腹部常見病變的主要癥狀和體征

腹部常見病變的主要癥狀和體征胃、十二指腸潰瘍

胃、十二指腸潰瘍是一種常見的慢性病。因這些潰瘍的形成均有胃酸和胃蛋白酶的消化作用參與，故現(xiàn)在多統(tǒng)稱為消化性潰瘍（pepticulcer）。食管下端及胃腸吻合術(shù)后空腸上段的潰瘍也屬于這一類

慢性發(fā)作性上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀上腹痛的部位

胃潰瘍的疼痛多在上腹部正中或偏左，十二指腸潰瘍則位于上腹部偏右或臍周。疼痛范圍一般如手掌大。如果潰瘍較深并位于十二指腸球部后壁時(shí)，疼痛常放射至腰背部。潰瘍腹痛位置示意圖上腹痛的性質(zhì)

疼痛的性質(zhì)不一，常為持續(xù)性鈍痛如脹痛、灼痛、饑餓樣不適等。急性發(fā)作時(shí)亦可有劇痛如絞擰或刀割樣。每次持續(xù)時(shí)間一般為l～2小時(shí)或3～4小時(shí)。當(dāng)潰瘍穿透至漿膜層，病變處與周圍臟器粘連，即呈持續(xù)性劇痛

上腹痛的特點(diǎn)-節(jié)律性

消化性潰瘍的疼痛與進(jìn)餐有一定關(guān)系。胃潰瘍的疼痛多在餐后1～2小時(shí)出現(xiàn)，至下一餐前消失，即進(jìn)餐一疼痛一緩解。十二指腸潰瘍的疼痛則多在餐后3～4小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)至下次進(jìn)餐后緩解，即疼痛一進(jìn)餐一緩解，故又稱空腹痛，也可出現(xiàn)夜間痛，疼痛時(shí)服制酸藥或稍進(jìn)食物可獲緩解上腹痛的伴隨癥狀

常有餐后腹脹、返酸、噯氣、流涎、惡心、嘔吐、食欲不振、便秘或體重下降等。體征

潰瘍活動(dòng)期時(shí)，上腹部常有壓痛點(diǎn)，與疼痛部位一致。并可在背部10～12胸椎段有椎旁壓痛，胃潰瘍偏左側(cè)，十二指腸偏右側(cè)。緩解期則不明顯。后壁潰瘍穿孔，可有明顯背部壓痛。出血時(shí)可見皮膚及結(jié)膜蒼白胃、十二指腸潰瘍–并發(fā)癥出血：胃、十二指腸潰瘍并發(fā)出血是上消化道出血的最常見原因穿孔：潰瘍發(fā)生急性穿孔時(shí)，腹痛往往非常劇烈。繼而出現(xiàn)腹膜炎的癥狀和體征，還可伴有休克表現(xiàn)幽門梗阻：胃、十二指腸潰瘍（尤其是十二指腸球部潰瘍）可引起幽門的反射性痙攣、充血、水腫或瘢痕收縮，致使幽門發(fā)生梗阻癌變：胃潰瘍可以癌變急腹癥急性腹膜炎

當(dāng)腹膜受到細(xì)菌感染或化學(xué)物質(zhì)如胃液、腸液、胰液、膽汁等的刺激時(shí)，即可發(fā)生急性炎癥，稱為急性腹膜炎（acuteperitonitis）

急性腹膜炎-分類

按炎癥范圍分為彌漫性和局限性按發(fā)病的來源分為繼發(fā)性和原發(fā)性按炎癥開始時(shí)的性質(zhì)分為無菌性及感染性急性腹膜炎--癥狀

腹痛：突然發(fā)生的持續(xù)性劇烈腹痛，一般以原發(fā)病灶處最顯著，常迅速發(fā)展，擴(kuò)及全腹。在深呼吸、咳嗽和變換體位時(shí)疼痛可加重惡心與嘔吐：常早期出現(xiàn)。開始由于腹膜刺激，惡心、嘔吐為反射性，時(shí)有時(shí)無，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有時(shí)帶有膽汁。以后嘔吐變?yōu)槌掷m(xù)性，常由于麻痹性腸梗阻所引起全身毒血癥狀：表現(xiàn)為發(fā)熱，甚至休克急性彌漫性腹膜炎

