2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試重點呼吸系統(tǒng)疾病

第2章呼吸系統(tǒng)疾病本章重點2023～2023年考過約270道題目。其中慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病(約33題)，肺動脈高壓與慢性肺源性心臟病(約30題)，支氣管哮喘(約28題)，肺膿腫(約16題)，胸腔積液、膿胸(約23題)，歷年必考，每年2～5題?？忌鷳?yīng)重點掌握：慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病、肺動脈高壓與慢性肺源性心臟病的診斷及鑒別診斷：支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)及治療；肺膿腫的病因和發(fā)病機制；胸腔積液、膿胸的實驗室檢查。第1單元慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病重點提醒本單元2023～2023約考過33題。病因病理改變l0題，臨床表現(xiàn)8題，診斷及鑒別診斷13題，治療2題。本單元幾乎每年必考，題量2～5題。出題重點集中在診斷及鑒別診斷方面，應(yīng)重點掌握。另一方面是病因及病生理改變、臨床表現(xiàn)，此內(nèi)容考察形式靈活，常結(jié)合診斷和治療綜合考察?？键c串講一、慢性支氣管炎1．病因和病理(1)病因：吸煙、大氣污染、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(2023)、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯、流感病毒、鼻病毒等。(2)病理：支氣管壁慢性、非特異性炎癥。①分型：喘息型(咳嗽、咳痰、喘息)；單純型(咳嗽、咳痰)。②分期：急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期。2．臨床表現(xiàn)(1)病史：常有大量吸煙史，反復(fù)呼吸道感染的病史。（2）癥狀：①咳嗽、咳痰?？人?、早上重、白天輕；急性發(fā)作時加重；早上多、白色黏液性或泡沫漿液性(2023)，感染時痰量增長、黏液膿性。②喘息。喘息型患者有支氣管痙攣，并發(fā)阻塞性肺氣腫時可有氣促。(3)體征：急性發(fā)作時有散在干濕啰音，咳嗽后減少或消失：喘息型可有哮鳴音、呼氣相延長。3．診斷(1)咳喘每年連續(xù)3個月，連續(xù)2年，排除其他心肺疾病就可以診斷；假如每次連續(xù)不到3個月，CXR或肺功能異常也可以診斷。(2)呼吸功能：阻塞性通氣障礙FEVl／FVC<70％；FEV1<80％(2023)，RV（殘氣量）/TLC（肺總量）增高，肺活量（VC）減低。4.治療控制感染1～2周（2023），祛痰、鎮(zhèn)咳(年老體弱的病人要避免使用強鎮(zhèn)咳藥物)（2023），解痙平喘。二、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）1．病因和病理(1)病因：遺傳因素(α1抗胰蛋白酶缺少)、氣道高反映性、吸煙、化學物質(zhì)、大氣污染、感染、寒冷空氣。COPD氣流受限和氣流受限的不可逆性（用氣管舒張劑后氣仍受限）(2023)。(2)病理：慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。2．，臨床表現(xiàn)(1)癥狀：慢性咳嗽咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶。(2)體征：桶狀胸、叩診過清音、心界縮小、肝濁音界下降、聽診呼吸音減低、偶可聞及干濕性啰音。3．實驗室及特殊檢查(1)CXR：肺氣腫時胸廓飽滿，肋骨走行變平，肋間隙增寬；胸廓前后徑增大，胸骨后間隙增寬；膈肌下移，橫膈變平；雙肺透明度增高，肺外帶血管紋理纖細、稀疏；心影垂長(2023)。(2)肺功能：根據(jù)FEV1占預(yù)計值的比例可判斷COPD嚴重限度：I(一秒率＜70%、FEV1≥80％)，II(一秒率＜70%、50％≤FEV1<80％)，Ⅲ(一秒率＜70%、30％≤FEV1<50％)，Ⅳ(一秒率＜70%、FEV1<30％)。(3)血氣檢查：酸堿失衡的成度及類型、有無低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸衰竭。4．診斷與鑒別診斷(1)診斷：高危因素、臨床癥狀、體征、不可逆氣道受阻(吸入支氣管擴張藥后FEV1/FVC<70％及FEVl<80％預(yù)計值)。