ICU患者安全管理

沒(méi)有危機(jī)感是最大的危機(jī)——斯坦福大學(xué)教授理查德·帕斯卡爾1東風(fēng)總醫(yī)院護(hù)理部劉愛(ài)麗ICU患者安全管理ICU成功的四個(gè)經(jīng)驗(yàn)治療的規(guī)范

領(lǐng)導(dǎo)人的能力

高水準(zhǔn)的團(tuán)隊(duì)

良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系3

是指患者在接受醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中避免由于意外而導(dǎo)致的不必要傷害，主要強(qiáng)調(diào)降低醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中不安全的設(shè)計(jì)、操作及其行為，是醫(yī)療服務(wù)的基本指導(dǎo)思想。4盡可能減少允許發(fā)生的不能發(fā)生不允許發(fā)生的最重要的是，不要傷害病人無(wú)損于患者為先5“全球患者安全挑戰(zhàn)”行動(dòng)病人安全工作的進(jìn)展報(bào)告病人安全問(wèn)題《2007年患者安全目標(biāo)》2008-2011年《患者安全目標(biāo)》200220042005背景沿革WTO世界衛(wèi)生大會(huì)討論通過(guò)世界患者安全聯(lián)盟發(fā)起2006中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)推出6制定ICU十大患者安全目標(biāo)的目的?解決專(zhuān)科領(lǐng)域最需要解決的十個(gè)問(wèn)題?促進(jìn)專(zhuān)科建設(shè)，保障患者安全?傳遞新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)?不是評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，是指導(dǎo)7內(nèi)容一、預(yù)防CVC引發(fā)的CRBSI二、提高患者管道安全三、提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全性四、提高護(hù)士執(zhí)行抬高床頭≥30度的依從性五、保證危重病人約束安全8內(nèi)容六、提高人工氣道患者吸痰的安全性七、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生八、防范與減少危重患者壓瘡發(fā)生九、提高血管活性藥物使用的安全十、執(zhí)行危重癥監(jiān)護(hù)單的使用9各種途徑的穿刺

目標(biāo)一、預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管(CVC)

引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)

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目標(biāo)一、預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管(CVC)

引發(fā)的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)

1.建立專(zhuān)業(yè)的靜脈輸液小組，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。2.接觸、置管、更換中心靜脈導(dǎo)管前、后，均要洗手或手消毒。3.插管或更換導(dǎo)管的覆蓋物時(shí)，均要洗手或手消毒后戴手套。4.用安爾碘對(duì)插管部位進(jìn)行皮膚消毒，消毒后穿刺前要留足夠長(zhǎng)的時(shí)間使皮膚上的細(xì)菌被殺滅。用70%的酒精或碘劑消毒接口(IA)。方法：需稍用力擦拭，有一定的停留時(shí)間（默數(shù)10下）。1112中心靜脈插管技術(shù)挽救了大量患者的生命,同時(shí)也帶來(lái)了插管感染問(wèn)題插管感染潛在感染，導(dǎo)管壁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性插管局部皮膚發(fā)紅，有滲出物插管病人發(fā)熱、寒戰(zhàn)插管病人休克發(fā)生率約為總插管數(shù)的3.8~12%發(fā)生率約為插管感染的10~20%108家ICUs的干預(yù)措施每日目標(biāo)表手衛(wèi)生全身無(wú)菌屏障CHG消毒劑避免股靜脈置管盡快移除CVCMeanBSI/1000CVCd(P<0.002)14留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用最大無(wú)菌屏障Maximalsterilebarriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidineskinantisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Sitechoice嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HANDHYGIENE每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管抗菌導(dǎo)管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的護(hù)理Post-insertioncare預(yù)防CR-BSI：152011年美國(guó)CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle

Insertionbundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈最大屏障保護(hù)洗必泰消毒皮膚

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）16目標(biāo)二、提高患者管道安全

171、向患者及家屬解釋留置各種管道的目的、作用和保護(hù)方法。2、各種管道固定必須嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范并結(jié)合患者實(shí)際情況選擇固定方式，保證管道的放置處于安全位置。目標(biāo)二、提高患者管道安全

18導(dǎo)尿管固定19導(dǎo)尿管固定

——高舉平臺(tái)+井字固定法203、各種管道必須有清晰的標(biāo)識(shí)，在醒目的位置注明管道的名稱(chēng)。4、煩躁患者要做好手套式的約束，防止患者無(wú)意識(shí)地拔除管道。特別煩躁的患者應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，作好鎮(zhèn)靜處理。5、護(hù)士定時(shí)巡視各種管道的接頭連接是否緊密，保持管道通暢，固定合理、安全，并且每班要有記錄。目標(biāo)二、提高患者管道安全

