：呼吸危重癥年度進展（全文）

最新：呼吸危重癥年度進展（全文）摘要本文回顧國內外呼吸危重癥領域在2022年度2021年10月1日到2022年9月30日）的臨床進展。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病前虛弱體質和有創(chuàng)機械通氣中呼吸困難主訴是危重癥患者預后不利因素，冷凍肺活檢或可有效提高危重癥患者疾病診斷準確率，床旁微生物形態(tài)學快速診斷技術（M-ROSE）能夠在床旁快速明確是否感染和感染致病原；電阻抗成像技術（EIT1跨肺驅動壓（DPL\氣道驅動壓（DPaw）在動態(tài)評估、指導個體化呼吸支持和預后評價方面具有積極的意義；巴瑞克替尼可能對合并有高炎癥反應的重癥感染患者具有積極的療效，而延遲應用抗菌素會明顯增加重癥感染發(fā)生率及休克患者的病死率，抗菌素應用時機和感染源控制至關重要；無創(chuàng)正壓通氣會降低拔管后高風險肥胖或超體重患者再插管風險和ICU病死率，跨肺壓滴定呼氣末正壓（PEEP）能對病情更為危重的ARDS患者（APACHEH>27.5）帶來獲益，ECMO聯(lián)合俯臥位通氣能夠進一步改善重癥ARDS患者預后，因此對危重癥患者在動態(tài)監(jiān)測和評估的基礎上采取個體化呼吸支持策略至關重要。本文回顧了2021年10月到2022年9月國內外呼吸危重癥領域對臨床工作具有重要意義及明確結論的臨床研究，除重點關注呼吸支持領域進展外，也對呼吸危重癥患者在ICU診治全過程有價值的臨床研究進行歸納總不適、緊張的效果最佳，有助于降低PICS的發(fā)生率［19L五、并發(fā)癥及預后ICU重癥感染患者并發(fā)癥較多,繼發(fā)ARDS長期不良預后是臨床關注的熱點問題之一。Angriman等［20］對生存的成人膿毒癥患者數據進行分析,結果發(fā)現(xiàn)，與非膿毒癥生存者比較，住院期間膿毒癥患者(254241例)合并心血管事件風險增加(HR=1.30,95%CI:1.27-1.32),高危人群是年齡440歲的年輕膿毒癥患者和年齡>80歲的老年膿毒癥患者(HR=1.21,95%Q:1.18~1.24),膿毒癥患者合并深靜脈血栓風險(HR=1.61,95%Q:1.55?1.67)和全因死亡風險(HR=1.26,95%CI:1.25~1.27)也明顯增高。一項針對膿毒癥繼發(fā)ARDS生存者出院后6和12個月隨訪研究發(fā)現(xiàn)，高炎癥反應亞型(IL-6,sTNFrl等水平增高)與低炎癥反應亞型比較12個月生存率降低(58%vs72%,P<0.01),但是在活動能力、認知和心理等方面差異無統(tǒng)計學意義，作者認為高炎癥反應對危重癥患者的影響主要局限于急性失代償期對長期預后影響有限2110VanAerde狙22］對EPaNIC隊列研究進行二次數據分析發(fā)現(xiàn)，ICU患者出院后5年檢查僅有37.7%能夠完成心肺運動實驗(cardiopulmonaryexercisetesting,CPET),有氧運動能力明顯低于健康對照組［VO2peak:(24.0±9.7)mlmin-1kg-1vs(31.7±8.4)ml-min-1kg-1,P<0.001;VO2peak占預計值％:94%±31%vs123%±25%,P<0.001］,60.2%患者骨骼肌功能有明顯下降,其中ICU期間SOFA最高評分(SOFA-max)是隨訪期間VO2peak獨立相關危險因素。本篇文章通過梳理2022年度呼吸危重癥領域有價值的臨床研究，從臨床表現(xiàn)、疾病診斷、疾病評估、干預和治療、并發(fā)癥及預后等維度進行全方位總結，期望能使讀者了解過去一年國內外呼吸危重癥領域的主要進展，對臨床工作有所助益。結，以期對國內同行了解呼吸危重癥臨床進展有所幫助。一、臨床表現(xiàn)ICU危重癥患者進入ICU前，體質虛弱情況直接影響患者的預后,一項新西蘭的研究發(fā)現(xiàn)合并有虛弱情況的ICU患者［2190例，臨床虛弱評分(clinicalfrailtyscaleZCFS)>5當沒有虛弱的ICU患者比較(CFS<4),更容易發(fā)展成持續(xù)危重狀態(tài)(persistentcriticalillness,PerCi,P<0.001),研究發(fā)現(xiàn)合并虛弱組患者病死率為30.5%沒有合并虛弱組病死率為18%(P<0.001)，因此，入ICU前患者是否有體質虛弱情況是死亡的重要預警和危險因素［11另外一篇韓國的研究同樣也關注了發(fā)病前存在身體虛弱情況對膿毒癥患者疾病預后的影響，研究發(fā)現(xiàn)虛弱組患者(CFS:5?9,468例與非虛弱組比較;CFS:1?4,468例)，住院病死率明顯增高:34.2%vs26.9%,P=0.019),死亡風險明顯增加(OR=2.00,95%。