急性腹膜炎--癥狀

病變臟器的部位，如闌尾炎時(shí)腹膜炎可局限于右下腹膽囊炎時(shí)則局限于右上腹。此為臟器炎癥逐漸發(fā)展擴(kuò)散波及腹膜壁層所造成，其表現(xiàn)也是原發(fā)病灶癥狀的繼續(xù)。疼痛局限于病變部位，多為持續(xù)性鈍痛

急性局限性腹膜炎

急性腹膜炎--體征

危重急性面容，冷汗，表情痛苦患者被迫采取仰臥位，雙下肢屈曲，呼吸頻速表淺在毒血癥后期，患者精神抑郁、萎靡，面色灰白，眼球內(nèi)陷，脈搏頻數(shù)而無力腹部檢查可發(fā)現(xiàn)典型的腹膜炎三聯(lián)征——肌緊張、壓痛和反跳痛腹式呼吸減弱或消失肝硬化

肝硬化（livercirrhosis)是一種常見的慢性進(jìn)行性肝?。鸶斡不牟∫蚝芏?，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病、營(yíng)養(yǎng)不良、藥物及工業(yè)中毒等。據(jù)其病理特征分為小結(jié)節(jié)性、大結(jié)節(jié)性、混合性及再生結(jié)節(jié)不明顯等各類肝硬化起病隱匿，進(jìn)展緩慢，肝臟又有較強(qiáng)的代償功能，所以在肝硬化發(fā)生后較長(zhǎng)一段時(shí)間，甚至數(shù)年內(nèi)并無明顯癥狀及體征臨床上肝硬化可分為代償期（早期）和失代償期（中、晚期），兩期之間的界限可不明顯或有重疊肝硬化—癥狀

代償期肝硬化癥狀不明顯，可有食欲不振、消化不良、腹脹、惡心、大便不規(guī)律等消化系統(tǒng)癥狀以及乏力、頭暈、消瘦等全身癥狀。這些均屬非特異性失代償期時(shí)上述癥狀加重，并可出現(xiàn)水腫、腹水、黃疸、肝昏迷、無尿等肝硬化--體征

肝性面容，黃疸，蜘蛛痣（Spider），肝掌，男性患者乳房發(fā)育、壓痛肝臟由腫大而縮小，質(zhì)地變硬，表面有結(jié)節(jié)感脾臟腫大靜脈側(cè)支循環(huán)的建立與開放腹水、胸水下肢浮腫門脈高壓肝掌蜘蛛痣與毛細(xì)血管擴(kuò)張黃疸與腹水黃疸與腹水急性闌尾炎

急性闌尾炎（acuteappendicitis）是指闌尾的急性細(xì)菌性感染，為急腹癥中最常見的疾病。急性闌尾炎--癥狀腹痛，早期為上腹痛或臍周圍痛（內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)之疼痛），數(shù)小時(shí)后，炎癥累及漿膜，刺激壁層腹膜而出現(xiàn)定位清楚的右下腹痛（表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性疼痛）。常伴有惡心、嘔吐，兒童常有腹瀉，部分輕度發(fā)熱

急性闌尾炎--體征

早期闌尾炎尚未累及壁層腹膜時(shí)，右下腹可不出現(xiàn)壓痛，而是在上腹部或臍周圍有位置不定的壓痛McBurney壓痛和反跳痛：起病數(shù)小時(shí)后，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有顯著而固定的壓痛和反跳痛，這是診斷闌尾炎的重要依據(jù)洛（Rovsing）氏征：加壓于左下腹并突然松手時(shí)可引起右下腹痛，這是由于內(nèi)臟的移動(dòng)和大腸內(nèi)氣體的倒流而刺激發(fā)炎的闌尾所致腰大肌征：左側(cè)臥位，兩腿伸直，當(dāng)使右腿被動(dòng)向后過伸時(shí)發(fā)生右下腹痛闌尾炎進(jìn)展至壞死、穿孔后，右下腹壓痛和反跳痛更為明顯，伴有局部腹肌緊張。形成闌尾周圍膿腫時(shí)，可觸及壓痛明顯的包塊腸梗阻腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)通過受到阻礙時(shí)，稱為腸梗阻（intestinalobstruction）。腸梗阻是臨床上常見的一種急腹癥腸梗阻可以分為三大類型