(2)鑒別診斷吸煙史、肺氣腫、彌散功能障礙、低氧血癥支持C0PD；過敏史、應(yīng)用激素或吸入氣管擴張藥后FEVl≥l2％或絕對值增長200ml支持哮喘(2023)。5．并發(fā)癥慢性呼衰、白發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟?。?023）。6．治療(1)原則：戒煙、防呼吸道感染、急性期抗生素控制感染；慢性期使用藥物+氧療；祛痰、鎮(zhèn)咳，年老體弱的病人要避免使用強鎮(zhèn)咳藥物。(2)穩(wěn)定期：防止為主、哮喘者解痙平喘、祛痰、家庭氧療。(3)急性期：擬定病因治療，擴張支氣管，控制吸氧濃度，抗生素，糖皮質(zhì)激素。歷年經(jīng)典試題1．慢性支氣管炎急性發(fā)作患者，伴發(fā)熱。使用頭孢他定2周后，體溫曾一度降至正常，癥狀緩解。后再次出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)檢查，口腔黏膜有白色念珠菌感染，此時抗生素擬改用(D)A．紅霉素B．氯霉素C．青霉素D．兩性霉素BE．環(huán)丙沙星2．慢性支氣管炎急性發(fā)作伴細菌感染時，最重要的臨床表現(xiàn)是(C)A．咳嗽加重B．咳白色泡沫痰與黏液痰C．咳膿性痰且痰量增長D．肺部有哮鳴音E．肺底部有細濕啰音3．對年老體弱、痰量較多且無力咳痰的慢性支氣管炎患者，不宜使用的藥物為(E)A．氧氟沙星B．溴己新C．羧甲司坦D．氨溴素E．可待因（年老體弱的病人要避免使用強鎮(zhèn)咳藥物）4．男性，56歲?；顒雍髿饧?年，輕微咳嗽，咳少量黏液痰。體檢：呼吸急促，雙肺叩診呈過清音，呼吸音減弱，無啰音。x線胸片顯示雙肺野透亮度增長，膈肌低平。該病例診斷應(yīng)為：(D)A．慢性支氣管炎B．支氣管哮喘C．慢性肺源性心臟病D．慢性阻塞性肺疾病(氣腫型)E．慢性阻塞性肺疾病(支氣管炎型)5．女，60歲。慢性咳喘2023，劇烈咳嗽3d，無咳痰、咯血及發(fā)熱，半小時前突發(fā)胸痛，呼吸困難，不能平臥，伴發(fā)紺。體檢：血壓150／100mmHg，呼吸40／min。右胸語顫減弱，呼吸音減低。心率ll0／min。以上表符合(E)A．肺梗死B．急性心肌梗死C．急性左心衰竭D．阻塞性肺氣腫E．白發(fā)性氣胸(6～10題共用題干)女性，60歲。反復(fù)咳嗽、咳痰25年，心悸、氣促、下肢間歇水腫3年，病情加重伴畏寒發(fā)熱1周入院。體檢：體溫38℃，呼吸急促，口唇發(fā)紺，雙肺叩診過清音，中下肺有濕啰音，心率ll0／min，心律齊，無雜音，雙下肢重度水腫6．為明確診斷首選的檢查是(A)A．胸部x線檢查B．心電圖檢查C．動脈血氣分析D．痰培養(yǎng)及藥敏實驗E．血膽固醇和三酰甘油測定7．假設(shè)該病例呼吸困難忽然進一步加重，右肺呼吸音明顯較前減弱，應(yīng)立即進行的檢查是(A)A．胸部X線B．心電圖C．動脈血氣分析D．肺功能E．胸腔B超8．該病例最適當?shù)脑\斷應(yīng)為(C)A．慢性支氣管炎(慢支)B．慢支+肺氣腫C．慢支+肺氣腫+肺心病D．慢性阻塞性肺疾病E．慢支+肺氣腫+心肌病9．假設(shè)病情仍繼續(xù)惡化，出現(xiàn)昏睡或昏迷，血氣分析Pa026．7kPa(50mmHg)，PaC0210．7kPa(80mmHg)，此時一方面考慮的合并癥為(C)A．ARDSB．腦出血C．肺性腦病D．感染中毒性腦病E．腦栓塞10．重要治療措施應(yīng)為(A)A．控制感染與改善呼吸功能B．祛痰與止咳C．解痙與平喘D．低濃度連續(xù)吸氧E．給予利尿藥和強心藥第2單元肺動脈高壓與慢性肺源性心臟病重點提醒本單元2023～2023年約考過33題。病因病理改變l0題，臨床表現(xiàn)8題，診斷及鑒別診斷13題，治療2題。本單元幾乎每年必考，題量2～5題。出題重點集中在診斷及鑒別診斷方面，應(yīng)重點掌握。另一方面是病因及病生理改變，臨床表現(xiàn)，此內(nèi)容考察形式靈活，常結(jié)合診斷和治療綜合考察?？键c一、繼發(fā)性肺動脈高壓呼吸系統(tǒng)的任何重要部分如氣道、肺實質(zhì)、胸廓和神經(jīng)肌肉病變，都可導(dǎo)致肺動脈高壓。1、阻塞性氣道疾病慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是導(dǎo)致肺動脈高壓和肺源性心臟病最常見的因素。2、肺實質(zhì)性疾病又可分為肺泡、肺間質(zhì)疾病。（1）、肺泡疾患如肺水腫、急性呼吸窘迫綜合癥常并發(fā)肺動脈高壓，此類肺動脈高壓往往隨病情控制而下降，無需特殊治療。