周圍血管與淋巴管疾病

周圍血管和淋巴管疾病目錄概述1血管損傷2動脈疾病3靜脈疾病4淋巴管疾病5一、概論1、周圍血管疾病概述定義：指發(fā)生在四肢的動脈和靜脈的疾病。基本病理改變：狹窄閉塞擴(kuò)張破裂靜脈瓣膜關(guān)閉不全2、臨床表現(xiàn)浮腫感覺異常皮膚溫度異常血管形態(tài)改變營養(yǎng)性改變疼痛周圍血管疾病色澤改變腫塊（1）疼痛間歇性疼痛運(yùn)動性疼痛：間歇性跛行，跛行時間、跛行距離體位性疼痛：肢體位置與心臟平面的關(guān)系溫差性疼痛：與環(huán)境溫度有關(guān)持續(xù)性疼痛動脈性靜息痛靜脈性靜息痛炎癥及缺血壞死性靜息痛（2）腫脹靜脈性腫脹：凹陷性，曲張，色素，潰瘍動靜脈瘺（AVF）：局部腫脹，皮溫，震顫雜音淋巴性腫脹：象皮腫（3）感覺異常沉重久站、久走后出現(xiàn)肢體沉重、疲倦，休息、平臥或抬高患肢后消失。感覺異常麻木、麻痹、針刺或蟻行等異樣感覺。感覺喪失嚴(yán)重動脈缺血性疾病，可出現(xiàn)缺血肢體遠(yuǎn)側(cè)淺感覺減退或消失，如病情進(jìn)展，則深感覺消失并伴主動活動障礙。（4）皮膚溫度改變檢查方法：指背比較測溫，皮溫計(jì)，變溫帶皮溫與肢體血流量相關(guān)動脈阻塞性疾?。浩亟档挽o脈性阻塞性疾病：皮溫升高動靜脈瘺：局部皮溫明顯升高（5）皮膚色澤改變正常和異常色澤蒼白或發(fā)紺——動脈供血不足暗紅——靜脈淤血指壓性色澤改變動脈血流減少或靜脈回流障礙，發(fā)紺區(qū)指壓無改變提示不可逆壞死運(yùn)動性色澤改變運(yùn)動后肢體遠(yuǎn)側(cè)呈蒼白色——動脈供血不足體位性色澤改變Buerger試驗(yàn)：觀察抬高下肢及下肢下垂的皮膚顏色變化。（6）血管形態(tài)改變動脈形態(tài)改變：搏動減弱或消失雜音及震顫形態(tài)和質(zhì)地：粥樣硬化，動脈呈屈曲狀，增硬和結(jié)節(jié)靜脈形態(tài)改變：曲張，炎癥時硬結(jié)，皮膚粘連（7）腫塊搏動性腫塊：動脈瘤或假性動脈瘤，蔓狀血管瘤無搏動性腫塊：淺靜脈擴(kuò)張，海綿狀血管瘤，淋巴管瘤（8）營養(yǎng)性改變皮膚營養(yǎng)障礙性改變：動脈缺血：皮膚，趾甲，肌肉；靜脈瘀血：足靴區(qū)；淋巴回流障礙潰瘍或壞疽：動脈性：肢體遠(yuǎn)側(cè)；靜脈性：足靴區(qū)；干性或濕性壞疽增生性改變：先天性AVF，肢體增長變粗二、周圍血管損傷1、病因和病理病因：直接損傷：銳性：刀、刺、槍彈、手術(shù)或血管腔內(nèi)操作； 鈍性：擠壓、挫傷、外來壓迫間接損傷：創(chuàng)傷造成動脈強(qiáng)烈持續(xù)痙攣，過伸引起血管撕裂傷，急驟減速的血管震蕩傷病理：血管連續(xù)性破壞血管壁損傷熱力造成的血管損傷繼發(fā)性改變：血栓形成，血腫，假性動脈瘤，損傷性AVF2、臨床表現(xiàn)和診斷表現(xiàn)：確診：動脈搏動消失伴肢體遠(yuǎn)端缺血；搏動性出血；進(jìn)行性或搏動性血腫擬診：與創(chuàng)傷不相稱的局部腫脹；鄰近主干血管穿通傷并有伴行神經(jīng)損傷癥狀；休克靜脈損傷：無動脈損傷，骨折或嚴(yán)重軟組織損傷的病例，自傷口深部持續(xù)暗紅血液涌出；逐漸增大的非搏動性血腫輔助檢查：無損傷檢測：監(jiān)聽或記錄遠(yuǎn)端動脈信號，單相低拋物線波形—近端動脈阻塞；無舒張期末逆向血流波—近端AVF血管造影：指征：明確或排除主干血管損傷，明確血管損傷部位和范圍術(shù)中檢查：辯認(rèn)血管壁損傷的程度和范圍3、治療急救止血：創(chuàng)口墊以紗布，局部加壓包扎；創(chuàng)傷近端用止血帶或空氣止血帶，記錄時間；血管鉗鉗夾止血手術(shù)處理：止血清創(chuàng)：修剪已損傷無活力的血管壁，清除血栓處理損傷血管：主干動脈靜脈需積極修復(fù)，非主干動脈靜脈可結(jié)扎。