

用于心房顫動、撲動，室上性及室性心動過速等的復(fù)律。利用病人心電圖上的R波觸發(fā)放電，其電脈沖發(fā)生在R波降支。能量選擇從低開始，除顫時(shí)監(jiān)測病人心電圖，若未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，可增加電功率，再次電除顫。非同步電除顫：

僅用于心室顫動和撲動，此時(shí)病人神志多已喪失，應(yīng)立即除顫，除顫后通過心電示波器觀察病人心律是否轉(zhuǎn)為竇性。可多次間斷除顫，能量由低到高。

體外電復(fù)律時(shí)電極板安放的位置前后位：即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)；另一塊放在胸骨左緣3~4肋間水平。有人認(rèn)為這種方式通過心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用這種方式。前尖位（標(biāo)準(zhǔn)位）：一塊電極板放在胸骨右緣2~3肋間（心底部）。另一塊放在左腋中線第4-5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。

電除顫（復(fù)律）的適應(yīng)證和禁忌證一.適應(yīng)證

(1)心室顫動、撲動是電復(fù)律絕對指證。

(2)心房顫動和撲動伴血流動力學(xué)障礙者。(3)藥物及其他方法治療無效或有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的陣發(fā)性室上心動過速、室性心動過速、預(yù)激綜合征伴快速心律失常者。

二.禁忌證

1.病史多年，心臟明顯肥大及心房有新鮮血栓形成或近3個(gè)月內(nèi)有血栓史。

2.年齡>60歲，持續(xù)心房顫動或撲動伴心室率緩慢或Ⅱ、Ⅲ度完全性房室傳導(dǎo)阻滯。持續(xù)心房纖顫>5年。

3.伴病態(tài)竇房結(jié)綜合征的異位性快速心律失常。4.有洋地黃中毒史、低鉀血癥時(shí)，暫不宜電復(fù)律。

5.嚴(yán)重的風(fēng)心病二尖瓣狹窄尚未手術(shù)者，或伴嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全或/和巨大左心房或風(fēng)濕活動者。6.心肌炎急性期的心房纖顫。

除顫儀的使用一.非同步電除顫如果病人出現(xiàn)室顫、室撲，應(yīng)可能盡早地行電除顫。

室顫發(fā)生的早期一般為粗顫,此時(shí)除顫易于成功,故應(yīng)爭取在2分鐘內(nèi)進(jìn)行。操作步驟1.作好除顫準(zhǔn)備，備好各種搶救器械和藥品：除顫儀、心電圖機(jī)、示波器、心肺復(fù)蘇所需的搶救設(shè)備和藥品。2.病人平臥于硬板床上，開放靜脈通道，充分暴露胸壁。3.術(shù)前常規(guī)作心電圖并心電監(jiān)護(hù)。完成心電記錄后把導(dǎo)聯(lián)線從心電圖機(jī)上解除，以免電擊損壞心電圖機(jī)。4.除顫前評估患者心電圖類型。5.分泌物多時(shí)及時(shí)清除，保持呼吸道通暢。

6.選擇合適電極板均勻涂抹導(dǎo)電膠，用生理鹽水或清水紗布塊清潔病人除顫部位的皮膚：貼負(fù)極(Apex)處：左腋前線4-5肋間（心尖部）。

貼正極(Stenal)處：胸骨右緣2-3肋間（心底部）。

體外電除顫操作示范7.選擇非同步電復(fù)律。8.選擇合適的能量：單向波形除顫儀成人一般選擇200-360J，小兒每公斤體重2J。雙向波形除顫儀成人一般選擇150-200J，小兒每公斤體重2J。目前主張選用最大電流。9.充電：充電前囑其他人人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設(shè)備以免觸電，然后按下充電開關(guān)，屏幕顯示到預(yù)定能量即為充滿。10.充電完畢后將2個(gè)電極按電極上圖示正確放在病人皮膚處，并施以適當(dāng)壓力使電極板與別人皮膚接觸完好，雙手大拇指同時(shí)按下電極板上的放電鍵。11.除顫完畢立即觀察患者心電圖是否轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，如無效可重復(fù)。12.如室顫,室撲終止后再次出現(xiàn),可給予重復(fù)除顫。13.操作完成后,將能量開關(guān)回復(fù)至零位,安置病人,監(jiān)測心率,心律,根據(jù)病情用藥。14.做好記錄。二.同步電除顫（電復(fù)律）