（2）、肺間質(zhì)疾病如間質(zhì)性肺疾病、結(jié)節(jié)病、塵肺等，由于彌散功能障礙產(chǎn)生低氧血癥，同時炎癥因素累及肺小動脈，使肺血管阻力增長形成肺動脈高壓。3、肺血管病變肺血栓栓塞癥是肺血管病變產(chǎn)生肺動脈高壓最常見的因素，而相對罕見的疾病有毛細血管瘤、肺靜脈閉塞病等。此外尚有全身疾病的肺血管損害如膠原血管病等。臨床表現(xiàn)：繼發(fā)性肺動脈高壓的初期以基礎(chǔ)疾病如慢性支氣管炎、COPD等的臨床表現(xiàn)為主，晚期以右心功能不全的表現(xiàn)為主。治療：上以治療基礎(chǔ)疾病為主，多數(shù)情況下肺動脈高壓可隨基礎(chǔ)疾病的改善而得到控制。二、特發(fā)性肺動脈高壓1．流行病學①危險因素。②自然病程和預(yù)后。2．病因和發(fā)病機制病因不明。3．臨床表現(xiàn)①癥狀：呼吸困難、胸痛、頭暈或暈厥、咯血等。②體征：肺動脈高壓和右心功能不全4．診斷與鑒別診斷排除相關(guān)疾病后，病因仍不能明確者，可診斷為不能解釋的肺動脈高壓。5．治療(1)血管舒張藥：①鈣拮抗藥，僅對大約20％的特發(fā)性肺動脈高壓患者有效，使用劑量通常較大。②前列環(huán)素，不僅能擴張血管減少肺動脈壓，長期應(yīng)用尚可逆轉(zhuǎn)肺血管改建。③一氧化氮（NO），選擇性地擴張肺動脈而不作用于體循環(huán)。④內(nèi)皮素受體拮抗藥。(2)抗凝治療：華法林為首選的抗凝藥。(3)其他治療：晚期可以行肺或心肺移植治療。三、肺源性心臟病1．病因及發(fā)病機制(1)病因：以COPD多見，占80％～90％。其他如胸廓運動障礙疾病(廣泛胸膜粘連、胸廓畸形、脊柱畸形等)、肺血管疾病(肺血管炎、肺內(nèi)小動脈栓塞)等。(2)發(fā)病機制：缺氧和呼吸性酸中毒直接作用于肺血管使其收縮，加重了肺動脈高壓，反復(fù)發(fā)生的氣道炎癥使動脈壁增厚、管腔狹窄；肺氣腫時肺泡擴張壓迫毛細血管，也加重了肺循環(huán)的阻力。缺氧和酸中毒的作用最重要，糾正缺氧和酸中毒后肺動脈可以明顯減少（2023）2．臨床表現(xiàn)(1)癥狀：咳嗽、咳痰、心悸、氣短，被迫坐位；胸痛、咯血、肺氣腫體征。(2)體征：下肢水腫、尿少、腹脹、納差、腹水；心音遙遠、P2亢進、右心室擴大、三尖瓣區(qū)收縮期雜音、劍突下搏動，心衰后肝大、肝頸靜脈回流征(2023)、心律失常。(3)輔助檢查①CRX。右下肺動脈干擴張>15mm、右下肺動脈干／氣管>1、肺動脈段突出＞3mm、中心肺動脈干擴張而外圍纖細；右心室肥大、心尖上翹。②ECG。1條重要標準可以診斷，2條次要標準為可疑。重要標準：心電軸右偏、VlR／S≥1、V5R/S≤1、RV1+SV5>1.05mV、aVRR／S≥1、肺性P波(P波高尖，Ⅱ、lll、aVF、V1>0．25mV)。次要標準：肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓(<5mV)、RBBB。③超聲心動圖右心室流出道內(nèi)徑≥30mm,右心室內(nèi)經(jīng)≥20mm，右心室前壁的厚度增在、左、右心室內(nèi)徑比（＜2）、右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干及右心房增大可診斷肺心病。3．診斷及鑒別診斷(1)診斷：患者有COPD，出現(xiàn)肺動脈高壓、右心室肥大、右心功能不全的表現(xiàn)；CRX和ECG符合上述表現(xiàn)。(2)鑒別診斷：①冠心?。河行慕g痛、心肌梗死發(fā)作史；高血壓、高血脂、糖尿病史。②風濕性心瓣膜?。河酗L濕熱病史。4．并發(fā)癥：①肺性腦病是慢性肺心病最常見死亡因素(2023)；②酸堿失衡；③心律失常；④休克；⑤清化道出血；⑥D(zhuǎn)IC。4.治療①控制感染。②氧療。2L／min，每日>15h。③糾正心衰。④擴張肺血管通暢呼吸道糾正低氧和酸中毒(2023)；利尿、消腫；并發(fā)急性左心衰時可以用洋地黃類藥物，用前糾正缺氧和低鉀。⑤其他?？鼓?、控制心律失常等。歷年經(jīng)典試題1．慢性肺心病患者提醒右心功能不全的重要體征是(B)A．雙下肢水腫B．肝頸靜脈回流征陽性C．心臟向左擴大D．肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進E．肝大，觸痛陽性2．肺心病患者出現(xiàn)心室顫動、心搏驟停以致忽然死亡最常見的因素是(B)A．急性廣泛心肌梗死B．急性嚴重心肌缺氧C．右心功能不全D．左心功能不全E．合并腦血管意外3．慢性肺心病引起肺動脈高壓最重要的因素是(E)A．血液黏稠度增長B．血容量增長C．慢性炎癥所致的肺動脈狹窄D．高碳酸血癥