修復(fù)方法：①側(cè)壁縫合術(shù)②補(bǔ)片移植術(shù)③端端吻合術(shù)④血管移植術(shù)血管腔內(nèi)治療三、動脈疾病1、動脈硬化性閉塞癥（ASO）（1）定義：動脈硬化性閉塞癥是全身動脈硬化病變的重要組成部分，表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜增厚、鈣化、繼發(fā)血栓形成等導(dǎo)致動脈狹窄甚至閉塞的一組慢性缺血性疾病。（2）臨床特點(diǎn)：多見于50歲以上中老年人，男性多見。發(fā)生于大中動脈，腹主動脈遠(yuǎn)側(cè)、髂-股-腘動脈最多見，后期累及腘動脈遠(yuǎn)側(cè)主干動脈。動脈狹窄或閉塞，多平面、多節(jié)段分布，下肢動脈慢性缺血表現(xiàn)。（3）發(fā)病機(jī)制內(nèi)膜損傷及平滑肌細(xì)胞增生血流對內(nèi)膜的損傷動脈壁的脂代謝紊亂，脂質(zhì)沉積（4）高危因素高脂血癥高血壓吸煙糖尿病肥胖（5）病理改變：動脈粥樣硬化（6）臨床表現(xiàn)：（Fontaine分期）Fontaine分期臨床癥狀I(lǐng)期輕微主訴期II期間隙性跛行期III期靜息性疼痛IV期組織壞死期（7）輔助檢查：血脂、ECG、心功能、眼底檢查彩色多普勒超聲節(jié)段動脈壓測定DSAMRA、CTACTAMRADSA（8）治療非手術(shù)治療：目的：降低血脂和血壓，控制糖尿病，改善血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。減輕體重、禁煙、適當(dāng)活動。藥物治療：血管擴(kuò)張藥、抗血小板藥、降脂藥物等。手術(shù)治療：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA)合并支架術(shù)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)旁路轉(zhuǎn)流術(shù)：腹主-髂或股動脈，腋-股動脈，雙側(cè)股動脈（股動脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)），股-腘（脛）動脈截肢術(shù)2、血栓閉塞性脈管炎（TAO）（1）定義：血栓閉塞性脈管炎是一種主要累及四肢遠(yuǎn)端中動脈、小動脈、靜脈的慢性、節(jié)段性、周期發(fā)作性的血管炎性病變，又稱Buerger’s病。好發(fā)于男性青壯年。（2）病因和誘因吸煙（密切相關(guān)）；寒冷；潮濕；外科、損傷、感染；男性激素紊亂；遺傳因素；自身免疫功能紊亂；高凝狀態(tài)。（3）病理改變起始于動脈，累及靜脈，由遠(yuǎn)向近端進(jìn)展。病變呈節(jié)段性?；顒悠跒檠鼙谌珜臃腔撔匝装Y：EC，成纖維細(xì)胞增生，血栓。后期：炎癥消退，血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成，動脈周圍有廣泛纖維組織形成，包埋靜脈和神經(jīng)。側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，出現(xiàn)缺血性改變。血栓閉塞性脈管炎（4）臨床表現(xiàn)及分期第一期局部缺血期：間歇性跛行，足背脛后動脈搏動減弱，游走性血栓性淺靜脈炎，功能性因素（痙攣）大于器質(zhì)性因素（閉塞）。第二期營養(yǎng)障礙期：靜息痛，足背動脛后動脈搏動消失，患肢營養(yǎng)障礙，器質(zhì)性因素為主，肢體依靠側(cè)支循環(huán)保持存活。第三期組織壞死期：缺血性潰瘍，壞疽，繼發(fā)感染癥狀。疼痛為持續(xù)性，壞死肢端常自行脫落。