若病人出現(xiàn)心房顫動、撲動，室上性及室性心動過速等，可行同步電復(fù)律。用于除心室顫動、撲動以外的異位快速心律失常。

操作步驟(1)擇期復(fù)律者術(shù)前停用洋地黃類藥物1-3天，給予改善心功能，糾正低鉀血癥和酸中毒的藥物。(2)復(fù)律前1-2天服用奎尼丁、普魯卡因酰胺等藥物以防復(fù)律后心律失常復(fù)發(fā)。(3)復(fù)律當(dāng)天禁食，排空膀胱。(4)建立靜脈通道，連接心電圖機(jī)及心電監(jiān)護(hù)儀，術(shù)前做全導(dǎo)心電圖，選R波較大的導(dǎo)聯(lián)測試電復(fù)律的同步性。(5)適當(dāng)應(yīng)用異丙酚、依托瞇酯等麻醉藥，或用地西泮0.3-0.5mg/Kg緩慢靜注，至病人睫毛反射開始消失的深度，麻醉過程中嚴(yán)密觀察呼吸，有呼吸抑制時(shí)，面罩給氧。(6)選擇同步電復(fù)律。(7)選擇合適能量。能量大小的選擇主要根據(jù)心律失常的類型和病情，在實(shí)際操作中需要考慮患者的體重等指標(biāo)，如體重輕者可選用較小能量，而體重重者則常需用較大能量。一般情況下，不同心律失常的單向波電復(fù)律（電除顫）能量選擇如下：心房撲動50～100J，心房顫動100～200J，室上性心動過速100～150J，室性心動過速100～200J。而雙向波電復(fù)律（電除顫）能量則常為單向波能量的一半。一般一次電擊未奏效時(shí)可增加電能再次電擊。(8)充電：充電前囑其他人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設(shè)備以免觸電，然后按下充電開關(guān)，屏幕顯示到預(yù)定能量即為充滿。(9)充電完畢后將2個(gè)電極按電極上圖示正確放在病人皮膚處，雙手大拇指同時(shí)按下電極板上的放電鍵。(10)放電完畢，觀察病人心電圖是否轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，若未轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，可增加電功率，再次復(fù)律。(11)操作完成后,將能量開關(guān)回復(fù)至零位,安置病人,監(jiān)測心率,心律,并根據(jù)病情用藥。(12)做好記錄。兒童除顫能量首次2J/Kg第2次2-4J/Kg第3次4J/Kg最大：不超過10J/Kg或成人最大量并發(fā)癥除了對患者選擇和操作方法不當(dāng)外，電復(fù)律的并發(fā)癥可能與原有心臟疾患和所用電能大小有關(guān)。據(jù)報(bào)道，電擊能量為150J時(shí)，并發(fā)癥的發(fā)生率為6%，大于300J時(shí)，并發(fā)癥可達(dá)30%，因此，應(yīng)盡量避免高能量電擊。1.心律失常①常見房性或室性早搏，竇性心動過緩和房室交界區(qū)逸搏，多為暫時(shí)性，一般不需處理；②竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯，多見于原有竇房結(jié)功能低下或房室傳導(dǎo)系統(tǒng)有病變者，靜脈滴注異丙腎或阿托品有助于提高心室律。并發(fā)癥2.心肌損傷高能量電擊后血清心肌酶（CK、LDH、AST）升高，大多可在5～7天恢復(fù)正常。少數(shù)患者心電圖可見ST—T改變，偶見異常Q波和高鉀性T波改變。3.低血壓多發(fā)生于高能量電擊后，可持續(xù)數(shù)小時(shí)，多可自行恢復(fù)；如血壓下降明顯可用多巴胺、阿拉明等血管活性藥物。4.皮膚灼傷幾乎所有患者在電復(fù)律后電極接觸部位均有皮膚灼傷，可見局部紅斑水皰，多由于電極板按壓不緊導(dǎo)電糊過少或涂抹不均者，一般無須特殊處理。并發(fā)癥5.血栓栓塞心臟電復(fù)律后血栓栓塞的發(fā)生率約為1.5%，多為心房栓子脫落導(dǎo)致外周動脈栓塞；于過去曾有反復(fù)栓塞史者，尤其是房顫患者復(fù)律前應(yīng)注意評估給予抗凝治療的必要性。6.肺水腫及心力衰竭由于電復(fù)律后左房機(jī)械性功能受到抑制，或受到肺栓塞的影響而出現(xiàn)肺水腫及心力衰竭，可使用擴(kuò)血管藥物及利尿劑治療，必要時(shí)給予機(jī)械通氣治療。

注意事項(xiàng)1.除顫儀應(yīng)定時(shí)檢查除顫器性能,及時(shí)充電，使用后做好消毒處理。2.電極板涂導(dǎo)電膏時(shí)不可將2個(gè)電極板相互摩擦涂抹，電極板應(yīng)與患者皮膚密切接觸,保證導(dǎo)電良好。3.病人較瘦或皮膚不平整，可將2塊蘸有生理鹽水的紗布塊直接放在病人除顫部位。4.電擊時(shí),任何人不得接觸患者及病床,以免觸電。5.對于細(xì)顫型室顫者,應(yīng)先進(jìn)行心臟按壓,氧療及藥物治療后