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目標(biāo)三、提高危重癥患者院內(nèi)

轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性

1、評(píng)估危重癥患者情況和轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)性，采取安全有效的轉(zhuǎn)運(yùn)方式和措施，使患者安全順利轉(zhuǎn)運(yùn)到目的地。2、轉(zhuǎn)運(yùn)前告知患者/家屬轉(zhuǎn)運(yùn)的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適與并發(fā)癥，取得理解與配合。3、確定轉(zhuǎn)入科室是否做好迎接準(zhǔn)備。22目標(biāo)三、提高危重癥患者院內(nèi)

轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性

4．運(yùn)送人員是有經(jīng)驗(yàn)并受過(guò)相關(guān)訓(xùn)練，能在轉(zhuǎn)運(yùn)途中進(jìn)行病情觀察和及時(shí)救治。5．確定運(yùn)送攜帶的儀器及藥品，如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、呼吸囊、吸痰機(jī)、氧袋、急救藥箱，確保其功能完好，運(yùn)作正常。23

目標(biāo)四、提高ICU護(hù)士執(zhí)行抬高

患者床頭≥30°的依從性

1．制訂抬高患者床頭≥30°的操作指引，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，理解其重要性。2．制作床頭抬高角度的指示牌，為護(hù)士抬高患者床頭的角度提供準(zhǔn)確依據(jù)。24目標(biāo)三、提高危重癥患者院內(nèi)

轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性

4．運(yùn)送人員是有經(jīng)驗(yàn)并受過(guò)相關(guān)訓(xùn)練，能在轉(zhuǎn)運(yùn)途中進(jìn)行病情觀察和及時(shí)救治。5．確定運(yùn)送攜帶的儀器及藥品，如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、呼吸囊、吸痰機(jī)、氧袋、急救藥箱，確保其功能完好，運(yùn)作正常。25

目標(biāo)四、提高ICU護(hù)士執(zhí)行抬高

患者床頭≥30°的依從性

1．制訂抬高患者床頭≥30°的操作指引，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，理解其重要性。2．制作床頭抬高角度的指示牌，為護(hù)士抬高患者床頭的角度提供準(zhǔn)確依據(jù)。26

目標(biāo)四、提高ICU護(hù)士執(zhí)行抬高

患者床頭≥30°的依從性

3、排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性頭部創(chuàng)傷；②可疑或急性脊椎損傷；③診斷不穩(wěn)定的骨盆損傷；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑤病人需俯臥體位。27

目標(biāo)五、保證危重病人約束安全

1．向家屬解釋約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后果，簽訂《約束患者知情同意書(shū)》。2．評(píng)估患者年齡、意識(shí)、活動(dòng)能力、心理狀態(tài)，以及需要約束部位皮膚和四肢循環(huán)狀況，選擇合適的約束工具及約束方法。28

目標(biāo)五、保證危重病人約束安全

3．使用約束帶時(shí),使患者肢體處于功能位，約束帶下墊襯墊，松緊以能伸進(jìn)一手指為宜。4．患者被約束期間應(yīng)至少2h解除約束帶一次，時(shí)間為15～30min。每隔15～30min巡視患者一次，檢查約束帶的松緊，觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況。29目標(biāo)六、提高人工氣道患者吸痰的安全性

1．根據(jù)患者出現(xiàn)咳嗽、聽(tīng)診有濕啰音、氣道壓力升高、動(dòng)脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰。2．吸痰后要進(jìn)行肺部聽(tīng)診，判斷是否吸凈痰液。若有痰液，隔3～5min，待血氧飽和度回升后再吸。3．氣道內(nèi)滴濕化液不應(yīng)常規(guī)使用，可使用人工鼻、加熱濕化器進(jìn)行濕化。30目標(biāo)六、提高人工氣道患者吸痰的安全性

4．建議使用密閉式吸痰管，尤其適用于①氧儲(chǔ)備差，開(kāi)放式吸痰可能導(dǎo)致低氧血癥的患者；②使用高呼吸末正壓機(jī)械通氣的患者；③呼吸道傳染性疾病患者；④痰液多且明顯需要反復(fù)多次吸痰者。315.吸痰過(guò)程中要注意吸痰的壓力安全范圍、吸痰的

時(shí)間、吸痰管的大小的選擇、吸痰的手法。6.吸痰過(guò)程中要密切觀察生命體征，特別是氧飽和度、心率、心律的變化。目標(biāo)六、提高人工氣道患者吸痰的安全性

