兒科診法概要維生素D缺乏性佝僂病

兒科診法概要維生素D缺乏性佝僂病一、概述1.概念：維生素D缺乏性佝僂病簡(jiǎn)稱佝僂病，是由于兒童體內(nèi)維生素D不足，致使鈣磷代謝失常的一種慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病，以正在生長(zhǎng)的骨骺端軟骨板不能正常鈣化，造成骨骺病變?yōu)槠涮卣鳌?.發(fā)病特點(diǎn)：（1）季節(jié)：冬春兩季。（2）年齡：3歲以內(nèi)嬰幼兒多見，6～12個(gè)月。（3）人群：北方＞南方；工業(yè)城市＞農(nóng)村；人工喂養(yǎng)＞母乳喂養(yǎng)。（4）預(yù)后：多良好，部分影響生長(zhǎng)發(fā)育，或遺留骨骼畸形。3.中西醫(yī)互參：夜驚、汗證、雞胸二、※病因病機(jī)孕母調(diào)養(yǎng)失宜胎元失養(yǎng)腎氣不足喂養(yǎng)不當(dāng)脾氣虧虛日久累及于腎日照久病體弱脾腎虧虛氣血虧虛脾腎不足傷及脾胃脾腎虧虛脾虛氣血生化乏源衛(wèi)氣不固心肝失養(yǎng)腎虛骨髓不充骨骼病變多汗易感冒心神不寧煩躁、夜驚肺脾氣虛脾虛肝旺腎精虧虛病位：脾腎、累及心、肝、肺病機(jī)關(guān)鍵西醫(yī)病因病機(jī)（一）維生素D的來(lái)源及代謝※（二）鈣磷代謝的調(diào)節(jié)

※（三）病因※（四）發(fā)病機(jī)制（五）病理（一）維生素D的來(lái)源及代謝內(nèi)源性外源性皮膚（7-脫氫膽固醇）紫外線膽骨化醇（VD3）動(dòng)物（肝、蛋、乳）植物（植物油、蘑菇等）膽骨化醇（VD3）紫外線骨化醇（VD2）無(wú)活性VD3（VD2）肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)線粒體（25-羥化酶）25-羥膽骨化醇（25-（OH）D3）腎近曲小管上皮線粒體（1-羥化酶）1，25-羥膽骨化醇（1，25-（OH）2D3）高血磷（－）低血磷（＋）高血鈣降鈣素（－）低血鈣甲狀旁腺素（＋）活性（二）鈣磷代謝的調(diào)節(jié)

D的調(diào)節(jié)1.維生素D的功能（1）促進(jìn)小腸粘膜對(duì)鈣、磷的吸收。（2）促進(jìn)腎臟近曲小管對(duì)對(duì)鈣、磷的重吸收。（3）促進(jìn)破骨細(xì)胞分化，舊骨吸收，溶解鈣磷促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖，鈣鹽沉積。2.※甲狀旁腺的功能（1）促進(jìn)小腸鈣磷的吸收。（2）促進(jìn)腎近曲小管對(duì)鈣的重吸收，抑制磷的重吸收。（3）促進(jìn)破骨細(xì)胞形成，使骨質(zhì)溶解脫鈣，抑制成骨細(xì)胞作用血鈣↑，促進(jìn)舊骨破壞，新骨形成。血鈣↑，血磷↓，抑制骨鈣化※（三）病因D攝入不足4.疾病影響（腸、肝、腎）5.藥物影響（苯妥英鈉、苯巴比妥）（四）發(fā)病機(jī)理維生素D缺乏腸道吸收鈣、磷減少血鈣降低甲狀旁腺甲狀旁腺素分泌不足血鈣不能恢復(fù)正常手足搐搦甲狀旁腺素分泌增加腎小管重吸收磷減少低血磷鈣、磷乘積降低骨礦化受阻佝僂病破骨細(xì)胞作用加強(qiáng)骨重吸收增加血鈣正?；蚱停ㄎ澹┎±恚?）軟骨成骨（2）膜性成骨D缺乏：（1）鈣化帶模糊、消失；（2）未鈣化的骨樣組織堆積于骨骺端。三、臨床診斷（1）有維生素D缺乏史。（2）多見于嬰幼兒，好發(fā)于冬春季。（3）臨床表現(xiàn)（4）理化檢查維生素D缺乏性佝僂病臨床分期：1.初期：（1）臨床表現(xiàn)：神經(jīng)興奮性增高，（煩躁、睡眠不安、易驚、夜啼、多汗等癥，并可致枕部脫發(fā)而見枕禿。）（2）理化檢查：血生化改變輕微，骨骼X線攝片可無(wú)異?！?.激期：（1）臨床表現(xiàn)：骨骼——①頭部：乒乓球感；方顱、臀形顱；囟門較大且閉合延遲；乳牙萌出遲。②胸部：軟骨串珠狀；肋軟溝；肋下緣外翻；；雞胸；漏斗胸。③四肢：“手鐲”及“腳鐲”；開始行走后，（“O”型）或（“X”型）腿，長(zhǎng)骨可發(fā)生青枝骨折。④脊柱：脊柱后凸或側(cè)彎畸形，骨盆畸形肌肉改變——坐、立、行等運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育落后，腹部膨隆如蛙腹。神經(jīng)系統(tǒng)——發(fā)育落后；枕禿O形腿雞胸

漏斗胸

尺橈骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端增寬，邊緣不規(guī)則模糊，呈杯口狀凹陷，骨骺輪廓模糊不清

后遺膝內(nèi)翻，“O”形畸形。

佝僂病。（2）理化檢查：①X線：鈣化帶模糊，干骺端增寬，邊緣呈毛刷狀或杯口狀改變。②血生化檢查：Ⅰ.血鈣、磷明顯降低；鈣磷乘積＜30Ⅱ.堿性磷酸酶明顯增高3.恢復(fù)期：（1）臨床表現(xiàn)：臨床癥狀、體征改善；（2）理化檢查：X線臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)；生化恢復(fù)正常4.后遺癥期：（1）重癥患兒遺留骨骼畸形。（2）理化檢查正常。鑒別診斷：前囟頭顱進(jìn)行性增大，且前囟飽滿緊張，顱縫分離，兩眼下視。：發(fā)育遲緩，智力低下，血T4下降、TSH升高。四、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)（臟腑辨證）1.病在脾：除佝僂病一般表現(xiàn)外，面色欠華、納呆、便溏、反復(fù)呼吸道感染。2.病在腎：骨骼改變?yōu)橹鳌＃ǘ┲委熢瓌t總治則：調(diào)補(bǔ)脾腎（三）分證論治（非特異神經(jīng)精神癥狀+輕度骨骼改）證候常見多汗，煩躁不安、夜驚，發(fā)稀枕禿，囟門遲閉或開大，或形體虛胖，肌肉松軟，納呆，大便不實(shí)，或反復(fù)感冒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈軟無(wú)力。治法健脾益氣，補(bǔ)肺固表方藥人參五味子湯加減。證候煩躁，夜啼不寧，驚惕不安，甚者抽搐，多汗，發(fā)稀枕禿，囟門遲閉，出牙延遲，坐立行走無(wú)力，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弦。治法健脾助運(yùn)，平肝熄風(fēng)方藥益脾鎮(zhèn)驚散加減。（明顯的骨骼改變）證候頭顱方大，肋軟骨溝，肋骨串珠，手鐲、足鐲，甚至雞胸、漏斗胸，龜背，O型或X型腿等