：1.39?2.89,P<0.001),即使能夠出院，與非虛弱組比較，虛弱組患者出院后能夠順利返回正常家庭生活比例也明顯降低(64.0%vs81.3%fP<0.001\因此，發(fā)病前體質虛弱不僅是危重癥患者死亡的獨立危險因素，也會對患者出院后康復帶來非常不利的影響［21呼吸困難是危重癥患者的主要臨床表現(xiàn)，法國的一項調查ICU有創(chuàng)機械通氣患者呼吸困難相關指標對疾病預后影響的臨床研究發(fā)現(xiàn)入組的612例氣管插管24h以上的機械通氣患者中,34%患者有明顯的呼吸困難主訴［應用視覺量化評分表(visualanalogscale,VAS):0-10］r平均VAS=5(95%CI:4?7),作者對入組153例患者出院后90d隨訪調查發(fā)現(xiàn)，與沒有明顯呼吸困難主訴的ICU患者比較，在ICU期間有呼吸困難主訴的患者繼發(fā)創(chuàng)傷后應激綜合征(post-traumaticstressdisorder,PTSD)比例明顯增高(29%vs13%,P=0.017)r而且ICU有創(chuàng)機械通氣期間呼吸困難發(fā)生頻數是繼發(fā)PTSD的獨立危險因素。作者認為ICU有創(chuàng)機械通氣時出現(xiàn)中重度的呼吸困難會對患者出院后心理產生長期的不良影響[31二、疾病診斷ICU床旁肺部病理診斷一直是臨床關注的熱點問題，有助于明確肺損傷的病因，但是標本獲取方式和并發(fā)癥一直是困擾臨床的難題。詹慶元教授團隊對肺部病變診斷不明的ICU患者應用冷凍肺活檢transbronchiallungcryobiopsyZTBLC,25例將傳統(tǒng)經支氣管鏡肺活檢比較transbronchiallungbiopsy,TBLB,45例)，研究發(fā)現(xiàn)TBLC標本取得更多，病理診斷陽性率更高(72.0%vs37.8%,P=0.006),糾正臨床治療方案比例更高(84%vs57.8%,P=0.025),研究結果表明及時糾正診斷可有助于改善危重癥患者預后[HR=0.204(95%。：0.065?0.638),P=0.006][4L相關臨床研究證明對ICU重癥肺部感染患者，進行早期快速精準診斷，以指導個體化抗感染治療，是提高危重癥患者救治成功率的關鍵。解立新團隊將細胞和致病原形態(tài)學快速甄別技術進行整合，優(yōu)化創(chuàng)建的ICU床旁微生物形態(tài)學快速診斷技術(microbiologicalrapidon-siteevaluation,M-ROSE),首次在ICU床旁解決了判定下呼吸道標本是否合格、感染/非感染等臨床難題，并能夠快速診斷細菌、真菌感染到屬一級，應用于臨床結果發(fā)現(xiàn)，細菌、真菌病原學診斷時間明顯縮短［與涂片比較縮短(3.09±9.59)h,與培養(yǎng)比較縮短(3.58±1.34)d,與病原宏基因組測序(metagenomicnext-generationsequencing,mNGS)比較縮短(1.58±1.03)d］,與傳統(tǒng)經驗性抗感染對照組比較，M-ROSE組有創(chuàng)機械通氣患者病死率降低11%(48.44%vs69.44%);與非有創(chuàng)機械通氣的輕中度患者比較，M-ROSE組患者IL-6、CRP、PCT等炎性指標下降時間明顯縮短［5］該團隊進一步研發(fā)了智能化M-ROSE檢測技術,期待在不久的將來智能化M-ROSE設備能夠應用于臨床，與其他致病原快速診斷技術聯(lián)合打造ICU床旁微生物自動化快速診斷實驗室將是未來的發(fā)展方向［6L三、疾病動態(tài)評估與預警近些年來，ICU危重癥患者新的呼吸系統(tǒng)動態(tài)評估技術發(fā)展迅速，Cardinale等［7噸用電阻抗技術electricalimpedancetomography,EIT)評價COVID-19繼發(fā)ARDS患者肺重力依賴區(qū)肺萎陷程度來預測俯臥位通氣對改善氧合(PaO2/FiO2增加＞20%)的獲益能力，結果發(fā)現(xiàn)仰臥位肺重力依賴區(qū)萎陷程度與俯臥位氧合改善明顯相關(RR=0.49),可精準預測俯臥位通氣的治療效果(AUC:0.94,95%CI:0.877.00,P＜0.001),重力依賴區(qū)肺萎陷比例＞13.5%預測俯臥位通氣氧合改善敏感度為92%(95%。