32有效吸痰吸痰時(shí)機(jī)吸痰方法吸痰壓力吸痰技巧吸痰深度吸痰不當(dāng)33吸痰指征的判斷客觀情況

氣道壓力報(bào)警、SPO2下降病人方面病人主動(dòng)要求、病人咳痰無(wú)力護(hù)士方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估（聽(tīng)診、血?dú)夥治?、胸片等?4OTSSCTSS

纖支鏡吸痰

持續(xù)聲門(mén)下吸引吸痰方法35腦外傷氣切患者Ⅰ度痰（mmhg）Ⅱ度痰（mmhg）Ⅲ度痰（mmhg）100~120180~200250ARDS小負(fù)壓大負(fù)壓≦150＜130≦250吸痰負(fù)壓控制36胸部叩擊吸痰技巧機(jī)械震動(dòng)體位引流膨肺37

淺部吸痰

2007國(guó)外無(wú)損傷原則吸痰深度

深部吸痰2009國(guó)內(nèi)肺部感染率38目標(biāo)七、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

1．具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開(kāi)放式病床至少每2床1套。2．貫徹并落實(shí)護(hù)士手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范。3．落實(shí)接觸患者前后洗手。3940醫(yī)院手部衛(wèi)生有效管理的關(guān)鍵點(diǎn)PTP原則Procedure正確的方法Time正確的時(shí)間Product正確的產(chǎn)品用正確的方法在正確的時(shí)間使用正確的產(chǎn)品41請(qǐng)關(guān)注我們的手42

目標(biāo)八、防范與減少危重癥患者壓瘡發(fā)生

1．危重癥患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)要進(jìn)行壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2．對(duì)患者采用定時(shí)翻身、使用充氣床墊、骨突處使用啫喱墊減壓等方法預(yù)防壓瘡的發(fā)生。3．及時(shí)申請(qǐng)壓瘡護(hù)理會(huì)診，由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)。43Braden壓瘡預(yù)測(cè)量表???摩擦力和剪力有問(wèn)題潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題需中度到極大的協(xié)助，才能移動(dòng)身體，且無(wú)法將身體完全抬起，在床單上不滑動(dòng)，臥床或坐椅子上，時(shí)常會(huì)下滑，需極大的協(xié)助以時(shí)常調(diào)整姿勢(shì)。痙攣或煩躁不安，使個(gè)案皮表兒幾乎持續(xù)受到摩擦不能有效移動(dòng)，或只需些許協(xié)助，在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚可能在床單、椅子、約束帶等設(shè)備上出現(xiàn)一些的滑動(dòng)。大多數(shù)時(shí)候，能在床或椅子上維持相當(dāng)好的姿勢(shì)，但偶爾會(huì)滑下來(lái)能憑自己力在床上或椅上移動(dòng)。在移動(dòng)時(shí)，可將自己完全抬起，總是能在床上或椅上維持良好的姿勢(shì)。最高23分最低6分12~16分危險(xiǎn)<12分高度危險(xiǎn)

44目標(biāo)九、提高血管活性藥物

使用的安全

1．使用血管活性藥物時(shí)注射器或輸液袋要有高危藥物標(biāo)識(shí)。2．高濃度的血管活性藥物禁止從外周靜脈輸入。3．定時(shí)觀察穿刺部位皮膚情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥液外滲。4．密切觀察患者心率、血壓的變化。5．保證血管活性藥物輸注的速度和醫(yī)囑相吻合45目標(biāo)十、執(zhí)行危重癥監(jiān)護(hù)單的使用

1．ICU應(yīng)該使用監(jiān)護(hù)表格進(jìn)行護(hù)理記錄。2．護(hù)理記錄要采用實(shí)時(shí)、焦點(diǎn)、動(dòng)態(tài)記錄的模式，不能再寫(xiě)小綜述。3．護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要準(zhǔn)確、客觀，突出專(zhuān)科特點(diǎn)，反映患者的病情變化及觀察要點(diǎn)。46“一切以病人為中心”服務(wù)治療護(hù)理目標(biāo)讓ICU成為值得信賴(lài)的危重癥治療中心

47因?yàn)橛心阍贗CU更精彩4849目標(biāo)三、提高危重癥患者院內(nèi)

轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性

4．運(yùn)送人員是有經(jīng)驗(yàn)并受過(guò)相關(guān)訓(xùn)練，能在轉(zhuǎn)運(yùn)途中進(jìn)行病情觀察和及時(shí)救治。5．確定運(yùn)送攜帶的儀器及藥品，如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、呼吸囊、吸痰機(jī)、氧袋、急救藥箱，確保其功能完好，運(yùn)作正常。50

