帕金森呼吸衰竭疾病查房

帕金森呼吸衰竭疾病查房第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日患者姓名：王豐州性別：男年齡：75歲住院號：15243731入院時間：2015-09-1221:01入科時間：主訴：反復(fù)發(fā)作性意識障礙并抽搐6小時目前診斷：1.呼吸衰竭

2.肺部感染3.腦動脈供血不足

4.帕金森病5.腦梗死

6.褥瘡病史匯報第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日簡要病情

帕金森主要發(fā)生于中老年人，研究發(fā)現(xiàn)，自30歲以后，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元、酪氨酸氧化酶和多巴脫羧酶活力，紋狀體多巴胺遞質(zhì)水平隨年齡增長逐漸減少。然而，僅少數(shù)老年人患此病，說明生理性多巴胺能神經(jīng)元蛻變不足以致病，年齡老化只是本病發(fā)病的促發(fā)因素。2015-9-18夜間患者突發(fā)意識障礙，皮氧持續(xù)下降至80％左右，呼吸急促，40次/分左右，血壓最低達73/45mmHg，聽診可聞及痰鳴音，考慮痰液阻塞致呼吸衰竭，立即請麻醉科行緊急氣管插管，請我科會診后于22:57分轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療。

患者因“反復(fù)發(fā)作性意識障礙并抽搐6小時”于2015-9-12日入院。患者神志模糊，呼之不應(yīng)，無法對答，雙側(cè)瞳孔0.3cm等大等圓，對方反射遲鈍，行頭顱CT檢查提示：腦萎縮、腦白質(zhì)變性，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)伴卵圓中心缺血灶；第3腦室、兩側(cè)側(cè)腦室擴張、積水；建議MR檢查。心電圖：竇性心律，T波改變。為進一步明確診治，急診擬“腦動脈供血不足”收住我院內(nèi)科治療。病史匯報第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日既往史

帕金森主要發(fā)生于中老年人，研究發(fā)現(xiàn)，自30歲以后，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元、酪氨酸氧化酶和多巴脫羧酶活力，紋狀體多巴胺遞質(zhì)水平隨年齡增長逐漸減少。然而，僅少數(shù)老年人患此病，說明生理性多巴胺能神經(jīng)元蛻變不足以致病，年齡老化只是本病發(fā)病的促發(fā)因素。既往“高血壓病”多年，近期未服用降壓藥?！芭两鹕　?5年，服用多巴絲肼片、普拉克索片等藥物治療，癥狀控制尚可。病史匯報第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日入ICU查體

帕金森主要發(fā)生于中老年人，研究發(fā)現(xiàn)，自30歲以后，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元、酪氨酸氧化酶和多巴脫羧酶活力，紋狀體多巴胺遞質(zhì)水平隨年齡增長逐漸減少。然而，僅少數(shù)老年人患此病，說明生理性多巴胺能神經(jīng)元蛻變不足以致病，年齡老化只是本病發(fā)病的促發(fā)因素。

T36.5℃，P107次/分，R12次/分，Bp76/53mmHg。，經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助通氣SIMV模式下SpO2100％，消瘦貌，雙側(cè)瞳孔直徑0.15cm等大等圓。對光反射遲鈍。頸軟，聽診兩肺呼吸音粗，兩下肺可聞及明顯干濕羅音。尾骶部、左足外踝可見皮膚破潰。四肢外觀未見異常，四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征（+），深淺感覺及共濟檢查不合作。病史匯報第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)入診療計劃