：78%?97%),特異度為91%(95%Q:72%?97%),診斷準確率高達91%(95%CI:84%~98%),作者認為通過EIT評價仰臥位時肺萎陷比例來預測俯臥位通氣對氧合改善的療效具有非常積極的臨床意義。Chen等［8］通過監(jiān)測385例ARDS有創(chuàng)機械通氣患者跨肺壓(transpulmonarypressures,PL)等相關指標，包括跨肺驅動壓(transpulmonarydrivingpressure,DPL),吸氣末跨肺壓(elastance-derivedplateau,PL\呼氣末跨肺壓(end-expiratory,PL)和氣道驅動壓(airwaydrivingpressure,DPaw,DPaw=Pplat-PEEPtotal)對患者60d死亡預后的影響，結果發(fā)現(xiàn)DPaw>15cmH20(1cmH20=0.098kPa),DPL>12cmH20,吸氣末跨肺壓224cmH20和氧合牽張指數［PaO2/(FiO2xDPaw)］<10會降低60d生存幾率，而呼氣末跨肺壓PL>0cmH20會提高肥胖ARDS患者(BMI>30kg/m2)生存概率，作者認為DPL和DPaw同樣具有評價ARDS有創(chuàng)機械通氣患者預后的積極價值。郭闖等［9］探討ARDS患者死腔分數［(PaCO2-PETCO2)/PaCO2］與肺部超聲評分(lungultrasoundscore,LUS)的相關性以及二者對ARDS患者預后的評估價值，作者對入組的98例ARDS患者進行回顧性研究,結果發(fā)現(xiàn)死腔分數和LUS評分均為影響ARDS患者預后的獨立危險因素(死腔分數：OR=69.064,95%CI22.680?123.499,P=0.008;LUS評分OR=4.790,95%CI:1.609?14.261,P=0.005);ROC曲線分析顯示,AICU48、72、96h的死腔分數和入ICU72、96h的LUS評分對ARDS患者28d死亡均有預測價值(P<0.01X困難撤機患者拔管失敗預警一直是臨床難題，一項歐美研究通過聯(lián)合呼吸困難表現(xiàn)與重癥超聲評估膈肌功能預警ICU困難撤機患者拔管失敗風險,結果發(fā)現(xiàn)入組患者中17%拔管失敗(21/122),與拔管成功患者比較，拔管失敗患者呼吸困難可視化評分(dyspnoeavisualanaloguescale,Dyspnoea-VAS)和重癥監(jiān)護呼吸窘迫觀察評分(intensivecarerespiratorydistressobservationalscale,IC-RDOS)均明顯增高(Dyspnoea-VAS:7vs3^<0.001;IC-RDOS:3.7vs1.7^<0.001),超聲測量的胸骨旁肋間肌厚度與膈肌厚度比值增加(0.9vs0.3zP<0.001),評價肢體肌力的美國醫(yī)學會(medicalresearchcouncilzMRC)評分明顯降低(45vs52fP=0.012),該研究發(fā)現(xiàn)拔管后2h呼吸困難評分和胸骨旁肋間肌厚度與膈肌厚度比值具有預測拔管失敗的價值［10腸系膜缺血是ICU患者不良預后的獨立危險因素，Piton等［11］對合并有休克的有創(chuàng)機械通氣患者繼發(fā)腸系膜缺血的危險因素進行分析發(fā)現(xiàn)，1%的入組患者(24/2410)診斷為腸系膜缺血,其中閉塞性缺血12例,非閉塞性缺血4例不確定8例繼發(fā)腸系膜缺血的獨立危險因素包括腸內營養(yǎng)、應用多巴胺、簡化急性生理評分(simplifiedacutephysiologyscoren,SAPSn)>62和血紅蛋白W10.9g/dI,作者認為合并有休克的有創(chuàng)機械通氣患者，如果存在心排量較低而需要多巴胺和(或)合并多器官衰竭、高sapsn評分，建議延遲給予腸內營養(yǎng)治療。四、干預和治療1.藥物治療：早期給予腸內營養(yǎng)支持治療是ICU領域的共識，但是應用時機需要關注。