腸梗阻——分類機(jī)械性腸梗阻：如腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腫瘤、蛔蟲團(tuán)或糞塊堵塞腸腔等動(dòng)力性腸梗阻：由于腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)的紊亂，使腸內(nèi)容物不能通過。動(dòng)力性腸梗阻又分為麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻血管性腸梗阻：由于腸系膜血管內(nèi)有栓塞或血栓形成致腸管缺血，繼而腸壁平滑肌發(fā)生麻痹，腸內(nèi)容物運(yùn)行停滯根據(jù)腸壁有無循環(huán)障礙，分為單純性和絞窄性腸梗阻根據(jù)腸梗阻的程度，分為完全性和不完全性腸梗阻根據(jù)腸梗阻的發(fā)展快慢，分為急性和慢性腸梗阻

腸梗阻——癥狀腹痛：機(jī)械性腸梗阻時(shí)，梗阻近端腸段平滑肌產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮，患者有劇烈的陣發(fā)性絞痛嘔吐：早期為反射性的，嘔吐物為發(fā)病前所進(jìn)食物。以后嘔吐則按梗阻部位的高低而有所不同腹脹：腸道內(nèi)氣體和液體積聚所致停止排氣排便腸梗阻——體征腹部膨隆，可見腸型（麻痹性腸梗阻除外）腹部有壓痛。絞窄性腸梗阻有腹肌緊張、反跳痛機(jī)械性腸梗阻時(shí)可見腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音明顯亢進(jìn)，呈金屬音調(diào)麻痹性腸梗阻腸鳴音減弱或消失腹部包塊

腹部包塊是一種常見的癥狀（由患者自己發(fā)現(xiàn)）和體征?？捎珊芏嗖∫蛞穑缗K器腫大、炎性包塊、腫瘤、寄生蟲等。腹部包塊--原因（1）

實(shí)質(zhì)臟器的病理性腫大：如肝腫大（肝炎、脂肪肝、肝瘀血等）、脾腫大（白血病、門脈高壓癥等）、腎腫大（多囊腎、腎癌等）、胰腺腫大（水腫型胰腺炎、胰腺假性囊腫等）及淋巴結(jié)腫大（結(jié)核、Hodgkin病等）空腔臟器的擴(kuò)張：如急性胃擴(kuò)張、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、先天性巨結(jié)腸、膀胱尿潴留炎癥性腫塊：如結(jié)核性腹膜炎或手術(shù)后所致腸粘連、闌尾周圍膿腫，腹內(nèi)結(jié)核形成寒性膿腫等良性腫瘤：有腹壁皮下的脂肪瘤、纖維瘤，腹腔的卵巢囊腫、子宮肌瘤及腹膜后脂肪瘤等惡性腫瘤：胃癌、肝癌、胰腺癌、腎癌、結(jié)腸癌、惡性淋巴瘤及腹膜后纖維肉瘤、神經(jīng)鞘瘤寄生蟲：如包蟲病常表現(xiàn)為皮下囊腫或肝囊腫，蛔蟲團(tuán)可引起腸梗阻其他：如腹壁疝（白線疝、臍疝、切口疝）、腹股溝疝等腹部包塊--原因（2）腹部包塊--診斷步驟確定有無包塊（在此要排除正常腹部可能觸到的包塊，比如劍突、腹主動(dòng)脈）并明確包塊所在的位置，應(yīng)鑒別包塊是在腹壁、腹腔內(nèi)或腹膜后然后注意包塊的形態(tài)、大小、質(zhì)地、移動(dòng)性、搏動(dòng)，尤其注意包塊與臟器的關(guān)系（多數(shù)包塊與臟器有關(guān)）再結(jié)合病史，實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的特殊檢查，如X線、B超、內(nèi)鏡、核素顯像、CT、腹腔血管造影和活組織檢查等，綜合分析包塊的性質(zhì)和病因病例分析1