帕金森主要發(fā)生于中老年人，研究發(fā)現(xiàn)，自30歲以后，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元、酪氨酸氧化酶和多巴脫羧酶活力，紋狀體多巴胺遞質(zhì)水平隨年齡增長逐漸減少。然而，僅少數(shù)老年人患此病，說明生理性多巴胺能神經(jīng)元蛻變不足以致病，年齡老化只是本病發(fā)病的促發(fā)因素。病史匯報1.ICU護理常規(guī)，重癥監(jiān)護，檢查生命體征，記24小時出入量，呼吸機輔助通氣、告病危。完善胸部CT。2.抗血小板聚集，改善腦供血，營養(yǎng)腦神經(jīng)。3.抗肺部感染。4.抗帕金森治療。5.抑酸護胃，解痙化痰，保護重要臟器功能。6.抗凝預(yù)防下肢靜脈血栓形成。7.補液、維持水電解質(zhì)酸堿平衡及營養(yǎng)支持。第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日病史匯報診療經(jīng)過9月18日：患者在病房出現(xiàn)SPO2下降行氣管插管術(shù)，會診后轉(zhuǎn)入我科9月19日：在局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，留置鼻腸管，予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療9月20日：血紅蛋白82g/L，輸注3U紅細胞懸液9月19日至9月28日：生化提示白蛋白偏低，多次反復(fù)輸注人血白蛋白9月29日：呼吸功能改善，予間斷脫機9月30日：近期出現(xiàn)腹瀉，考慮與應(yīng)用抗震顫麻痹藥物有關(guān)10月2日：患者出現(xiàn)呼吸急促，予呼吸機應(yīng)用后好轉(zhuǎn)10月3日：經(jīng)皮氣管切開，過程順利10月10日：患者脫機狀態(tài)，呼吸平穩(wěn)，SPO2良好11月2日：患者雙下肢出現(xiàn)皮診，請皮膚科會診后，建議尿素霜外用11月7日：患者夜間出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.2℃，物理降溫后好轉(zhuǎn)11月10日至11月12日：生化提示白蛋白偏低，多次反復(fù)輸注人血白蛋白第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日體格檢查T37.0℃，P72次/分，R16次/分，Bp178/90mmHg一般情況：意識模糊，自主體味，發(fā)育良好，營養(yǎng)良好，體重未查，身高未查，面容正常，表情自然，語言清楚，查體合作，回答切題。皮膚黏膜：皮膚黏膜無黃染、無水腫，無皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕、潰瘍。淺表淋巴結(jié)：頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭部及其器官：頭顱無畸形。結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔雙側(cè)等大同圓，對光反射靈敏，視力粗測良好，外耳道無分泌物，鼻通氣良好，副鼻竇無壓痛，乳突無壓痛，聽力粗測良好。口腔黏膜無充血、糜爛、潰瘍、扁桃體無腫大。頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無怒張。胸部：胸廓無畸形，肋間隙無增寬變窄，男性乳雙側(cè)對稱、未及腫塊。肺臟：呼吸運動兩側(cè)對稱。語音震顫正常雙側(cè)對稱，胸膜摩擦感無，叩診清音，雙下肺界在肩甲線第10肋間，雙肺呼吸音清晰，無干濕性啰音，哮鳴音無。第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日體格檢查心臟：心前區(qū)無異常搏動，無震顫或摩擦感，心濁音界：正常，心率72次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。血管：周圍血管征，陰性。腹部：腹平坦，對稱，無胃腸型和蠕動波，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部未及包塊。腸鳴音4次/分，移動性濁音陰性。肝臟未觸及，膽囊壓痛無，墨菲氏征陰性。脾臟：未觸及。腎區(qū)：無叩擊痛。外生殖器：外生殖器未檢。肛門、直腸：肛門及直腸無疤痕及潰瘍，無痔核。脊柱四肢：脊柱無畸形，正常生理彎曲，運動正常。四肢無畸形，關(guān)節(jié)活動自如，無紅腫痛，四肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力四肢增高，四肢肌力不合作，雙側(cè)膝腱反射++，雙側(cè)Babinski征陽性。第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日護理問題1.清理呼吸道無效與氣管插管，呼吸系統(tǒng)疾病所致分泌物增多有關(guān)

2.氣體交換受損與自咳嗽能力差，肺部感染有關(guān)。3.低效型呼吸形態(tài)與意識模糊，長期臥床有關(guān)4.體溫過高與氣道開放，留置各導管有關(guān)5.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床，帕金森病有關(guān)第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日護理問題6.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與疾病消耗，人工氣道有關(guān)