一項國際多中心隊列真實世界研究評價ICU需要應用血管活性藥物的循環(huán)不穩(wěn)定患者早期腸內營養(yǎng)支持治療(入ICU<48h)和延遲腸內營養(yǎng)支持治療(入ICU>48h)對臨床預后的影響,發(fā)現(xiàn)早期腸內營養(yǎng)支持治療患者無呼吸機支持時間更長［(9.3±9.2)dvs(5.7±7.9)d,P=0.0002］,不應用血管活性藥物生存時間更長［(7.1±3.1)dvs(6.3±3.2)d,P=0.007］,生存患者應用機械通氣時間更短［(9.8±10.9)dvs(13.8±14.5)d^=0.0002］，但是對60d病死率沒有明顯影響［121針對危重癥患者炎癥風暴和免疫紊亂的免疫調節(jié)治療近些年一直是研究熱點，發(fā)表在柳葉刀呼吸病分冊的針對有創(chuàng)機械通氣或體外膜氧合治療的重癥COVID-19患者隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療的基礎上實驗組(51例)應用巴瑞克替尼(Baricitinib,4mg/dx14d)與安慰劑組(50例)匕俄明顯降低28d病輛39%vs58%,P=0.030齊口60d病死第45%vs62%,P=0.027)作者認為巴瑞克替尼通過選擇性抑制JAK1及JAK2,可降低炎癥因子水平，抑制過度炎癥反應，從而減輕重癥患者肺及其他臟器的炎性損傷，改善患者預后［13L拯救膿毒癥運動指南明確提出早期應用抗菌素可以有效降低膿毒癥繼發(fā)感染性休克患者病死率，一項整群大樣本隨機對照研究觀察膿毒癥患者應用首劑抗菌素治療時間對28d病死率的影響，結果發(fā)現(xiàn)每延遲1h病死率增加0.42%,尤其是嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者更為明顯，研究結果表明膿毒癥休克患者抗菌素延遲使用和感染源外科及時處置與否與死亡明顯相關(OR=1.013,P=0.04114L2.呼吸支持治療:有創(chuàng)機械通氣序貫撤機應用無創(chuàng)正壓通氣還是經鼻高流量氧療(high-flownasalcannula,HFNC)是臨床熱點話題，Thille等［15］對拔除氣管插管失敗高危風險的623例患者進行分析，發(fā)現(xiàn)肥胖(BMI>30kg/m2)或超重(25kg/m2<BMI<30kg/m2)患者應用無創(chuàng)通氣組與單純HFNC組比較，7d再插管比例明顯降低(7%vs20%,P=0.0002)JCU病死率明顯彳氐于單純HFNC組2%vs9%,P=0.006),作者認為有拔管失敗高風險的肥胖或超重患者，與HFNC比較，拔管后應用無創(chuàng)通氣會明顯降低再插管風險和ICU病死率，但是對正常體重或低體重患者不會帶來獲益。應用跨肺壓滴定呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure,PEEP)已成為ARDS有創(chuàng)機械通氣患者個體化呼吸支持的主要手段之一，但是我們應該清楚跨肺壓滴定PEEP是基于單室模型實施的，有其局限性，Sarge等［16］對ARDS有創(chuàng)機械通氣患者經食道壓滴定PEEP(esophagealpressureguidedventilation2,EPVent-2)臨床研究數據進一步分析，入組患者經食道壓滴定將PEEP［通過食道壓反映胸內壓，呼氣末跨肺壓二PEEP-胸內壓(食道壓)］維持在。?6cmH20,入組患者APACHEII評分均值為27.5,作者將APACHEn>27.5患者納入高APACHEII組(APACHEII:33),APACHEH<27.5患者納入低APACHEII組(APACHEII:21)，結果發(fā)現(xiàn)，與ARDSnet傳統(tǒng)FiO2-PEEP滴定患者比較低APACHEII組PEEP水平高于FiO2-PEEP滴定患者，28d和60d病死率均低于FiO2-PEEP滴定組(28d病死率:15.7%vs27.1%,60d病死率：20.0%vs39.6%);但高APACHEII組PEEP水平低于FQ2-PEEP滴定患者，28d和60d病死率卻高于FiO2-PEEP滴定組(28d病死率：49.0%vs34.0%,60d病死率：54.9%vs36.0%),研究結果表明應針對ARDS疾病的異質性選擇個體化PEEP滴定方式。.體夕卜膜氧合:體夕卜膜氧含extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)最主要的并發(fā)癥就是出血和血栓形成，一項針對體外生命支持組織(extracorporeallifesupportorgan