患者男性，43歲，突然發(fā)熱伴上腹及左側(cè)腰痛3天，查：T38℃，左腰部皮下瘀血，左上腹壓痛、肌緊張，可能的診斷是：A左腎膿腫B肝左葉膿腫C幽門梗阻D急性胰腺炎E脾破裂2男患者，69歲，逐漸消瘦半年，黃疸1周，右上腹部可觸及包塊、質(zhì)硬無壓痛，表面不光滑，可能是哪種疾?。篈胃癌B幽門梗阻C肝囊腫D巨脾E胰頭癌3

女患者，45歲，右上腹脹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱5天就診，查肝區(qū)叩痛陽(yáng)性，可能為哪種疾?。篈肝膿腫B三尖瓣關(guān)閉不全C肝包蟲病D肝囊腫E肝血管瘤4

65歲女性患者，腹脹、腹痛一周，病后停止排氣、排便，偶伴惡心、嘔吐。發(fā)病前曾進(jìn)食山楂。10年前曾行胃大部切除術(shù)。查腹部膨隆，彌漫性輕壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。見于哪種疾?。篈腸癌B粘連性腸梗阻C殘胃癌D急性腸炎E腸傷寒5

女性30歲，腹部脹大3年，查：腹膨隆如足月妊娠，叩診為濁音，腹兩側(cè)為鼓音，濁音區(qū)不隨體位改變，下列哪項(xiàng)診斷正確：A肝硬化腹水B巨大卵巢囊腫C結(jié)核性腹膜炎D肝硬化癌變E肝硬化合并原發(fā)性腹膜炎6

一男患者，34歲，平素腰酸，查消瘦，立位時(shí)用雙手觸診法可于左上腹觸及鈍圓的包塊，表面光滑無壓痛，最大可能是：A脾腫大B腫大的肝左葉C腎下垂（左）D胰尾腫瘤E結(jié)腸牌曲腫物7

一老年男性，71歲，排尿緩慢2年，無尿3天，無水腫，小腹脹痛，恥骨上觸壓痛陽(yáng)性，叩診濁音，濁音區(qū)不隨體位改變，常見于哪種疾?。篈腎功衰竭B尿潴留C休克D輸尿管結(jié)石E腎盂積水8

男性，50歲，“胃痛”20年，近來出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐宿食，形體消瘦。

1．體格檢查時(shí)最可能的發(fā)現(xiàn)是：_______

A．肛指檢查直腸前窩可觸及腫D．貧血

B．腹部有胃型及蠕動(dòng)波E．腹部包塊

C．有鎖骨上淋巴結(jié)可捫2．哪項(xiàng)檢查能明確診斷：_______

A．鋇餐透視

B．B超

C．CT

D．胃鏡

E．磁共振9男性，40歲，突發(fā)性上腹部疼痛2小時(shí)來院急診。體格檢查：腹平，全腹均有壓痛，腹肌呈板樣強(qiáng)直，腸鳴音消失，肝濁音界縮小。