7.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓，足下垂，肌肉萎縮。第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日護理措施清理呼吸道無效11.給予低半臥位休息，定時翻身叩背，注意適度氣道濕化，及時吸痰，保持氣道通暢；2.密切觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律、深度變化；3.注意呼吸機氣道壓力變化，人機協(xié)調(diào)情況，關(guān)注SPO2監(jiān)測值；4.遵醫(yī)囑用化痰藥、抗生素治療；5.記24小時出入量，鼻腸管適量鼻飼溫開水；6.關(guān)注動脈血氣分析結(jié)果與水、電解質(zhì)酸堿平衡情況。護理評價：現(xiàn)患者呼吸道通暢，SPO2監(jiān)測正常。第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日用藥原則2氣體交換受損

護理措施1.保持室內(nèi)溫度，濕度適宜。2.呼吸機機械通氣，改善呼吸，氧合。3.每4小時進行一次呼吸聽診評估并記錄，觀察有無呼吸音減弱及異常呼吸音存在。4.保持氣道通暢，定時吸痰，嚴格無菌操作。5.嚴密監(jiān)測血氣分析，采取血標本方法正確，血氣報告異常及時報告醫(yī)生。6.患者躁動時，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，降低氧耗。7.有氣管插管，氣管切口的，加強氣管插管，氣切護理。護理評價：現(xiàn)患者呼吸道通暢，血氣分析及SPO2監(jiān)測正常。

第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日3低效型呼吸形態(tài)

護理措施1.觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深度；2.清醒患者，鼓勵定時進行深呼吸及有效咳嗽訓練，可囑其雙手固定其胸部，再行咳嗽，以利用肺部膨脹和排液排出；3.及時吸痰，保持呼吸道通暢，備好搶救物品，必要時呼吸機支持通氣。4.協(xié)助病人定時翻身，對于咳嗽無力液粘稠可給予霧化吸入，用以吸引器吸痰，必要時纖支鏡治療檢查，以吸出深部痰液，使肺擴張。5.評估、記錄氧療和治療的效果；6.觀察痰液量、氣味、性質(zhì)。護理評價：現(xiàn)患者呼吸道通暢，SPO2監(jiān)測正常。第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日4體溫過高

護理措施1、高熱時給予物理降溫，遵醫(yī)囑使用恒溫毯。2、按時應(yīng)用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3、及時更換衣物、床單，保持皮膚干潔，促進患者舒適。4、出汗多時及時鼻飼溫水、補液治療，維持水電解質(zhì)平衡。5、監(jiān)測體溫、血常規(guī)及電解質(zhì)變化。6、做好口腔護理及導管護理，防止感染。7、做好院感防控，嚴格執(zhí)行無菌操作。護理評價：現(xiàn)患者持續(xù)恒溫毯應(yīng)用，體溫控制在正常范圍。第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日護理措施有皮膚完整性受損的危險51、填寫高位壓瘡報表，質(zhì)控小組加強跟蹤督查。2、保持床單位及皮膚清潔干燥，及時更換衣服、床單。3、睡減壓床，尾骶部、足跟墊軟枕及應(yīng)用減壓貼。4、控溫毯上墊小棉褥，觀察皮膚情況，嚴格交接班。5、應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)液百普力鼻飼，補充熱量及蛋白質(zhì)，減少機體消耗。護理評價：患者目前皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日用藥原則6營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

護理措施1、監(jiān)測白蛋白，電解質(zhì)變化。2、做好留置鼻腸管的護理，妥善固定，保持通暢，鼻飼時床頭抬高>300，鼻飼時注意三度，溫度、速度、濃度，避免返流誤吸及腹瀉。3、保持營養(yǎng)均衡，每日熱卡>1500kcal。4、遵醫(yī)囑予輸白蛋白、血漿。5、每天輸氨基酸，維持正氮平衡。護理評價：患者未出現(xiàn)明顯消瘦,白蛋白>30g/L。第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日7有深靜脈血栓形成的危險