（5）輔助檢查一般檢查：跛行距離和跛行時間皮溫測定肢體抬高試驗(yàn)（Buerger試驗(yàn)）特殊檢查：彩色多普勒超聲節(jié)段動脈壓測定DSAMRA、CTA治療1.一般治療：戒煙、防寒防潮、患肢保暖、適度鍛煉等。2.藥物治療：血管擴(kuò)張藥物、改善循環(huán)藥物、抗血小板藥物等。3.抗生素及鎮(zhèn)痛藥對癥處理。4.高壓氧療法：作用在于提高氧分壓增加血氧張力和血氧彌散，提高組織氧儲備，以改善組織缺氧，對促進(jìn)局部組織修復(fù)及緩解靜息痛療效較明顯。5.手術(shù)療法：包括動脈重建術(shù)，帶血管蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)，腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)等，但都只對早期病例有效。3、動脈栓塞（1）病因：根據(jù)栓子種類：血栓、空氣、脂肪、癌栓、折斷導(dǎo)管根據(jù)栓子來源：心源性：風(fēng)心病，冠心病，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，人工心臟瓣膜血管源性：動脈瘤、人工血管腔內(nèi)，動脈粥樣斑塊脫落醫(yī)源性：折斷導(dǎo)管、栓塞材料、植入材料等其他：癌栓、羊水栓塞、空氣栓塞等（2）病理：早期血管痙攣，內(nèi)皮細(xì)胞變性，血栓形成。6~12h組織壞死。缺血再灌注損傷。（3）臨床表現(xiàn)：5“P”：疼痛(pain)、感覺異常（paresthesia)、麻痹(paralysis)、無脈(pulselessness)、蒼白(pallor)全身影響：左心衰竭、休克、高鉀血癥、肌紅蛋尿、代謝性酸中毒、腎功能衰竭。（4）檢查和診斷：病因+癥狀→診斷+檢查→定位診斷皮溫：變溫帶彩超、MRA、CTADSAECG，心臟X線，生化和酶學(xué)檢查（5）治療:原則：定位診斷明確,積極手術(shù)治療1、非手術(shù)治療：適應(yīng)征：①小動脈栓塞②全身情況嚴(yán)重③肢體已出現(xiàn)明顯壞死方法：抗凝，纖溶，擴(kuò)血管藥物2、手術(shù)療法①切開動脈直接取栓②Fogarty球囊導(dǎo)管取栓四、靜脈疾病1、單純性下肢靜脈曲張（1）病因：先天性因素：靜脈壁軟弱，瓣膜缺陷后天性因素：長期站立職業(yè)者、體力活動強(qiáng)度高、或久坐少動者，淺靜脈內(nèi)壓力增高。（2）病理：“多米諾骨牌”效應(yīng)，隱股靜脈瓣破壞逐漸影響遠(yuǎn)側(cè)，交通靜脈瓣膜和小隱靜脈；離心愈遠(yuǎn)，靜脈壁和瓣膜強(qiáng)度愈差，而承受的壓力愈高。靜脈曲張?zhí)攸c(diǎn)：后期比早期進(jìn)展迅速，小腿比大腿明顯。皮膚和皮下組織營養(yǎng)性改變。靜脈瓣膜功能正常的靜脈瓣膜功能