1．此時(shí)的診斷應(yīng)考慮為：_______

A．急性胰腺炎

B．急性機(jī)械性腸梗阻

C．急性闌尾穿孔D．潰瘍病穿孔伴腹膜炎

E．膽道蛔蟲

2．在體檢中腸鳴音消失的原因是：_______

A．腸壞死B．機(jī)械性腸梗阻

C．腸運(yùn)動(dòng)障礙D．劇痛而不敢腹式呼吸

E．炎癥刺激而致腸麻痹10

男性，30歲。近10年來常有空腹痛和夜間痛，服用制酸劑可使腹痛減輕，1h前餐后突感上腹持續(xù)性劇痛入院。

1．該病人目前的診斷是：_______

A．胃穿孔

B．十二指腸潰瘍穿孔

C．腸梗阻

D．胃炎

E．腸痙攣

2．該病人查體最有診斷意義的是：_______

A．右上腹有壓痛

B．肝濁音界消失

C．腹式呼吸消失

D．腸鳴音消失

E．腹部有移動(dòng)性濁音11

男性，20歲，2年來右上腹時(shí)有疼痛，痛向背部放射，尤以夜間為甚，曾有柏油樣大便史。

1．首選的檢查為：_______

A．鋇餐透視

B．B超

C．胃鏡

D．CT

E．腹腔動(dòng)脈造影

2．最可能的診斷是：_______

A．胃炎

B．胰腺炎

C．十二指腸潰瘍D．胃潰瘍

E．急性胰腺炎

12

男性，30歲，臍周痛5小時(shí)，伴惡心、無嘔吐和腹瀉，此時(shí)來就診1．若為闌尾炎，最有診斷意義的發(fā)現(xiàn)是：_______

A．體溫38．5℃

B．臍周壓痛

C．右下腹壓痛

D．腸鳴音減弱E．外周血白細(xì)胞明顯增高2．1天后病人出現(xiàn)下列哪種情況更有助于診斷：______

A．尿鏡檢紅細(xì)胞1～2個(gè)/高倍鏡B．大便每日4～5次，便稀C．嘔吐每日2～3次

D．右下腹疼痛E．腹脹

13

男，40歲，突起嘔吐鮮血40ml，解柏油樣便約300ml，既往查體提示脾大，HBsAg陽(yáng)性。

1．此例最可能的診斷是：_______

A．消化性潰瘍

B．急性糜爛性胃炎

C．胃癌

D．白血病

E．食管靜脈曲張破裂出血

2．此例查體不可能有：_______

A．蜘蛛痣

B．肝大、質(zhì)軟

C．腹水

D．血壓90/60mmHg

E．腸鳴音增快

3．為明確出血原因哪項(xiàng)檢查最可靠：_______

A．胃鏡

B．鋇餐

C．B超

D．CTE．核磁掃描14

女性，30歲，突然右下腹絞痛，伴有惡心。體格檢查，腹部平坦，軟，右下腹深壓痛，右肋脊點(diǎn)叩痛，血白細(xì)胞9.8×10^9/L，中性粒細(xì)胞。尿鏡檢白細(xì)胞5個(gè)/HP，紅細(xì)胞10個(gè)/HP。

1．最可能的診斷為：_______

A．急性闌尾炎B．右側(cè)輸尿管結(jié)石

C．膀胱結(jié)石D．右側(cè)輸卵管炎

E．腸梗阻

2．為確診最好選用哪一項(xiàng)檢查：_______

A．CT

B．B超

C．腹部平片

D．膀胱鏡十逆行造影

E．腹部平片十靜脈腎盂造影

男性，40歲，突然嘔吐鮮血約40m1，l小時(shí)后急診入院。體格檢查：血壓90/60mmHg，脈率127次/分，面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，色素沉著，頸部見2個(gè)蜘蛛痣，腹平軟，移動(dòng)性濁音陰性。血紅蛋白4g/L，血白細(xì)胞數(shù)3．2×10^9/L，血小板數(shù)5.02×10^9/L。

1．此病例上消化道出血的原因應(yīng)首先考慮：_______

A．潰瘍病

B．肝硬化門脈高壓

C．胃癌

D．急性出血性胃炎

E．膽道出血

2．本例病人的臨床表現(xiàn)有：_______

A．肝大、腹水

B．腹痛、黃疸

C．腹痛、貧血

D．脾大、黑便

E．脾亢、腹痛1516

女性，50歲，有乙肝病史20年，近來感腹脹而就診。查體：面部見蜘蛛痣，腹肌柔軟，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。1．該病人病史及臨床表現(xiàn)支持下列哪項(xiàng)診斷：_______

A．肝硬化腹水B．卵巢囊腫C．肥胖D．腸穿孔E．腸梗阻2．治療后1個(gè)月復(fù)查，檢體移動(dòng)性濁音消失、水坑征陽(yáng)性提示：_____

A．腹水增多B．腹水減少C．腹水消失

D．腹壁水腫E．腎盂積液3．1年后復(fù)查，查體出現(xiàn)液波震顫提示：_______

A．腹水增多B．腹水減少C．腹水消失

D．幽門梗阻E．肝周圍炎4．病重期間，腹部查體反跳痛陽(yáng)性，但無嘔吐亦無肛門停止排氣提示：A．急性彌漫性腹膜炎B．腸穿孔

C．原發(fā)性腹膜炎D．腸梗阻E．腸粘連

17男性，50歲，已確診晚期肝癌。突然右上腹痛，面色蒼白，大汗。1．最可能的診斷是：_______

A．急性膽囊炎B．急性闌尾炎C．心肌梗死

D．十二指腸潰瘍穿孔E．肝癌破2．腹部可能出現(xiàn)的體征除外：_______

A．腹式呼吸增強(qiáng)B