目標(biāo)四、提高ICU護(hù)士執(zhí)行抬高

患者床頭≥30°的依從性

1．制訂抬高患者床頭≥30°的操作指引，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，理解其重要性。2．制作床頭抬高角度的指示牌，為護(hù)士抬高患者床頭的角度提供準(zhǔn)確依據(jù)。51

目標(biāo)四、提高ICU護(hù)士執(zhí)行抬高

患者床頭≥30°的依從性

3、排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性頭部創(chuàng)傷；②可疑或急性脊椎損傷；③診斷不穩(wěn)定的骨盆損傷；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑤病人需俯臥體位。52

目標(biāo)五、保證危重病人約束安全

1．向家屬解釋約束的原因、必要性、方法及約束產(chǎn)生的不良后果，簽訂《約束患者知情同意書(shū)》。2．評(píng)估患者年齡、意識(shí)、活動(dòng)能力、心理狀態(tài)，以及需要約束部位皮膚和四肢循環(huán)狀況，選擇合適的約束工具及約束方法。53

目標(biāo)五、保證危重病人約束安全

3．使用約束帶時(shí),使患者肢體處于功能位，約束帶下墊襯墊，松緊以能伸進(jìn)一手指為宜。4．患者被約束期間應(yīng)至少2h解除約束帶一次，時(shí)間為15～30min。每隔15～30min巡視患者一次，檢查約束帶的松緊，觀察局部皮膚的顏色和血液循環(huán)情況。54目標(biāo)六、提高人工氣道患者吸痰的安全性

1．根據(jù)患者出現(xiàn)咳嗽、聽(tīng)診有濕啰音、氣道壓力升高、動(dòng)脈血氧分壓及血氧飽和度下降等指征，按需吸痰。2．吸痰后要進(jìn)行肺部聽(tīng)診，判斷是否吸凈痰液。若有痰液，隔3～5min，待血氧飽和度回升后再吸。3．氣道內(nèi)滴濕化液不應(yīng)常規(guī)使用，可使用人工鼻、加熱濕化器進(jìn)行濕化。55目標(biāo)六、提高人工氣道患者吸痰的安全性

4．建議使用密閉式吸痰管，尤其適用于①氧儲(chǔ)備差，開(kāi)放式吸痰可能導(dǎo)致低氧血癥的患者；②使用高呼吸末正壓機(jī)械通氣的患者；③呼吸道傳染性疾病患者；④痰液多且明顯需要反復(fù)多次吸痰者。565.吸痰過(guò)程中要注意吸痰的壓力安全范圍、吸痰的

時(shí)間、吸痰管的大小的選擇、吸痰的手法。6.吸痰過(guò)程中要密切觀察生命體征，特別是氧飽和度、心率、心律的變化。目標(biāo)六、提高人工氣道患者吸痰的安全性

57有效吸痰吸痰時(shí)機(jī)吸痰方法吸痰壓力吸痰技巧吸痰深度吸痰不當(dāng)58吸痰指征的判斷客觀情況

氣道壓力報(bào)警、SPO2下降病人方面病人主動(dòng)要求、病人咳痰無(wú)力護(hù)士方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估（聽(tīng)診、血?dú)夥治?、胸片等?9OTSSCTSS

纖支鏡吸痰

持續(xù)聲門(mén)下吸引吸痰方法60腦外傷氣切患者Ⅰ度痰（mmhg）Ⅱ度痰（mmhg）Ⅲ度痰（mmhg）100~120180~200250ARDS小負(fù)壓大負(fù)壓≦150＜130≦250吸痰負(fù)壓控制61胸部叩擊吸痰技巧機(jī)械震動(dòng)體位引流膨肺62

淺部吸痰

2007國(guó)外無(wú)損傷原則吸痰深度

深部吸痰2009國(guó)內(nèi)肺部感染率63目標(biāo)七、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

1．具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開(kāi)放式病床至少每2床1套。2．貫徹并落實(shí)護(hù)士手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范。3．落實(shí)接觸患者前后洗手。6465醫(yī)院手部衛(wèi)生有效管理的關(guān)鍵點(diǎn)PTP原則Procedure正確的方法Time正確的時(shí)間Product正確的產(chǎn)品用正確的方法在正確的時(shí)間使用正確的產(chǎn)品66請(qǐng)關(guān)注我們的手67

目標(biāo)八、防范與減少危重癥患者壓瘡發(fā)生

1．危重癥患者轉(zhuǎn)入ICU時(shí)要進(jìn)行壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2．對(duì)患者采用定時(shí)