靜脈瓣膜破壞正常靜脈瓣膜（3）臨床表現(xiàn)：下肢沉重、酸脹淺靜脈隆起，擴(kuò)張，蜿蜒成團(tuán)，站立時明顯色素沉著，濕疹樣改變潰瘍，血栓性靜脈炎，紅腫熱痛惡變（4）輔助檢查：Perthes試驗(yàn)：深靜脈通暢試驗(yàn)Trendelenburg試驗(yàn)：了解大隱靜脈及交通支內(nèi)瓣膜情況Pratt試驗(yàn)：交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)超聲多普勒：Duplex（彩超）容積描記下肢靜脈壓測定靜脈造影：下肢深靜脈順行、逆行造影、腘靜脈穿刺插管造影淺靜脈瓣膜功能試驗(yàn)深靜脈通暢試驗(yàn)（5）治療：穿彈力襪或彈力繃帶，抬高患肢避免久站，適應(yīng)于：癥狀輕，妊娠期間，耐受力差者硬化劑注射壓迫療法：適應(yīng)于手術(shù)殘留曲張靜脈或術(shù)后復(fù)發(fā)大隱靜脈高位結(jié)扎并抽剝術(shù)腔內(nèi)激光治療硬化劑注射治療大隱靜脈高位結(jié)扎并抽剝術(shù)腹壁淺陰部外股內(nèi)側(cè)股外側(cè)旋髂淺大隱靜脈腔內(nèi)激光治療2、深靜脈血栓形成（1）病因（1946年Virchow提出）：靜脈血流緩慢：長期臥床，術(shù)中、后，肢體固定靜脈內(nèi)膜損傷：注射，刺激性藥物血液高凝狀態(tài)：妊娠，產(chǎn)后，術(shù)后，創(chuàng)傷，感染，避孕藥，腫瘤（2）病理：白血栓，混合血栓，紅血栓，肺栓塞，機(jī)化。再通血栓形成的機(jī)制（3）臨床表現(xiàn)：上肢深靜脈血栓形成：腫脹，脹痛上、下腔靜脈血栓形成：上腔：縱隔或肺腫瘤所致，上肢靜脈回流障礙表現(xiàn)，面頸部腫脹，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹，胸背以上淺靜脈廣泛擴(kuò)張。下腔：下肢深靜脈血栓向上蔓延所致，下肢深靜脈回流障礙，軀干淺靜脈擴(kuò)張，布-加（Budd-Chiari)綜合征下肢深靜脈血栓形成：中央型：髂-股V，起病急，發(fā)熱，壓痛，條索狀物，大腿，股部和下腹壁淺靜脈曲張，股白腫，股青腫。周圍型：股靜脈以下，癥狀輕微，僅小腿部疼痛，壓痛及輕度腫脹?；旌闲停喝轮?。（4）檢查和診斷：癥狀：突發(fā)肢體腫脹，脹痛，淺靜脈擴(kuò)張輔助檢查：靜脈最大流出率測定：彩超，壓力袖阻斷靜脈，放開后記錄靜脈最大流出率放射性核素檢查：靜脈注射125碘纖維蛋白原靜脈造影：X線征象：①閉塞和中斷②充盈缺損③再通④側(cè)支循環(huán)形成血液檢查：D-二聚體肺動脈CTA（5）預(yù)防：手術(shù)、制動、血液高凝狀態(tài)的病人，給予抗凝、祛聚藥物，四肢主動運(yùn)動，早期下床活動。（6）治療：非手術(shù)療法：一般處理：抬高，利尿劑，輕便活動，彈力襪，彈力繃帶溶栓：病程>72h，尿激酶抗凝：肝素，華法林抗血小板聚集：低右，阿司匹林，潘生丁手術(shù)療法：病程<48h，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，術(shù)后抗凝，抗血小板聚集五、淋巴管疾病下肢淋巴水腫（1）定義：淋巴水腫即淋巴回流障礙，最常見于下肢，是因?yàn)榱馨鸵旱幕亓髡系K致淋巴液在皮下組織積聚，繼而引起纖維增生、脂肪組織纖維化、肢體漸腫脹，甚至出現(xiàn)皮膚增厚粗糙如象皮，故又稱為“象皮腫”。（2）病因：一類為臨床上極少見的淋巴管發(fā)育異常，稱之為原發(fā)性淋巴水腫。另一類則是各種病因引致的淋巴管阻塞，如絲蟲感染、腫瘤放射后、各種淋巴清掃術(shù)后等。（3）病理：淋巴管阻塞后，初期是阻塞遠(yuǎn)端的淋巴管擴(kuò)張、瓣膜破壞、淋巴液瘀積，并因其蛋白含量高而易于凝結(jié)，有利于膠原纖維細(xì)胞增生，皮內(nèi)和皮下組織產(chǎn)生大量纖維，脂肪組織為大量纖維組織替代，皮膚及皮下組織極度增厚。（4）臨床表現(xiàn)及分期水腫期：淋巴液回流受阻，淋巴管內(nèi)壓力增高，淋巴管擴(kuò)張、扭曲，組織液和蛋白質(zhì)在組織間隙聚集，組織