兒童白血病,我們如何去認識課件

兒童白血病，我們如何去認識

概述白血病是骨髓中一系造血細胞出現克隆性擴增而不受控制地增生，破壞正常造血系統(tǒng)，并由血液輸送到各器官和組織，引起各種癥狀。白血病的病因尚未完全清楚。小兒白血病各型比例：急淋75%;急非淋ANLL20%;慢粒

5%病因和發(fā)病機制現在研究表明，白血病的形成是多重性打擊產生，患者的基因改變與外來因素的影響如病毒、輻射等，對骨髓細胞造成破壞，從而產生一異常的克隆，細胞不能分化、成熟，而呈現不受控制地生長?；蜣D變

超過70%的兒童白血病出現某種的染色體轉變，如費城染色體；一般相信并非從父母遺傳，因為大多數家族成員并沒有同樣的基因轉變；

環(huán)境因素強烈的輻射能引起白血病，如二戰(zhàn)時日本原子彈爆炸附近生存者患白血病機會大大增加；孕婦在孕早期接受放射檢查，出生后患腫瘤的機會增加5倍；但在生后接受放射診斷檢查，至今尚無證據能引起兒童白血??；目前較熱門討論--電磁輻射是否引起白血??？一些化學物質和藥物可以對DNA產生破壞，導致基因突變，如烷化劑、拓撲異構酶抑制藥、苯、殺蟲劑、重金屬和除蟲劑等，在臨床已有很多報告。免疫功能缺陷一些先天性免疫缺陷癥，如伴濕疹和血小板減少綜合征（WAS）、先天性無丙球血癥容易患白血病。當一些突變的細胞產生，而免疫系統(tǒng)不能將其清除，這些不受控制的細胞便不停地生長，從而發(fā)展成白血病。兒童白血病臨床鑒別診斷以血小板減少起病者需與ITP鑒別免疫性血小板減少癥（ITP）是兒童時期最常見的出血性疾病，其特點是自發(fā)性出血、血小板減少、出血時間延長和血塊收縮不良，常見于感染和預防接種后。兒童ITP多為自限性過程，治療的目的主要為防止嚴重的出血，而不是提高血小板至正常值。ITP的診斷是排他性的臨床表現主要是皮膚出血點、瘀斑，嚴重者可出現粘膜出血甚至內臟出血除非合并感染，一般不會出現發(fā)熱白細胞的計數一般正常，也可以輕-中度升高，白細胞分類與前驅感染有關臨床一般無貧血，貧血與出血成正相關病毒進入口腔后，在咽部淋巴組織內繁殖復制，繼而進入血流產生病毒血癥，主要累及全身淋巴組織及具有淋巴細胞的組織與內臟。臨床以發(fā)熱、淋巴結腫大、咽峽炎、肝脾腫大和皮疹為主要特征，還可累及神經系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心臟、眼部和泌尿系統(tǒng)。血常規(guī)：WBC升高、淋巴細胞和單核細胞升高，一般無貧血，血小板可以正常或減低。異型淋巴細胞超過10%T淋巴細胞亞群顯示CD4/CD8倒置。以骨痛和關節(jié)痛起病者要注意和幼年型類風濕性關節(jié)炎鑒別幼年特發(fā)型關節(jié)炎是兒童時期常見的風濕性疾病，常見全身型、多關節(jié)型和少關節(jié)型。全身型有時需與兒童白血病相鑒別。鑒別要點肝脾大小、和質地血常規(guī)：白細胞數升高、中性升高為主，輕度貧血，血小板正?；蛏?；白血病者淋巴或單核為主，貧血明顯，血小板減少白血?。篖DH2倍以上升高我們如何認識兒童白血病觀點1：兒童急性淋巴細胞白血病

是一類可治愈的惡性腫瘤規(guī)范的治療是建立在準確的MICM分型基礎之上的。只有綜合MICM分型及其它預后因素，準確判斷危險度，進行不同強度的治療，才能獲得好的療效。MICM的含義C細胞遺傳學：白血病的染色體可分為兩類，染色體數目異常和染色體核型異常。染色體的異?？梢鸹虻慕Y構、表達異常，這些異?？赡芤鹬掳┗虻谋磉_和（或）抑癌基因的失活，從而產生癌變細胞。不同染色體核型對治療方案和預后也不同。

如何提高兒童白血病的治愈率？達80-90%%？兒童ALL的預后主要取決診斷的準確性—分層診斷治療的合理性克服合并癥的能力患兒及家庭對醫(yī)療措施的依從性（取決于家庭的經濟文化背景和醫(yī)療措施的可依從性）MICM分層診斷兒童白血病從遺傳分子生物學到臨床分型和臨床表現，都表現有高度不均一性，同一臨床類型的病人對同一治療方案的反應存在很大的個體差異。越來越強調個體化治療。但不是隨性治療。必須進行MICM分層診斷。預后危險因素初診時的年齡小于1歲和大于10歲為預后不良因素診斷是外周血白血病數超過5-10萬為預后不良因素免疫分型B細胞型較T細胞型預后良好染色體核型超二倍體比亞二倍體預后良好t(12;21)預后良好，t(9;22)預后不良治療反應：早期治療反應好則預后良好分層診斷ALL-LR低危型ALLALL-MR中危型ALLALL-HR高危型ALL分層治療根據危險度分層的采取化療方案治療目標——誘導緩解、長期治愈治療原則——分層治療多藥聯合早期連續(xù)強烈化療髓外白血病防治規(guī)范的隨訪和管理我們如何認識兒童白血病觀點2：兒童白血病并非必

需要做造血干細胞移植

1、低危型和中危型白血病可以通過聯合化療達到治愈目標。

2、只有高危型白血病需要選擇造血干細胞移植。

兒童ALL治療方案回顧單藥治療期：上世紀50年代初開始單藥或單藥序貫治療兒童ALL如長春新堿、潑尼松和巰嘌呤等，CR率不超過40%、5年EFS幾乎為零。VP治療期：

70年代后期采用聯合化療如V(C)P等，CR率可達70-90%，5年EFS低于20%。兒童ALL治療方案回顧強烈治療期

80年代起采用強烈化療方案如DNR、L—Asp、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷，甚至去甲氧柔紅霉素等，組成四聯如VDLP、COAP、VLP+IDA等，以及表鬼臼毒素的應用使CR達95％以上，長期生存率也有了明顯提高，5年EFS率達70％～80％。但同時由于強化療造成骨髓抑制、免疫抑制，導致嚴重感染及嚴重器官損害，增加了化療并發(fā)癥的發(fā)生和相關死亡率和繼發(fā)第二腫瘤的發(fā)生率，一定程度上降低了總生存率，并影響患者生存質量。兒童ALL治療方案回顧危險度分層指導下聯合化療期

90年代末，伴隨著小兒ALL-MICM分型進展及對ALL危險因素認識的深入，兒童ALL總體化療效果取得明顯改善，其治療目標不但使患兒獲得緩解和長期生存，而且還要使他們能高質量地生活。

兒童ALL治療方案回顧在以MICM分型結合患兒治療反應與MRD檢測確定ALL危險度的前提下，按分型選擇合理的化療藥物配伍，采取合適的化療強度，既要防止化療不足所致的復發(fā)，又要避免化療過度引發(fā)的毒副作用，是現代兒童ALL誘導緩解治療方案設計的理念。未來研究方向

兒童白血病治療的前景依賴于從分子水平上揭示發(fā)病機制和闡明宿主藥物遺傳學因素。對ALL精確的分子學分型、并確定影響白血病療效和毒性的遺傳特征，從分子和基因水平找到關鍵性靶點，在此基