護理措施1.觀察肢體腫脹情況；2.給予低鹽、低脂富含纖維素飲食，多鼻飼溫水，保持大便通暢；適當抬高雙下肢，避免膝下墊枕及過度曲髖；3.定時翻身、踝泵運動；加強肢體被動活動等綜合早期活動護理措施；4.觀察肺部體征。護理評價：患者無深靜脈血栓的發(fā)生。第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日帕金森病帕金森病是發(fā)生在中年以上常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。主要病變在黑質(zhì)和紋狀體通路，因多巴胺生成減少，導致靜止性震顫、肌張力增高、運動遲緩。本病多發(fā)生于50－60歲以上的中老年人，但在遺傳分型中也有家族性和少年性帕森病。男性稍多于女性。發(fā)病率約占全部病人的75－80％。帕金森病簡介第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日帕金森病癥狀體征運動障礙

可以概括為：運動不能：進行隨意運動啟動困難。運動減少：自發(fā)、自動運動減少，運動幅度減少。運動徐緩：隨意運動執(zhí)行緩慢?；颊哌\動遲緩，隨意動作減少，尤其是開始活動時表現(xiàn)動作困難吃力、緩慢。做重復(fù)動作時，幅度和速度均逐漸減弱。有的患者書寫時，字越寫越小，稱為“小寫癥”。有些會出現(xiàn)語言困難，聲音變小，音域變窄。吞咽困難，進食飲水時可出現(xiàn)嗆咳。有的患者起身時全身不動，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，叫做“凍結(jié)發(fā)作”。帕金森病最突出的三大癥狀之第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日帕金森病最突出的三大癥狀之表現(xiàn)為緩慢節(jié)律性震顫，往往是從一側(cè)手指開始，波及整個上肢、下肢、下頜、口唇和頭部。典型的震顫表現(xiàn)為靜止性震顫，就是指病人在靜止的狀況下，出現(xiàn)不自主的顫抖。主要累及上肢，兩手像搓丸子那樣顫動著，有時下肢也有震顫。個別患者可累及下頜、唇、舌和頸部等。每秒鐘4～6次震顫，幅度不定，精神緊張時會加劇。不少患者還伴有5～8次/秒的體位性震顫。部分患者沒有震顫，尤其是發(fā)病年齡在70歲以上者。震顫往往是發(fā)病最早期的表現(xiàn)。

震顫帕金森病癥狀體征第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日帕金森病最突出的三大癥狀之

強直就是肌肉僵直，致使四肢、頸部、面部的肌肉發(fā)硬，肢體活動時有費力、沉重和無力感，可出現(xiàn)面部表情僵硬和眨眼動作減少，造成“面具臉”，身體向前彎曲，走路、轉(zhuǎn)頸和轉(zhuǎn)身動作特別緩慢、困難。行走時上肢協(xié)同擺動動作消失，步幅縮短，結(jié)合屈曲體態(tài)，可使患者以碎步、前沖動作行走，把它稱為“慌張步態(tài)”。帕金森病癥狀體征第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日帕金森病護理原則本病主要見于老年人，胃腸功能多有減退，還可合并胃腸蠕動乏力、痙攣、便秘等癥。此外，本病肌張力明顯增高，肢體震顫，能量消耗相對增加。還有些病人存在不同程度的癡呆、食欲減退、不知饑飽等。故在病人的營養(yǎng)方面應(yīng)注意調(diào)理。首先可根據(jù)病人的年齡、活動量給予足夠的總熱量，膳食中注意滿足糖、蛋白質(zhì)的充分供應(yīng)，以植物油為主，少進動物脂肪。適量進食海鮮類，能夠提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸，有利于防止動脈粥樣硬化；多次新鮮蔬菜和水果，能夠提供多種維生素，并能促進腸蠕動，防治大便秘結(jié)。患者出汗多，應(yīng)注意補充水分。注意膳食和營養(yǎng)第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日本病早期，病人運動功能無障礙，能堅持一定的勞動，應(yīng)指導病人盡量參與各種形式的活動發(fā)生一定程度的障礙，生活自理能力顯著降低。此時應(yīng)注意病人活動中的安全問題，走路時持拐杖助行。若病人入廁下蹲及起立困難時，可置高凳坐位排便。若病人動作笨拙，常多失誤，餐時中謹防燒、燙傷等事故發(fā)生。端碗、持筷有困難者，為其準備金屬餐具。無法進食者，需有人喂湯飯。穿脫衣服，扣紐扣，結(jié)腰帶、鞋帶有困難者，均需給予幫助。穿著應(yīng)選擇容易穿脫的拉鏈衣服及開襟在前、不必套頭的衣服。拉鏈與紐扣可用尼龍粘鏈代替。盡量穿不用系鞋帶的鞋子，不要用橡膠或生膠底的鞋子，因為鞋子抓地時，可能會使患者向前傾倒。

給予眾多指導和幫助帕金森病護理原則第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日本病早期應(yīng)堅持一定的體力活動，主動進行肢體功能鍛煉，四肢各關(guān)節(jié)做最大范圍的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動，以預(yù)防肢體攣縮、關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生。晚期病人作被動肢體活動和肌肉、關(guān)節(jié)的按摩。以促進肢體的血液循環(huán)。加強肢體功能鍛煉帕金森病護理原則第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日

本病老年患者常有免疫功能低下，對環(huán)境適應(yīng)能力差，宜注意居室的溫度、濕度、通風及采光等。根據(jù)季節(jié)、氣候、天氣等情況增減衣服，決定室外活動的方式、強度。以上措施均能有效地預(yù)防感冒。晚期的臥床病人要按時翻身，做好皮膚護理，以防止尿便浸漬和褥瘡的發(fā)生。被動活動肢體，加強肌肉、關(guān)節(jié)按摩，對防止和延緩骨關(guān)節(jié)的并發(fā)癥有意義。結(jié)合口腔護理，翻身、叩背，以預(yù)防吸入性肺炎和墜積性肺炎。翻身時，應(yīng)注意有無皮膚壓傷，并防止皮膚擦傷。預(yù)防并發(fā)癥帕金森病護理原則第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日通常每天吃300～500克的谷類食物，如米、面、雜糧等。從谷類中主要能得到碳水化合物、蛋白質(zhì)、膳食纖維和維生素B等營養(yǎng)，并能獲取身體所需的能量。每天大約吃蔬300克的蔬菜或瓜類，1～2只中等大小的水果。從中獲得維生素A、B、C、多種礦物質(zhì)和膳食纖維。多吃谷類和蔬菜瓜果帕金森病護理原則第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日奶類含豐富的鈣質(zhì)。鈣是骨胳構(gòu)成的重要元素，因此對于容易發(fā)生骨質(zhì)疏和骨折的老年帕金森氏病患者來說，每天喝1杯牛奶或酸奶是補充身體鈣質(zhì)的極好方法。但是由于牛奶中的蛋白質(zhì)成分可能對左旋多巴藥物療效有一定的影響作用，為了避免影響白天的用藥效果，建議喝牛奶安排在晚上睡前。據(jù)研究報導，蠶豆（尤其是蠶豆莢）中含天然的左旋多巴，在帕金森氏病患者的飲食中加入蠶豆，能使患者體內(nèi)左旋多巴和甲基多巴肼復(fù)合藥物（如息寧）的釋放時間從通常的2小時延長至5小時。蠶豆的這種功能可能對帕金森病的治療有所幫助，但仍需作進一步的實驗證明。經(jīng)常適量吃奶類和豆類帕金森病護理原則第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日

由于食物蛋白質(zhì)中一些氨基酸成分會影響左旋多巴藥物進入腦部起作用，因此需限制蛋白質(zhì)的攝入。每天攝入大約50克的肉類，選擇精瘦的畜肉、禽肉或魚肉。1只雞蛋所含的蛋白質(zhì)相當于25克精瘦肉類。肉類食物可以分配在早、晚或午、晚餐中，但是對于一些患者，為了使白天的藥效更佳，也可以嘗試一天中只在晚餐安排蛋白質(zhì)豐富食物。盡量不吃肥肉、葷油和動物內(nèi)臟：用植物油烹調(diào)食物。不吃肥肉、葷油和動物內(nèi)臟，有助于防止由于飽和脂肪和膽固醇攝